El trastorno bipolar tiene muchas caras. Son clínicamente relevantes porque influyen en la respuesta a los tratamientos farmacológicos y psicosociales. Cuando el trastorno bipolar está realmente presente, cómo se diferencia de otras enfermedades y dónde existen transiciones, no siempre puede responderse de inmediato. En el DSM-5 se aplican en parte nuevos criterios que tienen implicaciones para los médicos tratantes. En el Simposio sobre Bipolaridad de este año, titulado “Formas de bipolaridad: de la ciclotimia al especismo mixto”, expertos de renombre explicaron sus hallazgos sobre las complejas interrelaciones de este trastorno.
Las similitudes y diferencias en la terapia de los trastornos unipolares y bipolares centraron la presentación del Prof. Michael Bauer, Director de la Clínica y Policlínica de Psiquiatría y Psicoterapia del Hospital Universitario Carl Gustav Carus de Dresde. Ambos trastornos tienen un alto riesgo de recurrencia durante toda la vida y un riesgo de suicidio 20 veces mayor en comparación con la población normal. Existe una elevada comorbilidad con enfermedades cardiovasculares, ansiedad y trastornos adictivos, así como una esperanza de vida acortada de unos diez años.
Una profilaxis adecuada de las recaídas es crucial
Existen diferencias en la epidemiología, el MDD es más común que el trastorno bipolar, en la distribución por sexos, las mujeres tienen más probabilidades de ser unipolares, mientras que no hay diferencias significativas en el bipolar. La heredabilidad es mayor en el trastorno bipolar y las primeras enfermedades aparecen antes que en el MDD.
Para ambas enfermedades, en el tratamiento farmacológico se distingue entre terapia aguda, terapia de mantenimiento (en los primeros seis meses después de que haya remitido un episodio agudo) y terapia profiláctica de fase (profilaxis de recaídas). Una profilaxis adecuada de las recaídas es importante para evitarlas a largo plazo y garantizar que los pacientes puedan llevar una vida lo más normal posible. Para la depresión unipolar, se utilizan antidepresivos de primera línea que hayan funcionado en la fase aguda. Para los trastornos bipolares, se trata en particular del litio, la quetiapina y, como tratamiento adicional, los antidepresivos y la lamotrigina.
Ciclotimia, bipolar-II y bipolar-I en tiempos del DSM-5
El profesor Jules Angst, catedrático emérito de psiquiatría del Hospital Psiquiátrico Universitario de Zúrich, explicó en su presentación que el trastorno ciclotímico parece tener poca relevancia práctica debido a su rareza. Del DSM-IV al DSM-5, la proporción de trastornos bipolares aumenta significativamente a expensas de la depresión pura (MDD). Esto se debe principalmente a la inclusión de los episodios hipomaníacos en los antidepresivos. El nuevo grupo de trastorno ciclotímico requiere más días con síntomas hipomaníacos o depresivos durante dos años que no. Esta forma de cronicidad se cumple raramente (1 de cada 48 pacientes bipolares menores puros), por lo que no se pueden hacer afirmaciones al respecto a partir de los datos del estudio epidemiológico prospectivo de Zúrich de los 20 a los 50 años.
Las manías se definen de forma demasiado restrictiva
El profesor Angst explicó además que las manías se definen de forma demasiado restrictiva en el DSM-5. Esto se debe a que recientemente todos deben mostrar un aumento de la actividad/energía como síntoma dominante. Esto hace que algunos enfermos de Bipolar-I anteriores al DSM-IV sean diagnosticados de depresión pura, lo que parece científicamente injustificado. Además, según el DSM-5, se define como trastorno bipolar II a los individuos que presentaban un cuadro sintomático maníaco completo además de MDD o estaban en tratamiento por síndromes hipomaníacos o se quejaban de consecuencias sociales. El diagnóstico del DSM-5 conduce a una prevalencia del 24,2% de MDD, el 1,2% de BP-I y el 0,6% de BP-II en el estudio de Zúrich. La bipolaridad está claramente infravalorada. El diagnóstico modificado propuesto por el Prof. Angst da como resultado un 18,2% de MDD, un 2,7% de BP-I y un 6,5% de BP-II.
Un tercio de los trastornos afectivos graves son bipolares
Los dos grupos bipolares modificados están mucho más asociados a síndromes somáticos y psiquiátricos que el MDD. La PA-I se caracteriza por asociaciones significativas con la obesidad, la bulimia/el alcoholismo, la hipertensión, los trastornos cardiovasculares, la migraña/cefalea tensional, la fobia específica y el trastorno obsesivo-compulsivo en comparación con la PA-II. En los trastornos de la PA-II, se encuentran asociaciones significativamente mayores con la hipertensión, el dolor de espalda, el tabaquismo, el abuso del alcohol y los intentos de suicidio en comparación con la PA-I. La conclusión del Prof. Angst es la siguiente: de los 20 a los 50 años, aproximadamente un tercio de los trastornos afectivos graves pueden diagnosticarse como bipolares y, en consecuencia, tratarse de forma profiláctica, principalmente con litio, a largo plazo. Esto podría reducir la mortalidad cardiaca y el riesgo de suicidio y demencia.
Trastorno esquizoafectivo: ¿una forma de bipolaridad?
La tipología del trastorno esquizoafectivo según la CIE-10 distingue entre trastorno esquizoafectivo, actualmente maníaco, trastorno esquizoafectivo, actualmente depresivo y trastorno esquizoafectivo mixto. Se trata de una tipología según hallazgos transversales sin tener en cuenta el curso a largo plazo, dijo Martin Preisig, jefe del departamento de investigación de epidemiología psiquiátrica y psicopatología del Hospital Psiquiátrico Universitario de Lausana en su presentación.
El ponente explicó el diagnóstico del trastorno esquizoafectivo y comentó los criterios de la siguiente manera: El criterio A es un periodo ininterrumpido de enfermedad durante el cual coexiste un episodio grave del estado de ánimo con síntomas que cumplen el criterio A para la esquizofrenia. Pero la condición de simultaneidad es discutible. La presencia de episodios afectivos y síntomas psicóticos de forma longitudinal debería ser suficiente. El requisito de que los síntomas psicóticos estén presentes para cumplir el criterio de esquizofrenia también es controvertido. La presencia de síntomas psicóticos debería ser suficiente. Según el criterio B, los fenómenos delirantes o las alucinaciones han estado presentes durante al menos dos semanas en el curso de la enfermedad en ausencia simultánea de síntomas afectivos pronunciados. El criterio modificado, según el Prof. Preisig, tuvo en cuenta las críticas de quienes exigían una definición longitudinal. El criterio C del diagnóstico del trastorno esquizoafectivo es: Los síntomas que cumplen los criterios de un episodio afectivo persisten durante más de la mitad de la duración total de los periodos florido y residual de la enfermedad. En este caso, el ponente señaló que el criterio modificado ayudaba a aclarar el componente afectivo requerido del trastorno, pero elevaba el umbral para el diagnóstico de trastorno esquizoafectivo. (Numerosos trastornos esquizoafectivos según el DSM-IV se reclasifican como esquizofrenias).
Características, diagnóstico y tratamiento de los pacientes esquizoafectivos
En cuanto a las características de los pacientes esquizoafectivos en comparación con los esquizofrénicos y los bipolares, un metaanálisis descubrió que la mayoría de las características demográficas, clínicas y psicométricas de los pacientes esquizoafectivos eran intermedias entre las de los esquizofrénicos y los bipolares. Sin embargo, en siete de nueve características demográficas y clínicas y en cinco de ocho medidas psicométricas, los esquizoafectivos estaban más cerca de los esquizofrénicos que de los bipolares. Para el tratamiento a largo plazo, las pruebas científicas del efecto profiláctico de las diversas sustancias probadas son limitadas. No obstante, los datos animan a tratar a los pacientes esquizoafectivos predominantemente afectivos con litio y carbamazepina y a tratar a los pacientes esquizoafectivos predominantemente esquizofrénicos con clozapina.
A la hora de hacer un diagnóstico de cara al tratamiento, parece útil diferenciar el trastorno bipolar del unipolar según el curso a largo plazo. El elevado umbral para el diagnóstico del trastorno esquizoafectivo en términos de proporción de síntomas afectivos parece especialmente problemático en el caso del trastorno esquizoafectivo bipolar. El Prof. Preisig comentó el tratamiento de la siguiente manera: En el trastorno esquizoafectivo bipolar, los neurolépticos atípicos se utilizan con o sin estabilizadores del estado de ánimo. En el trastorno esquizoafectivo unipolar, se trata de neurolépticos atípicos para el tratamiento a largo plazo en combinación con antidepresivos durante los episodios depresivos.
Seguridad de los medicamentos con estabilizador del estado de ánimo
El Prof. Waldemar Greil, del Consejo Asesor Científico del Sanatorio de Kilchberg, científico visitante en la Clínica Psiquiátrica de la Universidad Ludwig-Maximilians de Múnich, presentó su ponencia con el trasfondo de que la polifarmacia con más de tres medicamentos psicotrópicos diferentes ha aumentado significativamente en los últimos 20 años. Así lo demuestran los datos del proyecto AMSP (seguridad de los medicamentos en psiquiatría). Los estabilizadores del estado de ánimo -como el litio, el valproato, la lamotrigina y la quetiapina- se recomiendan en todas las directrices como tratamiento de elección para el trastorno bipolar. En la práctica terapéutica, los antidepresivos y las benzodiacepinas también desempeñan un papel importante, pero no suelen estar indicados. Otro problema es el uso frecuente de valproato en mujeres en edad fértil, contra el que advierten encarecidamente muchas sociedades médicas.
Reacciones adversas a los medicamentos
El proyecto AMSP también investiga las reacciones adversas a los medicamentos (RAM) de los fármacos prescritos. Con los anticonvulsivantes, las reacciones adversas más graves son las dermatológicas, seguidas de la hiponatremia y, con menor frecuencia, las reacciones adversas hematológicas, el aumento de peso y el incremento de las enzimas hepáticas. Se producen reacciones cutáneas pronunciadas sobre todo con la lamotrigina y la carbamazepina, caída del cabello casi exclusivamente con el valproato, hiponemia y trastornos hematológicos más frecuentemente con la carbamazepina. Durante la terapia con anticonvulsivos, deben realizarse controles de laboratorio adecuados. Con el litio, además de los niveles de litio y los valores renales y tiroideos, también debe determinarse el calcio sérico para detectar el hiperparatiroidismo en una fase temprana. El profesor Greil recomienda no recetar fármacos “favorables a las interacciones” si es posible. En la evaluación de los datos del AMSP han surgido interacciones críticas sobre todo para: Carbamezepina, Hierba de San Juan, Midazolam, Moclobemida, Paroxetina, así como para la Clozapina, Fluvoxamina, pero también para el Litio (un medicamento que se necesita con urgencia).
Planificar las recetas inversas
En vista de la frecuente polifarmacia -también llamada polifarmacoterapia- debe examinarse junto con los pacientes si una desprescripción es una opción, dijo el ponente. Una prescripción inversa de este tipo implica cinco pasos: 1. Elaborar una lista exhaustiva de medicamentos, Identificar la medicación potencialmente inadecuada, 3. Determine la medicación y el orden prioritario de interrupción, 4. preparar e iniciar un plan de destete; y 5. control, apoyo, documentación. Es importante tener en cuenta los posibles problemas de la interrupción: Síntomas de abstinencia, rebote y recaída. Se recomienda encarecidamente un destete muy cuidadoso y gradual. En casos individuales, se describió que el litio ya no era suficientemente eficaz como profiláctico tras su interrupción y posterior reinicio. Sin embargo, esto no pudo confirmarse en un metaanálisis.
Fuente: 12ª Conferencia Anual Interdisciplinar de la Sociedad Suiza de Trastornos Bipolares SGBS, 5 de noviembre de 2016, Zúrich.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2016; 14(6): 54-56
