Asma inducida por el ejercicio y deporte

Si experimenta dificultad para respirar mientras hace deporte, debe pensar siempre en el asma inducida por el ejercicio. Los síntomas típicos del asma inducida por el ejercicio incluyen respiración silbante, falta de aliento y/o tos durante o después del ejercicio. Para el diagnóstico se utilizan la espirometría y las pruebas de broncoprovocación directa e indirecta. La terapia se basa en beta-simpaticomiméticos de acción rápida, o esteroides inhalados o antagonistas de los leucotrienos para los síntomas frecuentes. En el caso de los deportistas con licencia, la lista de dopaje debe tenerse en cuenta durante la terapia.

Cuando realizamos una actividad física, son necesarios varios ajustes en el sistema cardiovascular y la respiración para adaptarse a las nuevas necesidades de los músculos. Entre otras cosas, se produce un aumento del volumen minuto respiratorio y del gasto cardíaco para suministrar a los músculos suficientes materiales de funcionamiento (oxígeno, glucosa). Con una carga máxima, el gasto cardíaco de una persona sana alcanza sus límites, el suministro al músculo llega a un límite y éste se cansa, por lo que la carga debe detenerse tarde o temprano [1]. En los asmáticos, en cambio, el sistema se ve limitado mucho antes por un volumen minuto respiratorio reducido. El suministro de oxígeno se agota y el límite de tensión se reduce considerablemente [2].

El asma es una enfermedad común. En Suiza, alrededor del 7% de la población está afectada en mayor o menor medida.

Definición de asma y asma de esfuerzo

El asma bronquial se define como una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias con las dos características adicionales siguientes, ambas de las cuales deben estar presentes [3]:

• Sibilancias, falta de aliento, opresión en el pecho o tos variable prolongada

y

• una obstrucción variable de las vías respiratorias.

La mayoría de los asmáticos padecen tanto tos crónica como molestias al realizar esfuerzos.

Si los síntomas sólo aparecen durante el ejercicio (es decir, no hay tos), se denomina “asma inducida por el ejercicio” (AIE). La broncoconstricción inducida por el ejercicio (BIE) es una forma especial de ésta, que se manifiesta clínicamente de forma similar, pero con una forma diferente de inflamación en las vías respiratorias.

El “asma con variante de tos” es cuando sólo hay tos y los pacientes no sufren ninguna molestia al hacer esfuerzos.

Fisiopatología

En las personas alérgicas, el contacto con el alérgeno provoca una reacción exagerada del sistema inmunitario, que conduce a una inflamación eosinofílica de la mucosa bronquial mediada por la IL-5 [4]. La inflamación provoca la tos crónica, que normalmente también produce secreciones claras o blancas. El contacto posterior con el alérgeno, pero también con estímulos inespecíficos como el aire frío o seco, provoca la activación de la musculatura lisa y el broncoespasmo. Especialmente durante la práctica deportiva, la gente respira prácticamente siempre por la boca, por lo que se pierde el efecto protector de las vías respiratorias superiores. El aire no se calienta ni se purifica. Especialmente cuando hace frío, el aire muy seco y frío penetra de este modo en los bronquios, provocando irritación y molestias sin que se produzca una reacción alérgica clásica. Además, la respiración bucal no limpia el aire de las partículas medianas y grandes, cosa que sí hace la nariz. Esto provoca una irritación adicional de la mucosa. Estos mecanismos también pueden provocar la inflamación e hinchazón de la mucosa con el consiguiente broncoespasmo en personas no alérgicas a través de la irritación de la mucosa. A diferencia de la alergia, la inflamación neutrofílica se encuentra histológicamente en los bronquios, desencadenada por los macrófagos y la IL-8 [5,6]. En este caso, se habla de “broncoconstricción inducida por el ejercicio” o “broncoespasmo inducido por el ejercicio” (BIE) (Fig. 1).

Clínica

Clásicamente, la falta de aire y un silbido al respirar se producen durante el esfuerzo. El silbido está en la espiración si escucha con atención. Sin embargo, los propios pacientes no suelen percibirlo así.

En los pacientes con asma alérgica (incl. EIA), los síntomas dependen de la concentración en el aire de los alérgenos correspondientes. Así que vemos aquí una asociación con el recuento estacional de polen. Las molestias aparecen rápidamente después o directamente al inicio del ejercicio y suelen ser graves, por lo que tienen que interrumpir la actividad deportiva. Sin embargo, la falta de aliento también se produce incluso con esfuerzos ligeros en la vida cotidiana, por ejemplo al subir escaleras o cuesta arriba o al correr apresuradamente hacia el tren [3,8].

Además, los pacientes con asma alérgica prácticamente siempre padecen también tos irritativa crónica. La única excepción es el asma inducida por el ejercicio (AIE). La tos es especialmente molesta por la noche y no es raro que por la mañana produzca alguna secreción viscosa, entre vítrea y blanca, que hay que expectorar.

En los asmáticos de alto rendimiento sin alergia (EIB), las molestias sólo aparecen en el transcurso del ejercicio, es decir, después de unos 10 ó 15 minutos. suelen ser muy molestas, pero no conducen necesariamente a la terminación de la carga. Puede producirse un fenómeno de “atropello”, es decir, las molestias también pueden mejorar a pesar de un mayor esfuerzo. No obstante, el rendimiento es limitado. Además de la disnea, también es frecuente la tos como correlato del asma. Sin embargo, la tos también puede aparecer una vez finalizado el ejercicio [3,9].

Los síntomas se desencadenan por estímulos inespecíficos, como el frío o el aire muy seco. Los deportistas de invierno (especialmente los esquiadores de fondo) se ven afectados con mucha más frecuencia que otros deportistas [10]. Además, las vibraciones en las vías respiratorias que se producen durante la carrera parecen provocar aún más la reacción asmática. Pero el aire muy caliente o las altas concentraciones de ozono en el aire también pueden provocar irritación e inflamación de las mucosas. Especialmente cuando la ventilación aumenta rápidamente (sprints, deportes de parada y arranque), la carga es particularmente elevada, incluso en verano [11].

Especialmente con los atletas mejor entrenados, también existe la posibilidad de que no se produzcan molestias físicas en absoluto. El asma de rendimiento sólo conduce entonces a una limitación del rendimiento y se manifiesta en una torcedura del rendimiento o en una falta de progreso a pesar del entrenamiento estructurado (Tab. 1).

Diagnóstico

Según la definición, el diagnóstico “asma bronquial” puede hacerse con las manifestaciones clínicas típicas en combinación con los cambios funcionales pulmonares típicos. Esto se aplica tanto al asma alérgica clásica como a las formas especiales [3].

Por lo tanto, la aparición, la frecuencia, el curso y la intensidad de los ataques de disnea deben determinarse principalmente a partir del historial médico del paciente. El aspecto y la calidad de la tos también deben evaluarse para obtener el mejor cuadro posible de los síntomas. Toser tanto durante el ejercicio como después puede ser demoledor. El registro exacto de las dolencias facilita posteriormente la elección de la terapéutica utilizada.

El diagnóstico instrumental de la sospecha de asma relacionada con el rendimiento se basa en el diagnóstico del asma bronquial clásico [12,13].

El examen principal es la espirometría. Si se encuentra aquí una obstrucción (cociente de Tiffenau <70%), una prueba de reversibilidad positiva puede proporcionar ya el diagnóstico. Para ello, el cociente de Tiffenau debe normalizarse tras la inhalación de un betasimpaticomimético de acción rápida (salbutamol, fenoterol, albuterol) y el FEV1 debe mejorar al menos 200 ml y un 12%.
Si la espirometría ya es normal en la primera prueba, se utilizan pruebas de broncoprovocación. El método más común es la broncoprovocación con metacolina. Se trata de una estimulación directa de los receptores de las células musculares lisas de los bronquios, lo que provoca su activación y contracción en los asmáticos. Esta obstrucción bronquial puede detectarse espirométricamente y proporciona el diagnóstico. Sin embargo, los pacientes con AIE no suelen mostrar resultados positivos en este caso, por lo que deben utilizarse pruebas de provocación indirecta.

Las pruebas indirectas simulan el estrés de la mucosa bronquial debido al aumento de la ventilación [14]. En la prueba del manitol, por ejemplo, funciona de tal manera que la sustancia (gran molécula de azúcar) extrae líquido de la mucosa y provoca así la deshidratación que, de otro modo, provocaría el aumento de la ventilación. También en este caso se mide la obstrucción con un espirómetro [15]. Los métodos y valores límite pueden consultarse en la tabla 2.

Diagnóstico diferencial

Ante todo, deben tenerse en cuenta las enfermedades cardiacas y la EPOC, especialmente en pacientes de edad avanzada y fumadores. Esto último ya puede detectarse o descartarse en las pruebas funcionales pulmonares que se realizan como diagnóstico básico del asma (obstrucción persistente tras la inhalación de un simpaticomimético beta de acción rápida).

En cuanto al diagnóstico diferencial, también deben tenerse en cuenta las embolias pulmonares. También deben considerarse “causas banales” como la obesidad, la falta de ejercicio o la hiperventilación primaria. Entre las causas poco frecuentes se encuentran la disfunción de las cuerdas vocales, la aspiración de cuerpos extraños o la estenosis endobronquial o tumores [6,16].

En aficionados y atletas ambiciosos, el sobreentrenamiento también debe considerarse una causa de disnea de esfuerzo (Tabla 3) [17].

Terapia

Todos los pacientes con asma de esfuerzo deben tener en cuenta las circunstancias externas para su entrenamiento. Deben evitarse las sesiones intensivas a temperaturas muy frías o muy cálidas. Asimismo, si se conoce la alergia al polen, debe comprobarse la concentración de polen antes de las sesiones de entrenamiento (www.pollenundallergie.ch). Cuando los niveles de polen son elevados, deben evitarse en la medida de lo posible los deportes al aire libre y utilizar métodos de entrenamiento alternativos [5].

Una buena preparación puede reducir significativamente los síntomas. Se recomienda una fase de calentamiento de unos 15 minutos con un aumento lento de la potencia y la ventilación. Adaptándose lentamente al aumento de la respiración, es posible ejercer un estímulo menos severo sobre la mucosa, de modo que la reacción broncoconstrictora sea menos grave o pueda evitarse por completo [18].

El tratamiento farmacológico del asma inducida por el ejercicio no suele desviarse de las recomendaciones generales para el asma bronquial. Las directrices GINA [5] son autorizadas.
La base para ello es el uso de beta-simpaticomiméticos de acción rápida (salbutamol, fenoterol), que deben utilizarse 5 minutos antes del esfuerzo en caso de síntomas y también como medida preventiva durante la práctica deportiva. El efecto dura unas tres o cuatro horas, por lo que la inhalación repetida no es necesaria en la mayoría de los casos.

Si los síntomas aparecen más de dos veces por semana, o si la inhalación a demanda se utiliza más de dos veces por semana antes o durante la práctica deportiva, deberá utilizarse también una terapia básica contra la inflamación bronquial. Para este fin se dispone principalmente de esteroides tópicos (budenosida, fluticasona, ciclesonida) o antagonistas de los leucotrienos (montelukast, zafirlukast) [19].

La experiencia ha demostrado que se recomienda principalmente el uso de dosis bajas a medias de esteroides inhalados (consulte las directrices GINA sobre dosificación). Si no hay mejoría, debe considerarse el cambio a un antagonista de los leucotrienos antes de prolongar la terapia. Los estudios no mostraron una clara superioridad de una sustancia u otra.

Si no hay respuesta a la monoterapia, se recurre a la terapia combinada, en la que la combinación de esteroide tópico y beta-simpaticomimético de acción prolongada se utiliza con más frecuencia, principalmente por razones prácticas. Si los síntomas persisten, también puede prescribirse una combinación de los tres fármacos como terapia básica.

En pacientes con BIE leve, la administración adicional de aceite de pescado puede contribuir a un mejor control (ácidos grasos omega-3 500 mg 2× diarios).
Su uso debe considerarse como un complemento de la terapia anterior, especialmente para los deportistas que entrenan con frecuencia [20]. El objetivo de la terapia del asma es un paciente libre de síntomas con la menor medicación posible.

Caso especial deportes de competición

Para los deportistas que participan en competiciones nacionales o internacionales (en general, todos los deportistas con licencia), deben tenerse en cuenta las normas de la Agencia Antidopaje (AMA, en Suiza: Antidoping Switzerland) a la hora de tratar el asma de esfuerzo [21].

Los corticosteroides inhalados y los antagonistas de los leucotrienos no figuran en la lista de dopaje y pueden utilizarse sin restricciones. Por otra parte, algunos beta-simpaticomiméticos están totalmente prohibidos, otros están sujetos a valores umbral. Los esteroides orales están prohibidos en competición.

Para los deportistas internacionales, también existen normas adicionales para informar sobre el diagnóstico y la medicación, que varían en función de la federación deportiva. En este caso, se recomienda consultar a un neumólogo o a un médico deportivo.

Se puede realizar una comprobación de las sustancias utilizadas en www.antidoping.ch.

Previsión

El pronóstico del asma de esfuerzo, como el de otras formas de asma, suele ser bueno. Si se observan las normas de conducta, debería ser posible lograr un control en gran medida completo con la amplia gama de medicamentos. Esto significa que no hay que preocuparse por una restricción a largo plazo de la función pulmonar. En cualquier caso, el BIE adquirido bajo un entrenamiento excesivo es completamente reversible tras el periodo de deporte activo [22].

Literatura:

1. Wasserman K, et al: Fisiología respiratoria del ejercicio: metabolismo, intercambio gaseoso y control ventilatorio. Revista Internacional de Fisiología 1981; 23: 149-211.
2. Dempsey J, et al: Limitaciones de la capacidad de ejercicio y la resistencia: sistema pulmonar. Canadian Journal of Applied Sport Sciences/Journal Canadien Des Sciences Appliquées Au Sport 1982; 7(1): 4-13.
3. Iniciativa Global para el Asma – Iniciativa Global para el Asma – GINA. (s.f.).
4. Kotsimbos ATC, et al: IL-5 and IL-5 Receptor in Asthma. Memorias Do Instituto Oswaldo Cruz 1997; 92(Suppl. 2): 75-91.
5. Anderson SD, et al: Broncoconstricción inducida por el ejercicio: patogénesis. Informes actuales sobre alergia y asma 2005; 5(2): 116-122.
6. Maurer MS: Desafío del asma inducida por el ejercicio y broncoconstricción inducida por el ejercicio. Revisión experta de medicina respiratoria 2009; 3(1): 13-19.
7. Tan RA, et al: Asma inducida por el ejercicio. Medicina deportiva (Auckland, NZ) 1998; 25(1): 1-6.
8. Fanta CH: Asma. The New England Journal of Medicine 2009; 350(10): 1002-1014.
9. Lund T, et al: Prevalencia de síntomas similares al asma, asma y su tratamiento en deportistas de élite. Revista Escandinava de Medicina y Ciencia del Deporte 2009; 19(2): 174-178.
10. Weiler JM, et al: Patogenia, prevalencia, diagnóstico y tratamiento de la broncoconstricción inducida por el ejercicio: Un parámetro de práctica. Anales de Alergia, Asma e Inmunología 2010; 105(6 Suppl.): S1-47.
11. Helenius IJ, et al.: Asma y aumento de la capacidad de respuesta bronquial en atletas de élite: la atopia y el acontecimiento deportivo como factores de riesgo. Journal of Allergy and Clinical Immunology 1998; 101(5): 646-652.
12. Bougault V, et al: Bronchial challenges and respiratory symptoms in elite swimmers and winter sport athletes: Airway hyper-responsiveness in asthma: Its measurement and clinical significance. Chest 2010; 138(2 Suppl): 31S-37S.
13. Parsons JP, et al: Guía oficial de práctica clínica de la sociedad torácica americana: Broncoconstricción inducida por el ejercicio. Revista Americana de Medicina Respiratoria y de Cuidados Críticos 2013; 187(9): 1016-1027.
14. Rundell KW, et al: Ejercicio y otros desafíos indirectos para demostrar el asma o la broncoconstricción inducida por el ejercicio en atletas. Revista de Alergia e Inmunología Clínica 2008; 122(2): 238-246.
15. Anderson SD, et al. (2013): Evaluación del BEI. Lo que necesita saber para optimizar los resultados de las pruebas. Clínicas de Inmunología y Alergia de Norteamérica 2013; 33(3): 363-380.
16. King CS, et al: Síndromes clínicos del asma e imitaciones importantes del asma. Cuidados respiratorios 2008; 53(5): 568-580, discusión 580-582.
17. Cardoos N: Síndrome de sobreentrenamiento. Informes actuales sobre medicina deportiva 2015; 14(3): 157-158.
18. Stickland MK: Efecto del ejercicio de calentamiento en la broncoconstricción inducida por el ejercicio. Medicina y ciencia en el deporte y el ejercicio 2012; 44(3): 383-391.
19. Duong M: El efecto del montelukast, la budesonida sola y en combinación sobre la broncoconstricción inducida por el ejercicio. Revista de Alergia e Inmunología Clínica 2012; 130(): 535-539.
20. Mickleborough TD, et al: Efecto protector de la suplementación con aceite de pescado sobre la broncoconstricción inducida por el ejercicio en el asma. Tórax 2006; 129(1): 39-49.
21. Wada: Código Mundial Antidopaje. Agencia Mundial Antidopaje, Montreal, 2015: 1-116.
22. Bougault V, et al.: Hiperreactividad de las vías respiratorias en nadadores de élite: ¿Es un fenómeno transitorio? Revista de Alergia e Inmunología Clínica 2011; 127(4): 892-898.

PRÁCTICA GP 2016; 11(11): 32-36