Para tratar el prurito adecuadamente, debe conocerse la causa del picor. La clasificación clínica del prurito del Foro Internacional para el Estudio del Picor (IFSI) distingue tres grupos clínicos de prurito crónico. Para el tratamiento sintomático del prurito, se sigue un plan paso a paso, que en la primera fase incluye una terapia básica de hidratación y humectación junto con antihistamínicos H1. En una segunda etapa, se aplica una terapia sintomática orientada a la causa y en una tercera etapa, además de la fototerapia, se aplican tratamientos farmacológicos con anticonvulsivos, antidepresivos y agentes antiinflamatorios.
El prurito (picor) se considera el síntoma más común de la piel: en una población general, se detectó picor crónico en casi uno de cada seis encuestados. El prurito no sólo es frecuente, sino que también tiene muchas causas: El picor puede aparecer en enfermedades de la piel, en diversas enfermedades internas, durante el embarazo o como consecuencia de la toma de medicamentos [1].
La multitud de causas explica por qué no existe una terapia uniforme de validez general para el tratamiento del prurito. La regla es que para tratar el picor adecuadamente, debe conocer la causa . Si se trata esta causa, el picor suele desaparecer. Sin embargo, muy a menudo los pacientes padecen prurito crónico, cuya causa no se conoce incluso después de una larga aclaración y que debe tratarse sintomáticamente. La forma de proceder en caso de prurito, especialmente en el prurito crónico, y lo que se recomienda para su tratamiento se describe detalladamente en en la directriz alemana de la AWMF sobre el prurito crónico [2], que se acaba de publicar este año y en cuya creación ha participado el autor de este artículo.
Clasificación clínica del prurito
Dado que sólo puede llevarse a cabo una terapia eficaz del prurito cuando se conoce la etiología, antes de cualquier tratamiento debe reconocerse, definirse y clasificarse correctamente un prurito existente en .
Una primera distinción es la del prurito agudo del crónico. Se define por la duración del picor: Un picor que dura menos de 6 semanas se denomina prurito agudo. Si el picor persiste durante más de 6 semanas, se denomina prurito crónico. Este último puede tener una gran variedad de etiologías que, a diferencia del prurito agudo, a menudo no son evidentes y requieren una mayor aclaración. En 2007, el Foro Internacional para el estudio del prurito (IFSI) propuso una clasificación del prurito crónico que ahora está ampliamente establecida a nivel internacional [3]. La clasificación IFSI permite -a modo de algoritmo basado en el aspecto clínico del paciente- una subdivisión en tres grupos clínicos. Para cada paciente con prurito, el primer paso es aclarar si el picor comenzó en una piel normal o principalmente alterada. Esto permite la asignación a los siguientes grupos:
- Prurito en piel principalmente enferma (inflamada): Cuando se produjo el prurito, había cambios en la piel que provocaron el picor. El picor se encuentra en los lugares de la piel inflamada. La causa del picor es una enfermedad cutánea que (aún) necesita ser diagnosticada.
- Prurito en piel principalmente normal (no inflamada): Cuando se produjo el prurito, no existían cambios en la piel, el picor comenzó en piel normal. Los cambios cutáneos que puedan ser visibles son de naturaleza secundaria y sólo están causados por el rascado. Las causas del prurito son enfermedades internas [1] (por ejemplo, insuficiencia renal terminal, enfermedad hepática colestásica, enfermedades linfoproliferativas como la enfermedad de Hodgkin, policitemia vera, etc.) o fármacos. En la piel principalmente inalterada, el picor también puede aparecer durante el embarazo. Por último, pero no por ello menos importante, deben tenerse en cuenta las enfermedades cutáneas que pueden manifestarse sin lesiones cutáneas iniciales (por ejemplo, prurito de la vejez en el contexto de la xerosis cutis, formas mínimas de dermatitis atópica, zoster o enfermedad ampollosa autoinmune sin formación de ampollas…). En el laboratorio, es necesario realizar un examen de detección para no pasar por alto una enfermedad interna desencadenante. En el historial de medicación registrado con precisión, es necesario buscar medicamentos cuya nueva ingesta pueda relacionarse con la aparición del prurito. Siempre deben registrarse los parámetros de atopia (por ejemplo, una puntuación de atopia).
- Prurito crónico con lesiones por rascado = Prurito con lesiones secundarias crónicas por rascado: El picor ha persistido durante años. En los hallazgos predominan las lesiones secundarias por rascado. No es posible una clasificación en el primer o segundo grupo. El cuadro clínico es el del liquen simple crónico o el del prurigo simple/nodular [4].
Tratamiento del prurito de causa conocida
En el prurito de la piel inflamatoria primaria , el tratamiento de la enfermedad cutánea subyacente suele ser también el tratamiento del picor.
En la dermatitis atópica , se utilizan esteroides e inhibidores de la calcineurina de 2ª línea para el tratamiento tópico, acompañados de antihistamínicos sistémicos no sedantes de 2ª generación (cetirizina, loratadina…). En un paso posterior, puede utilizarse la fototerapia. En los casos graves, será necesario un tratamiento sistémico, siendo la ciclosporina la terapéutica de primera línea.
En la psoriasis, también se probará primero el tratamiento tópico y la fototerapia. Por vía sistémica, además del metotrexato y la ciclosporina, también se utilizan, por supuesto, productos biológicos (inhibidores del TNF-alfa, inhibidores de la IL12/23 y de la IL-17).
Para la urticaria, los antihistamínicos son la primera opción desde el principio. Existen directrices específicas para el tratamiento de las dermatosis inflamatorias pruriginosas más importantes [5,6,7].
El prurito en la piel principalmente no inflamatorio debe tratarse por enfermedad interna si se ha descubierto que es la causante. Si se culpa a los medicamentos del picor, deben omitirse. De hecho, abordar la causa del picor suele conducir a una rápida mejoría del prurito. El prurito, por ejemplo, remite rápidamente tras el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin, así como tras la interrupción de un fármaco si era el responsable del picor. A menudo, sin embargo, una enfermedad interna, aunque haya sido identificada como el desencadenante del picor, no puede simplemente tratarse para que desaparezca. En esta situación, siempre se recomiendan medidas sintomáticas como primer paso (véase el siguiente apartado) y, en función del cuadro clínico, se recomiendan como segundo paso determinados agentes terapéuticos que han demostrado su eficacia en estudios o casuística para el tratamiento del prurito en este cuadro clínico.
Para el prurito nefrógeno, la nueva directriz de la AWMF valora la gabapentina como primera opción antes del uso de la pregabalina y antes de la fototerapia UVB (Tab. 4) . El carbón activado, que se recomendó en primer lugar en la última directriz, sigue siendo una alternativa y puede seguir utilizándose fácilmente.
Para el prurito colestásico, la colestiramina es el fármaco de primera elección (tab. 5). En un siguiente paso, se recomienda la rifampicina, seguida del antagonista opiáceo naltrexona y después sertralina. En la actualidad, el ácido ursodesoxicólico sólo se utiliza para el prurito del embarazo en pieles principalmente inalteradas. Tenga en cuenta que para los preparados de ácido ursodesoxicólico disponibles en Suiza, ¡el embarazo se considera una contraindicación en la información técnica!
Para las neoplasias hematológicas , se recomiendan la mirtazepina, la paroxetina o la fluoxetina (tab. 6) . La gabapentina se menciona antes que la mirtazepina para los linfomas cutáneos.
El prurito neuropático puede tratarse tópicamente con capsaicina o sistémicamente con gabapentina o pregabalina.
En el prurito con lesiones crónicas por rascado, la directriz actual recomienda considerar en primer lugar los esteroides (especialmente los oclusivos) y el pimecrolimus, y en segundo lugar la capsaicina y el tacrolimus. Sistémicamente, la primera elección es la fototerapia (principalmente UVB 311nm, pero también PUVA). Las opciones de medicación incluyen la gabapentina o la pregabalina, y otras opciones farmacológicas incluyen la ciclosporina, el metotrexato o la naltrexona. Por supuesto, otras modalidades de tratamiento establecidas en Suiza, como los esteroides intralesionales (Kenacort) o la crioterapia, también pueden utilizarse muy bien para la enfermedad del prurigo. Sin embargo, no hay pruebas suficientes documentadas al respecto en estudios e informes de casos .
Tratamiento del prurito de causa desconocida
En el caso del prurito crónico en piel principalmente no inflamatoria, cuya causa (aún) no está clara, el tratamiento será inicialmente sintomático. Se recomienda un enfoque escalonado para la terapia sintomática (tab. 3):
En la primera fase, deben hacerse recomendaciones que puedan transmitirse a todos los pacientes con prurito, independientemente de la enfermedad interna subyacente:
- Los pacientes con prurito deben evitar todo aquello que provoque la deshidratación de la piel (especialmente lavarse y bañarse demasiado) y que la irrite (ropa, tópicos irritantes). También debe reducirse el estrés negativo.
- Se recomiendan syndets de limpieza suaves y el uso de cremas y lociones hidratantes como terapia básica (teniendo en cuenta el estado individual de la piel). La urea, el polidocanol, el alcanfor y el mentol suelen ser útiles como aditivos en tópicos para aliviar el picor.
Además de la terapia básica de reposición de lípidos e hidratación, el primer paso de la terapia antipruriginosa es la administración de un antihistamínico H1. Según la nueva directriz, sólo se recomiendan los antihistamínicos no sedantes, hasta una dosis cuádruple si no hay respuesta a la dosis estándar, como en alergología. Los antiguos antihistamínicos sedantes, como la hidroxizina, ya no se recomiendan explícitamente.
Esto es notable porque estos últimos son muy comunes y populares en Suiza para el tratamiento del prurito y -también según la experiencia y la opinión del autor de este artículo- a menudo funcionan mejor en pacientes con prurito que los antihistamínicos de 2ª generación. Curiosamente, este punto se evalúa de forma bastante diferente en las directrices europeas sobre el prurito. En este sentido, la hidroxizina figura como el antihistamínico de primera elección de la mayoría de los dermatólogos para el tratamiento del prurito [8]. En el actual grupo de expertos de la directriz alemana, sin embargo, se afirmó que no se había aportado una prueba realmente buena de la eficacia de los antihistamínicos sedantes, pero que, por otro lado, el efecto sedante figuraba a menudo como efecto secundario negativo en los estudios.
La segunda etapa del tratamiento sintomático incluye todas las terapias adaptadas a una posible causa del prurito.
Si la causa del prurito sigue sin estar clara a pesar de todas las aclaraciones o si el prurito sigue siendo refractario a la terapia, existen otras opciones terapéuticas en la tercera fase, siempre que no se hayan realizado ya los tratamientos propuestos (Tab. 7):
La medicación siempre puede comenzar con gabapentina. En un siguiente paso, se recomiendan antidepresivos (paroxetina o mirtazapina). La fototerapia con UVB 311nm es la siguiente opción. Por último, también puede probarse la naltrexona.
Recomendaciones seleccionadas sobre la terapia del prurito en la nueva directriz de la AWMF
En la nueva directriz de la AWMF sobre el prurito crónico, se hacen recomendaciones para prácticamente todas las terapias utilizadas para el prurito, que un grupo de expertos calificó de fuertes, moderadas o débiles en un procedimiento de consenso. Las recomendaciones se basan en los éxitos del tratamiento documentados en estudios. Cabe mencionar aquí algunas terapias relevantes:
Aditivos en el tratamiento básico: El mentol, el alcanfor, la lidocaína y el polidocanol figuran aquí para el tratamiento tópico. Se puede considerar su uso.
Esteroides tópicos: Suelen ser el tratamiento de elección para las dermatosis inflamatorias. También pueden recomendarse para el prurito que no se haya producido en el contexto de una enfermedad inflamatoria de la piel, para su uso a corto plazo en lesiones inflamatorias secundarias por rascado. Asimismo, los inhibidores tópicos de la calcineurina también pueden utilizarse como 2ª opción.
Antihistamínicos sistémicos: Como se ha mencionado anteriormente, ahora sólo se recomiendan los antihistamínicos no sedantes, pero su uso puede considerarse hasta 4 veces la dosis estándar si es necesario. Faltan pruebas en los estudios a este respecto. Además, la administración se lleva a cabo en uso no autorizado. Ya no se recomienda el uso de antihistamínicos sedantes, como ya se ha mencionado.
Esteroides sistémicos: A menudo deben utilizarse durante meses en ciertas dermatosis inflamatorias que también pueden provocar picor, como el penfigoide ampolloso o el síndrome de DRESS. También pueden utilizarse para el tratamiento del prurito crónico grave sin enfermedad cutánea subyacente, pero sólo como parte de una terapia a corto plazo. El grupo de expertos desea abstenerse deliberadamente de un uso prolongado debido a los efectos secundarios de los esteroides. Sin embargo, es indiscutible que, en casos excepcionales, deben utilizarse esteroides sistémicos si el nivel de sufrimiento del paciente es muy elevado.
Fototerapia: Es útil para las dermatosis inflamatorias con picor, así como para las enfermedades internas que provocan picor y también para las enfermedades pruriginosas (o lesiones crónicas por rascado). Para todas las formas, el tratamiento con UVB 311nm, que es el más común en Suiza, puede utilizarse bien. Sin embargo, el grupo de consenso sólo ha podido llegar a una recomendación débil sobre el uso de la fototerapia.
Gabapentina y pregabalina: En este caso, se recomienda encarecidamente su uso en el prurito nefrogénico y neuropático, aunque su uso (en Alemania) no esté indicado en la etiqueta. Ambos fármacos pueden recomendarse también para el prurito de otra etiología.
Antidepresivos: Se ha hecho una recomendación medio-fuerte para estos medicamentos. Los inhibidores de la recaptación de serotonina (especialmente la paroxetina, la sertralina y la fluvoxamina) han demostrado un buen efecto en los estudios y, según la documentación de los mismos, parecen tener un mejor efecto en el tratamiento del prurito que los antidepresivos tetra o tricíclicos mirtazapina y doxepina, que, sin embargo, también pueden utilizarse para el prurito de diferente etiología.
Antagonistas de los receptores opiáceos: En Suiza, la naltrexona puede utilizarse aquí por vía oral. Basándose en los datos de estudios individuales, la naltrexona puede recomendarse o al menos considerarse en determinadas situaciones. Sin embargo, los efectos secundarios, que casi siempre se producen, no son muy atractivos para el tratamiento. En la experiencia de la autora, finalmente hubo que interrumpir la naltrexona en todos los pacientes debido a los efectos secundarios, aunque en casos individuales se había producido realmente una mejora del prurito.
Conclusión: Especialmente las recomendaciones sobre el uso de la terapéutica sistémica del prurito muestran claramente dónde están los límites de una directriz basada en la evidencia: Basar las recomendaciones en las pruebas de los estudios lleva a recomendar tratamientos cuya eficacia se ha demostrado en estudios individuales recientes. Sin embargo, debido a sus efectos secundarios, estas terapias apenas pueden utilizarse en la práctica clínica diaria y a menudo no son razonables para los pacientes. Por el contrario, se omiten los métodos de tratamiento que han funcionado bien durante décadas pero para los que no se pueden encontrar datos de estudios más recientes o cuando los estudios antiguos ya no cumplen los requisitos de los diseños de estudio actuales. Por lo tanto, lo mismo se aplica aquí: No todo lo que es bueno en los estudios lo es siempre para los pacientes en la práctica clínica diaria.
Literatura:
- Streit M, et al: Prurito sine marteria. Fisiopatología, evaluación diagnóstica y terapia. Dermatólogo. 2002; 53(12): 830-49.
- Ständer S, et al.: S2k-Leitlinie zu Diagnostik und Therapie des chronischen Pruritus. AWMF en línea 2016 (en proceso).
- Ständer S, et al: Clasificación clínica del prurito: documento de posición del Foro Internacional para el Estudio del Prurito. Acta Derm Venereol. 2007; 87(4):291-4.
- Schedel F, et al: Definición y clasificación clínicas. Dermatologist 2014; 65: 684-690.
- Werfel T, et al: Directriz S2k sobre diagnóstico y tratamiento de la dermatitis atópica – versión abreviada. Allergo J Int. 2016;25: 82-95.
- Nast A, et al: Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG); Berufsverband Deutscher Dermatologen (BVDD): Directrices basadas en la evidencia (S3) para el tratamiento de la psoriasis vulgar. J Dtsch Dermatol Ges. 2007; 5 Suppl 3: 1-119.
- Zuberbier T, et al: Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica; Red Europea Global de Alergia y Asma; Foro Europeo de Dermatología; Organización Mundial de la Alergia: Directriz EAACI/GA(2) LEN/EDF/WAO para la definición, clasificación, diagnóstico y tratamiento de la urticaria: revisión y actualización de 2013. Alergia. 2014; 69(7): 868-87.
- Weisshaar E, et al: Directriz europea sobre el prurito crónico. Acta Derm Venereol. 2012; 92(5): 563-81.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2016; 26(6): 20-25
