El tratamiento de los factores de riesgo vascular es una prevención eficaz de la demencia. La prevención de la demencia es más eficaz que las terapias actualmente disponibles. El tratamiento coherente de los factores de riesgo vascular reduce el riesgo de diversas enfermedades, incluida la demencia. Los efectos a nivel de la población ya son perceptibles: la prevalencia de la demencia está aumentando menos de lo que se temía.
Los factores de riesgo vascular desempeñan un papel central en el desarrollo y la progresión de la demencia. No sólo en la demencia vascular, sino también en la demencia de tipo Alzheimer en particular, los factores de riesgo vascular pueden contribuir a que la demencia aparezca antes y sea más grave que en las personas sin factores de riesgo. Todavía apenas se dispone de terapias eficaces para el tratamiento de la mayoría de las formas de demencia, mientras que, al mismo tiempo, el número de personas que padecen la enfermedad aumenta constantemente debido únicamente a la evolución demográfica. Por ello, la búsqueda de factores de riesgo sobre los que se pueda influir es de gran interés no sólo médico, sino también económico. Este artículo es una versión abreviada de una revisión detallada sobre este tema publicada en otro lugar [1].
Situación del estudio
Los estudios de autopsias muestran una influencia significativa de la patología vascular en las demencias neurodegenerativas. Sin embargo, los distintos estudios no ofrecen una imagen completamente uniforme, ya que la proporción de las distintas patologías en las causas de demencia varía considerablemente en algunos casos. La proporción de casos de demencia con patología vascular además de la neurodegenerativa también varía entre el 14 y el 44% entre los distintos estudios. Por un lado, las razones podrían basarse en diferencias reales entre las poblaciones estudiadas, por ejemplo, diferencias étnicas. Por otro lado, estas diferencias también surgen artificialmente, ya que se utilizan diferentes clasificaciones de la demencia vascular o el deterioro cognitivo vascular, que permiten un diagnóstico más precoz o más tardío. Los estudios transversales/de cohortes muestran una asociación entre los factores de riesgo vascular y la demencia. La clasificación en las distintas formas de demencia se basa en criterios clínicos, no patológicos.
Factores de riesgo
Según los conocimientos actuales, los factores de riesgo vascular sobre los que se puede influir potencialmente son la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la hipercolesterolemia, el tabaquismo y la falta de actividad física. Además, existen factores de riesgo no vasculares que también pueden influir (bajo nivel educativo y depresión) [2]. Además, hay factores de riesgo sobre los que no se puede influir, como la edad y el genotipo de la apolipoproteína E, así como la dieta y los factores sociales. En el caso del consumo regular de alcohol, los resultados de los estudios son contradictorios: Es más probable que el consumo de alcohol de ligero a moderado tenga un efecto protector, pero el consumo excesivo de alcohol se considera un factor de riesgo de demencia en la mayoría de los estudios [3].
La relación entre algunos factores de riesgo potencialmente modificables y el riesgo de demencia ha sido relativamente bien estudiada.
Diabetes mellitus: Los pacientes con diabetes de larga evolución tienen un riesgo significativamente mayor de deterioro cognitivo y demencia. Una revisión sistemática sobre este tema también encuentra resultados consistentes en un total de 15 estudios prospectivos que muestran una asociación entre la diabetes y un mayor riesgo de demencia.
Hipertensión arterial: La hipertensión se asocia a un mayor riesgo de demencia. El mayor riesgo se da cuando la presión arterial ya es elevada en la mediana edad. Curiosamente, muchos estudios encuentran una cierta relación en forma de U: no sólo una presión arterial elevada, sino también una presión arterial muy baja parece conducir a peores resultados en las pruebas cognitivas.
Dislipidemia: Los resultados de grandes estudios epidemiológicos muestran una asociación muy probable entre la hipercolesterolemia o la arteriosclerosis y el riesgo de desarrollar demencia. Teniendo en cuenta este hecho, resulta sorprendente a primera vista que hasta ahora no se hayan conseguido efectos convincentes con el tratamiento de este factor de riesgo. En general, la correlación parece ser más débil que para otros factores de riesgo vascular.
Fumar: El tabaquismo es un importante factor de riesgo modificable para el desarrollo de la demencia, aunque en realidad cabría esperar que un efecto directo del tabaquismo, a saber, la estimulación colinérgica, tuviera resultados positivos sobre la cognición. Aunque algunos estudios de cohortes también ofrecen resultados contradictorios, la gran mayoría de los estudios disponibles observan un claro efecto del tabaquismo en el desarrollo de la demencia, que en parte también depende de la cantidad. No se dispone de estudios de intervención sobre la cuestión de la influencia del abandono del tabaco en el desarrollo de la demencia.
Deporte: La falta de actividad física es también un factor de riesgo modificable reconocido que favorece el desarrollo de la demencia. La relación entre la actividad física o el deporte y una reducción del riesgo de demencia está bien establecida en numerosos estudios de cohortes y se ha resumido en otro lugar [4]. Existen relativamente pocos estudios de intervención y, según el estado actual de los conocimientos, también es importante para este factor de riesgo adaptar el propio estilo de vida como muy tarde en la mediana edad.
Efectos sinérgicos
La coincidencia de diferentes factores de riesgo puede describirse como un efecto sinérgico en el desarrollo de la demencia. La patología por sí sola no es suficiente para causar una demencia clínicamente relevante. Sin embargo, si se añade otra patología, el umbral de la demencia clínicamente manifiesta se cruza antes. (Fig.1). Por supuesto, además de la patología del Alzheimer y los cambios vasculares, también puede haber otros factores, como aspectos nutricionales o una lesión cerebral traumática, que actúan de forma sinérgica y pueden reducir el umbral de desarrollo de la demencia o adelantar el momento de su manifestación. Un ictus previo también puede ser un factor importante que, al menos, posponga la aparición de la demencia [5].
Tomando como base este concepto de efectos sinérgicos del desarrollo de la demencia, queda clara la importancia que pueden tener los factores de riesgo vascular en el desarrollo de la demencia. Por sí solos, apenas tienen el potencial de causar demencia neurodegenerativa, pero si están presentes en combinación, pueden aumentar significativamente la probabilidad de desarrollar demencia, especialmente en la vejez.
Consecuencias terapéuticas
Los datos de los estudios de intervención demuestran que el concepto de un enfoque multimodal con un tratamiento coherente de todos los factores de riesgo modificables, si es posible, puede tener éxito. En un metaanálisis reciente, Wu et al. resumió cinco grandes estudios europeos que analizaron los cambios en la epidemiología de la demencia durante un periodo de observación de hasta 30 años [6]. Como ejemplo, el estudio CFAS de Inglaterra predijo una prevalencia de la demencia del 8,3% en la segunda encuesta en los años 2008-2011 tras una primera encuesta en los años 1990-1993 [7]. De hecho, sin embargo, se midió un descenso estadísticamente significativo de la prevalencia de la demencia del 6,5%. Todos los estudios resumidos en el metaanálisis no se diseñaron explícitamente para mostrar efectos mediante la optimización a escala nacional del tratamiento de los factores de riesgo vascular. Muchos otros factores, como la mejora del acceso a la educación de amplios estratos de la generación posterior, también pueden influir. Al mismo tiempo, sin embargo, existen pruebas de que en los periodos comparados ha mejorado la concienciación pública sobre el papel de los factores de riesgo vascular en diversas enfermedades, tanto en la población general como, por ejemplo, entre los médicos de cabecera, y que por tanto han disminuido diversas enfermedades cardiovasculares. Así, el análisis de Wu et al. Es muy probable que los resultados del estudio indiquen que las estrategias modernas de tratamiento de los factores de riesgo vascular son eficaces y tienen un efecto preventivo en el desarrollo de la demencia.
Barnes y Norton han realizado cálculos detallados de las reducciones en la incidencia y prevalencia de la demencia que podrían lograrse con un mejor control de los factores de riesgo vascular [2,8]. Calculan para los factores de riesgo individuales su cuota de casos de demencia en una población y concluyen que con una reducción del 10% en la prevalencia de siete factores de riesgo modificables, podrían evitarse un total de 1,1 millones de casos de demencia en todo el mundo. Una reducción del 25% en la prevalencia de estos factores de riesgo supondría incluso una reducción de 3 millones de casos de demencia en todo el mundo (Fig. 2).
Outlook
Los factores de riesgo modificables son de especial importancia en la prevención y posible tratamiento de la demencia en la actualidad, ya que aún se carece de terapias causales eficaces para prácticamente todas las demencias. Si fuera posible reducir la prevalencia de los factores de riesgo modificables a nivel poblacional, esto supondría una reducción significativa de la prevalencia de la demencia.
Los futuros enfoques en la prevención de la demencia apuntan a una estrategia multimodal que incluya otras intervenciones conocidas de prevención de la demencia además de una modificación de los factores de riesgo vascular. Tal concepto se persiguió, por ejemplo, en el estudio FINGER publicado en 2015, que pudo demostrar el potencial de un enfoque multimodal consistente en el tratamiento de los factores de riesgo vascular, el asesoramiento nutricional, el entrenamiento físico y el entrenamiento cognitivo en un enfoque controlado aleatorizado de forma prospectiva durante dos años [9]. Dicha estrategia también es interesante porque se dirige a factores de riesgo modificables que suponen un riesgo no sólo para el deterioro cognitivo, sino también para las enfermedades cardiovasculares y tumorales.
La reducción de la demencia que puede lograrse de forma realista con medidas relativamente sencillas sería de gran importancia no sólo desde el punto de vista médico, sino también social y económico. Mientras no exista una terapia eficaz para la demencia, al menos deberíamos hacer todo lo posible por aprovechar mejor las posibilidades ya conocidas para reducirla.
Literatura:
- Felbecker A, et al: Papel de los factores de riesgo vascular en el desarrollo y la progresión de la demencia de Alzheimer. Akt Neurol 2016; 43(05): 309-317.
- Norton S, et al: Potencial para la prevención primaria de la enfermedad de Alzheimer: un análisis de datos poblacionales. Lancet Neurol 2014; 13: 788-794.
- Di Marco LY, et al: Factores modificables del estilo de vida en la demencia: una revisión sistemática de estudios longitudinales observacionales de cohortes. J Alzheimers Dis 2014; 42: 119-135.
- Felbecker A, et al: Trastornos cognitivos. En: Reimers CD, eds. Prevención y terapia de enfermedades neurológicas y mentales a través del deporte. Munich: Elsevier; 2013: 443-474.
- Leys D, et al: Demencia posterior a un ictus. Lancet Neurol 2005; 4: 752-759.
- Wu YT, et al: Demencia en Europa Occidental: pruebas epidemiológicas e implicaciones para la elaboración de políticas. Lancet Neurol 2016 Ene; 15(1): 116-124.
- Matthews FE, et al: Una comparación de dos décadas de la prevalencia de la demencia en individuos de 65 años o más de tres zonas geográficas de Inglaterra: resultados del Estudio de Función Cognitiva y Envejecimiento I y II. Lancet 2013; 382: 1405-1412.
- Barnes DE, et al: El efecto proyectado de la reducción de los factores de riesgo sobre la prevalencia de la enfermedad de Alzheimer. Lancet Neurol 2011; 10: 819-828.
- Ngandu T, et al: A 2 year multidomain intervention of diet, exercise, cognitive training, and vascular risk monitoring versus control to prevent cognitive decline in at-risk elderly people (FINGER): a randomised controlled trial. Lancet 2015; 385: 2255-2263.
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2016; 4-6
