Terapia actual de los carcinomas vesicales

La mayoría de los carcinomas de vejiga no son músculo-invasivos, por lo que la vejiga puede preservarse. Debido al riesgo de recidiva, se requiere un seguimiento invasivo del tumor durante años. Tras la cistectomía con derivación urinaria, debe prestarse atención a la función renal y a la hipovitaminosis (ácido fólico, vitamina B12) en el curso a largo plazo. El factor de riesgo modificable más importante del cáncer de vejiga es el tabaquismo; se debe apoyar a los pacientes para que dejen de fumar. En el caso de los carcinomas metastásicos de vejiga, la paliación suele ser la única opción, pero hay esperanza gracias a los nuevos inhibidores de los puntos de control inmunitarios.

La mayoría de los tumores malignos de la vejiga urinaria en nuestras latitudes son carcinomas uroteliales clásicos. Más raros son los carcinomas de células escamosas o rarezas como los adenocarcinomas originados en el uraco. El carcinoma de vejiga no es una enfermedad tumoral frecuente, pero tampoco rara; la incidencia por 100.000 personas-año en Suiza es de 17 en hombres y 4 en mujeres (850 nuevos casos al año en hombres, 270 en mujeres). Esto ha hecho que, en ocasiones, se haya prestado poca atención a este tipo de cáncer en los últimos años. Como resultado, ninguna estrategia terapéutica realmente nueva, ya sea quirúrgica, radiooncológica o medicamentosa, se ha abierto camino en la clínica en los últimos 20 años. Por cierto, la mayoría de los pacientes y fumadores desconocen que el tabaquismo es el principal factor de riesgo del carcinoma urotelial [1].

Los carcinomas uroteliales tienen una elevada tendencia a la recidiva tras la resección quirúrgica, lo que da lugar a un seguimiento complejo e invasivo en . Los cálculos de costes han demostrado que el cáncer de vejiga conlleva los costes de tratamiento por paciente más elevados de todos los cánceres en Europa y Norteamérica [2]. Es necesario educar mejor a los pacientes, especialmente a los fumadores, e invertir más en investigación para garantizar que esta enfermedad costosa, debilitante y potencialmente mortal se produzca con menos frecuencia en el futuro.

Terapia del carcinoma vesical no músculo-invasivo

Los carcinomas vesicales no músculo-invasivos (CCNMI) incluyen el carcinoma in situ y los carcinomas uroteliales papilares y sólidos confinados en la mucosa de la vejiga. Aproximadamente tres cuartas partes de los tumores son NMIBC en el momento del diagnóstico. El principal objetivo terapéutico en los CMNMI es preservar la vejiga urinaria. Para ello, los tumores se resecan mediante resección transuretral (RTU) para su diagnóstico y tratamiento (Fig. 1) . Al cabo de 2-6 semanas, la mayoría de los tumores histológicamente no invasivos para los músculos se someten a una posresección para confirmar la resección completa y la ausencia de invasión de los músculos de la vejiga.

La instilación de un agente quimioterapéutico intravesical en las primeras horas tras la RTU puede reducir la tasa de recurrencia a 5 años de los tumores papilares bien diferenciados a moderadamente diferenciados en un 14% (de 59 a 45%) [3]. Las pacientes con tumores poco diferenciados o carcinoma in situ requieren terapias adyuvantes más intensivas y prolongadas. La quimioterapia intravesical repetitiva consigue buenos resultados en este caso, pero es inferior a la inmunoterapia intravesical con la vacuna viva contra la tuberculosis BCG (Bacillus Calmette Guérin). La activación del sistema inmunitario mediante BCG se lleva a cabo inicialmente con instilaciones realizadas seis veces a intervalos semanales, seguidas de una terapia de mantenimiento durante al menos un año. La terapia con BCG puede reducir el riesgo de recurrencia en un 32% y el riesgo de progresión en un 27%, por lo que es una de las inmunoterapias de mayor éxito utilizadas en la clínica [4]. En el carcinoma in situ, la terapia BCG es el método más eficaz para salvar a la paciente de una cistectomía.

En el caso de los tumores poco diferenciados, suele ser necesario realizar exámenes de seguimiento durante el resto de la vida del paciente debido al riesgo de recidiva y progresión. Los métodos pertinentes son la cistoscopia flexible ambulatoria, la citología de lavado de la vejiga urinaria y los controles anuales del tracto urinario superior con tomografía computarizada excretora [4].

Terapia del carcinoma vesical músculo-invasivo

En caso de invasión demostrada de los músculos de la vejiga por el carcinoma urotelial (carcinoma de vejiga con invasión muscular, MIBK), está indicada la extirpación radical de la vejiga con linfadenectomía pélvica simultánea. En los hombres, esta operación consiste en la extirpación de la próstata y las vesículas seminales; en las mujeres, en la extirpación del útero y la pared vaginal anterior. Por regla general, se recomienda la quimioterapia neoadyuvante con cisplatino antes de la cirugía si el estado general de la paciente lo permite. Con ello se puede conseguir una mejora de la supervivencia global del 45 al 50% [5]. Para la quimioterapia adyuvante, la situación de los datos sólo es claramente positiva en lo que respecta a la supervivencia sin progresión; para la supervivencia global, la situación de los datos sigue sin estar clara [6].

A la hora de drenar la orina tras la extirpación de la vejiga, se hace una distinción básica entre procedimientos continentes e incontinentes. Varias secciones del tracto gastrointestinal pueden utilizarse como drenaje, por lo que el íleon distal o la región ileocecal se han establecido aquí. El procedimiento de derivación urinaria para incontinentes más utilizado en todo el mundo es el conducto ileal. La vejiga ileal de sustitución según Studer se ha establecido en Suiza como un procedimiento de sustitución vesical continente y ortotópico (Fig. 2). La reabsorción de los componentes de la orina por el respectivo segmento intestinal ileal utilizado provoca una acidosis metabólica que puede tener que corregirse. Dado que se utiliza parte del íleon distal, la vitamina B12 y el ácido fólico deben controlarse regularmente y sustituirse si es necesario. Debido a la interrupción de la circulación enterohepática por la sección de íleon eliminada, los pacientes afectados también son más propensos a tener cálculos renales de oxalato cálcico. El seguimiento regular de la función renal es muy importante, especialmente el diagnóstico precoz y el tratamiento de las afecciones renales postrenales y la optimización de los factores internos de riesgo de insuficiencia renal.

Como alternativa a la cirugía, la quimiorradioterapia es una opción para el tratamiento curativo del carcinoma en situaciones seleccionadas [7]. No existen estudios comparativos entre estas dos modalidades de tratamiento curativo. La tasa de supervivencia a 5 años de la MIBK se ha mantenido sin cambios en torno al 50% durante décadas [8]. En este caso, se requieren enfoques terapéuticos avanzados para mejorar el pronóstico de los pacientes.

Terapia del carcinoma metastásico de vejiga

La terapia del carcinoma urotelial metastásico es mayoritariamente de naturaleza paliativa y consiste en medidas quirúrgicas locales paliativas (RTU paliativa de vejiga, cistectomía paliativa), radiación hemostítica (hemostática), radiación de metástasis y quimioterapia paliativa. Hay esperanza para los pacientes con enfermedad tumoral progresiva tras la quimioterapia en los nuevos inhibidores de puntos de control inmunitarios anti-PD1 y anti-PDL1, que han logrado tasas de respuesta notables en ensayos de fase I e incluso han conducido a remisiones completas en casos individuales [9,10]. Futuros estudios mostrarán si estos prometedores resultados pueden confirmarse en grupos de pacientes más amplios.

Prevención y factores de riesgo

Varios factores aumentan el riesgo de padecer cáncer de vejiga. El factor de riesgo más importante es el tabaquismo. Numerosos estudios han demostrado que los fumadores (tanto de cigarrillos como de pipa) tienen un riesgo aproximadamente tres veces mayor de padecer cáncer de vejiga que los no fumadores. Se cree que aproximadamente la mitad de los pacientes con cáncer de vejiga tienen tumores causados por el tabaco.

Por lo tanto, la medida más importante en la prevención del cáncer de vejiga es dejar de fumar. Recomendar y apoyar activamente el abandono del tabaco es también crucial en la prevención de recaídas para los fumadores activos. Hasta ahora faltan estudios prospectivos sobre la influencia del abandono del tabaco en la evolución oncológica. Estudios retrospectivos han demostrado que dejar de fumar en pacientes con cáncer de vejiga reducía el riesgo de recurrencia en aproximadamente un 40% al cabo de diez años [11]. Diversas organizaciones, muchos hospitales y la Liga Pulmonar Suiza, en colaboración con las ligas pulmonares cantonales, ofrecen servicios adecuados para dejar de fumar. Además, también es necesario concienciar a los médicos sobre este importante factor de riesgo modificable. Por ejemplo, según un estudio estadounidense, sólo el 20% de los urólogos informaron siempre a los fumadores que padecían cáncer de vejiga sobre la necesidad de dejar de fumar [12].  

Otros aspectos de la prevención se refieren principalmente a la exposición profesional a sustancias químicas. Se conocen unas 50 sustancias químicas que favorecen el desarrollo del cáncer de vejiga. Gracias a la moderna seguridad laboral, hoy en día apenas hay contacto con la mayoría de las sustancias cancerígenas. Sin embargo, a menudo pasan décadas entre la exposición y el brote de la enfermedad, por lo que incluso hoy en día las personas con una exposición ocupacional previa pueden tener un mayor riesgo.
Otros factores de riesgo para el desarrollo del cáncer de vejiga son la radiación en la pelvis menor y las infecciones crónicas del tracto urinario. En estos últimos, sin embargo, suele desarrollarse un carcinoma de células escamosas de la vejiga urinaria.

Literatura:

1. Westhoff E, et al: Escaso conocimiento de los factores de riesgo entre los supervivientes de cáncer de vejiga: Nuevas pruebas y una visión general de la literatura. Eur J Cancer 2016; 60: 136-145.
2. Sievert KD, et al: Aspectos económicos del cáncer de vejiga: ¿cuáles son los beneficios y los costes? World J Urol 2009; 27: 295-300.
3. Sylvester RJ, et al: Revisión sistemática y metanálisis de datos de pacientes individuales de ensayos aleatorizados que comparan una única instilación inmediata de quimioterapia tras la resección transuretral con la resección transuretral sola en pacientes con carcinoma urotelial de vejiga en estadio pTa-pT1: ¿Qué pacientes se benefician de la instilación? Eur Urol 2016; 69: 231-244.
4. Babjuk M, et al: Directrices de la EAU sobre el carcinoma urotelial no músculo-invasivo de vejiga: actualización 2013. Eur Urol 2013; 64: 639-653.
5. Witjes JA, et al: Directrices de la EAU sobre el cáncer de vejiga músculo-invasivo y metastásico: resumen de las directrices de 2013. Eur Urol 2014; 65: 778-792.
6. Sternberg CN, et al: Quimioterapia inmediata frente a quimioterapia diferida tras cistectomía radical en pacientes con carcinoma urotelial de vejiga pT3-pT4 o N+ M0 (EORTC 30994): un ensayo intergrupo, abierto, aleatorizado de fase 3. Lancet Oncol 2015; 16: 76-86.
7. James ND, et al: Radioterapia con o sin quimioterapia en el cáncer de vejiga músculo-invasivo. N Engl J Med 2012; 366: 1477-1488.
8. Zehnder P, et al: Resultados oncológicos inalterados de la cistectomía radical con linfadenectomía ampliada a lo largo de tres décadas. BJU Int 2013; 112: E51-58.
9. Elizabeth R, et al: Pembrolizumab (MK-3475) para el cáncer urotelial avanzado: Resultados actualizados y análisis de biomarcadores de KEYNOTE-012. J Clin Oncol 2015; 33 (suppl; abstract 4502).
10. Petrylak DP, et al: Un estudio de fase Ia de MPDL3280A (anti-PDL1): Datos actualizados de respuesta y supervivencia en el cáncer urotelial de vejiga (CBU). J Clin Oncol; 2015; 33 (supletorio; resumen 4501).
11. Rink M, et al.: Impacto del tabaquismo y de dejar de fumar en los resultados oncológicos del cáncer primario de vejiga no músculo-invasivo. Eur Urol 2013; 63: 724-732.
12. Bjurlin MA, et al: Ayuda para dejar de fumar en pacientes con cáncer de vejiga: una encuesta nacional a urólogos estadounidenses. J Urol 2010; 184: 1901-1906.
13. Studer UE, et al: Neovejiga ileal ortotópica. BJU Int 2004; 93(1): 183-193.

InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2016; 4(5): 18-21