Pregunta: Beneficio de la reducción rápida de la presión arterial en la hemorragia intracerebral aguda (HIC) en comparación con la terapia estándar.
Antecedentes: En el contexto de la ICB se producen regularmente episodios hipertensivos, que pueden asociarse a un aumento de las hemorragias y, por tanto, a una mayor morbilidad y mortalidad. Las directrices actuales de las sociedades médicas internacionales recomiendan una reducción de la tensión arterial a <140 mmHg, basándose entre otras cosas en los resultados del estudio INTERACT2.
Pacientes y metodología: Se trata de un estudio multicéntrico aleatorizado de etiqueta abierta en el que se incluyeron pacientes >18 años hasta 4,5 horas después del inicio de la hemorragia con un ICB máximo de 60 cm3 y una presión arterial sistólica >180 mmHg. Los pacientes fueron distribuidos aleatoriamente en un grupo de tratamiento estándar (objetivo de presión arterial sistólica de 140-179 mmHg) y otro intensificado (110-139 mmHg). La presión arterial se redujo principalmente con Nicardip intravenoso; podían administrarse antihipertensivos intravenosos antes de la aleatorización para reducir la presión arterial por debajo de 180 mmHg sistólicos.
El criterio de valoración primario fue el grado de discapacidad neurológica mediante la escala de Rankin modificada (0-3: discapacidad de nula a moderada, deambulación sin ayuda frente a 4-6: discapacidad de mayor a más grave y muerte) al cabo de tres meses. Los criterios de valoración secundarios fueron el aumento del volumen de hemorragia en más de un 33% a las 24 horas y la calidad de vida medida mediante un cuestionario y una escala analógica visual.
Resultados: El estudio se llevó a cabo entre mayo de 2011 y septiembre de 2015 en 110 centros de seis países diferentes. Tras la inclusión de 1.000 pacientes (edad media de 61,9 años), el estudio se dio por concluido prematuramente. Alrededor del 56% de los pacientes eran de origen asiático. La tensión arterial inicial era sistólica 200,06 +/-27 mmHg. El criterio de valoración primario se cumplió en el 38,7% del grupo de terapia intensiva y en el 37,7% del grupo de terapia estándar. Los criterios de valoración secundarios tampoco difirieron significativamente entre los dos brazos de tratamiento. Después de tres meses, hubo una tasa de efectos secundarios sólo significativamente mayor en el grupo de tratamiento intensivo, y un análisis posthoc mostró efectos secundarios renales más frecuentes en la primera semana.
Conclusión de los autores: En pacientes con ICB aguda, la reducción rápida de la presión arterial sistólica a valores objetivo entre 110-139 mmHg en comparación con 140 -179 mmHg no tiene ningún efecto beneficioso sobre el resultado funcional.
Comentario: A primera vista, los resultados actuales contradicen los del estudio INTERACT2, que mostró una mejor recuperación funcional tras el ICB para el grupo de tratamiento intensivo.
Sin embargo, cabe destacar las diferencias en el alcance de la reducción de la presión arterial. Mientras que en INTERACT2 la presión arterial sistólica se redujo de una media de 180 mmHg a 150 mmHg y 164 mmHg (cuidados intensivos/estándar) en 1 hora, la presión arterial sistólica al cabo de 2 horas en ATACH-2 era de 128,9 mmHg y 141 mmHg, respectivamente, con un valor basal de 200 mmHg.
Desde este punto de vista, el estudio actual comparó la reducción de la presión arterial más bien intensiva y rápida con la reducción muy intensiva.
En resumen, la recomendación de una reducción de la presión arterial de moderada a intensiva hasta <140 mmHg sistólica permanece inalterada tras el estudio ATACH-2. Sin embargo, una reducción aún más agresiva que ésta no parece aportar mayores beneficios.
Literatura:
- Qureshi, AI et al: Reducción intensiva de la presión arterial en pacientes con hemorragia cerebral aguda. N Engl J Med junio 2016. DOI: 10.1056/NEJMoa1603460. Epub antes de imprimir.
- Anderson, CS et al: Descenso rápido de la presión arterial en pacientes con hemorragia intracerebral aguda. N Engl J Med 2013. 368: 2355-2365.
- Hemphill III, JC et al: Directrices de la AHA/ASA sobre el tratamiento de la hemorragia intracerebral espontánea. Ictus 2015; 46: 2032-2060.
- Steiner, T et al: Directrices de la Organización Europea del Ictus (ESO) para el tratamiento de la hemorragia intracerebral espontánea. Int J Stroke 2014; 9: 840-855.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2016; 14(5): 36
