“Medicina personalizada” es casi una palabra de moda en estos momentos. Pero no sólo afecta al aspecto genético de la medicina. La consideración de los conceptos (inter)subjetivos de enfermedad y la comunicación centrada en el paciente también se han convertido en parte integrante de la práctica cotidiana.
Tener en cuenta los rasgos de la personalidad individual también es importante en el contexto clínico y puede contribuir de forma decisiva al éxito de la conversación y del tratamiento del paciente [1]. “Los rasgos de personalidad determinan las circunstancias en las que una persona se vuelve sensible a ciertas enfermedades, cómo reacciona ante ellas, cómo se forma la relación con el médico (es decir, cómo se desarrolla la conversación con él), cómo pone en práctica las sugerencias, cómo se recupera o no de la enfermedad”, afirma el director de la conferencia, el doctor Roland von Känel, médico jefe de medicina psicosomática, psiquiatría y psicoterapia de la Clínica Barmelweid.
El Prof. Dr. med. Rainer Schäfert, catedrático estructural y médico jefe de psicosomática de la Universidad y del Hospital Universitario de Basilea, profundizó en uno de estos aspectos, a saber, la relación médico-paciente. Mientras que la medicina centrada en la enfermedad/órgano ilumina principalmente la dimensión biológica de una enfermedad de forma diferenciada y se centra en los hallazgos objetivos, la medicina centrada en el paciente intenta tender un puente hacia la condición subjetiva y percibir así a la persona no sólo a nivel biológico, sino también psicológico y social, es decir, como un todo. La atención centrada en el paciente puede entenderse conceptualmente en cinco dimensiones [2]:
- Bajo la perspectiva bio-psico-social, la siguiente forma
- el paciente como sujeto,
- sino también al médico como sujeto junto a un
- Alianza terapéutica con
- poder y responsabilidad compartidos.
Relación médico-paciente
Mientras que el anterior modelo paternalista médico-paciente seguía situando la mayoría de las decisiones en manos del médico y esperaba la conformidad del paciente, el modelo participativo con toma de decisiones compartida y un paciente con una adherencia óptima -en los últimos tiempos sustituido incluso parcialmente por un modelo de información orientado al consumidor- se ha ido imponiendo cada vez más desde la década de 1990, donde el médico asume exclusivamente el papel de experto, proporciona información al paciente (o “cliente”), le asesora y le deja en gran medida la toma de decisiones (incluso las difíciles) en sus manos (lo que puede dar lugar a exigencias excesivas por parte del paciente).
El cambio hacia la participación requiere un paciente dispuesto y capaz de participar activa y comunicativamente en el nuevo estilo de tratamiento. Al menos la voluntad parece estar ahí: Según grandes encuestas, buena parte de los pacientes alemanes prefieren el estilo participativo. Y los encuestados escandinavos [3] también recomiendan a los médicos de cabecera sobre todo si les implican en sus decisiones sobre tratamientos médicos, les escuchan, se interesan por su situación personal, les facilitan hablar de sus problemas y les apoyan a la hora de afrontar los sentimientos relacionados con la salud. Pero no sólo eso: también son importantes una información exhaustiva, un examen físico completo y un enfoque competente, el establecimiento de objetivos claros, así como una buena preparación en el contexto de las derivaciones.
Por consiguiente, ambas competencias, una más motivada por la biomedicina y otra centrada en el paciente, son deseables y se complementan mutuamente.
¿Cómo me comunico con mi paciente?
La comunicación como campo de actividad y espejo de la relación médico-paciente debe contener ambos aspectos, la perspectiva centrada en el médico y la centrada en el paciente [4,5]. “Es importante poder utilizar los enfoques de forma complementaria y competente al hablar con el paciente”, afirmó. La técnica centrada en el médico incluye indicaciones claras sobre la estructura temporal, organizativa y temática de la entrevista, así como preguntas centradas y cerradas. La narración tiende a inhibirse, se trata de probar hipótesis. La técnica centrada en el paciente incluye pausas deliberadas, contacto visual, repetición, reflejo de las emociones y resumen. Se fomenta la narración, se generan hipótesis conjuntamente (Tab. 1). “Al pasar de una modalidad a otra, se entregan metafóricamente las riendas al interlocutor, lo que por supuesto entraña cierto peligro, ya que no se sabe adónde le llevará el nuevo cochero”, explicó el profesor Schäfert.
Puede pasar de una comunicación centrada en el médico a otra centrada en el paciente estableciendo deliberadamente contacto visual y haciendo pausas, formulando preguntas abiertas y escuchando activamente. “Por cierto, una pregunta abierta suele ser suficiente (por lo que no lo es: cuantas más, mejor). Eso ya es una fuerte invitación al paciente, que se suele utilizar”, detalló el experto.
La vuelta a la perspectiva centrada en el médico se consigue resumiendo lo que se ha dicho, anunciando el cambio y solicitando el consentimiento, y pasando a preguntas más centradas y cerradas. Esto también puede ser necesario si el paciente no está familiarizado en absoluto con la zona, se distrae demasiado o “se escapa con los caballos” (por seguir con la metáfora del cochero), es decir, se producen emociones muy fuertes, una desesperanza pronunciada o disociación.
¿Es eficaz la comunicación centrada en el paciente?
“En este contexto, me temo que tengo que darle un poco de caña: Porque aunque el enfoque centrado en el paciente tiene un sentido intuitivo y es enriquecedor, la base de pruebas es compleja: las formaciones en comunicación, incluso los programas más cortos, tienen éxito en el entrenamiento de técnicas conversacionales [6], pero hasta ahora se han encontrado resultados dispares en cuanto a la satisfacción del paciente o los resultados sanitarios [6]. La formación de residentes y aprendices de enfermería en comunicación sobre los cuidados al final de la vida provocó incluso un aumento de la depresividad a nivel del paciente, posiblemente porque la competencia terapéutica de los candidatos no era suficiente para absorber las emociones que surgían [7]. Después de todo, los limitados datos agrupables de la revisión Cochrane sobre la comunicación centrada en el paciente muestran pequeños efectos positivos en el estado de salud [6] y su uso en pacientes con SII también produjo mejoras significativas en la gravedad de los síntomas y la calidad de vida [8].
Escollos de la medicina personalizada
“La genética como caballo de batalla de la medicina personalizada se está desarrollando enormemente y también está adquiriendo un papel cada vez mayor en la práctica diaria; un ejemplo impresionante es la oncología”, afirmó el Prof. Andreas Papassotiropoulos, MD, del Departamento de Neurociencia Molecular de la Universidad de Basilea, al introducir su ponencia. “Estamos experimentando una revolución en los hallazgos genéticos y biológicos, que por supuesto pueden correlacionarse con los hallazgos clínicos, al igual que todo en la investigación médica es en realidad correlativo. Sin embargo, hay que tener cuidado con lo que se correlaciona y con las conclusiones que se extraen”. Por un lado, el fenotipo que se quiere correlacionar con determinados genes es decisivo. La búsqueda de un gen para el complejísimo constructo “religiosidad” (en el sentido de rasgo de personalidad), por ejemplo, parece una aplicación sin sentido. Por otro lado – y este error se produce a menudo – la separación de las estadísticas de grupo y el individuo es central. “Desgraciadamente, esta diferencia es muy difícil de comunicar”, dijo el orador. Pero imagine, por ejemplo, utilizar la edad y el sexo, que resultaron ser factores de riesgo estadísticamente significativos para la demencia de Alzheimer en un grupo suficientemente grande, para predecir el riesgo de enfermedad de Alzheimer de una sola persona. Por supuesto, estos factores de riesgo son muy significativos, pero eso no significa que realmente puedan discriminar bien en la clínica. Para ello, necesitamos un método como el análisis ROC, que distingue una buena prueba con un “área bajo la curva” (AUC) del 90% de una mala con un AUC del 65%. Siguiendo con el ejemplo anterior: aunque se añada el componente genético de la EA, es decir, APOE, como otro factor de riesgo estadísticamente significativo -o incluso todos los loci genéticos conocidos asociados a la EA-, la discriminación clínica en el individuo, es decir, la predicción del riesgo individual sigue siendo deficiente [9].
“Las predicciones basadas en este tipo de estudios, como los realizados comercialmente por 23andMe, no sólo son divertidas (por ejemplo, 23andMe predice el tipo de cerumen de uno mismo), sino que encierran un peligro real, por ejemplo cuando pretenden ser capaces de predecir el riesgo individual de suicidio o depresión, y lo promueven en el sentido de una “profecía autocumplida”. De hecho, experimentamos de primera mano la mala aplicación de los resultados de este tipo de estudios, por así decirlo, cuando me di cuenta de que nuestro estudio sobre la proteína KIBRA [10], asociada al rendimiento de la memoria, estaba siendo utilizado por 23andMe para predecir el rendimiento de la memoria individual en clientes de pago, lo cual es, por supuesto, muy poco científico y, por tanto, problemático.”
Fuente: 3er Simposio Suizo de Psicosomática, 1 de septiembre de 2017, Zúrich
Literatura:
- Adler R, Hemmeler W: Anamnesis y exploración física. 3ª edición. Gustav Fischer Verlag, Stuttgart 1992.
- Mead N, Bower P: Soc Sci Med 2000 oct; 51(7): 1087-1110.
- Vedsted P, Heje HN: Scand J Prim Health Care 2008; 26(4): 228-234.
- Langewitz W: Comunicación centrada en el paciente. En: Adler RH, et al. (ed.): Uexküll. Medicina psicosomática. Modelos teóricos y práctica clínica. Múnich, Elsevier, Urban & Fischer, Múnich 2011; 338-347.
- Schaefert R, Hausteiner-Wiehle C: Colección de anamnesis. En: Rief W, Henningsen P (eds.). Psicosomática y medicina conductual. Una introducción a la medicina psicosomática y a la psicología de la salud. Schattauer, Stuttgart 2015; 296-312.
- Dwamena F, et al: Cochrane Database Syst Rev 2012 dic 12; 12: CD003267.
- Curtis JR, et al: JAMA 2013; 310(21): 2271-2281.
- Kaptchuk TJ, et al: BMJ 2008; 336(7651): 999-1003.
- Seshadri S, et al: JAMA 2010; 303(18): 1832-1840.
- Papassotiropoulos A, et al: Science 2006; 314(5798): 475-478.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2017; 15(5): 37-39
