El primer Congreso de Primavera de la SGAIM en Basilea acogió también a la Sociedad Suiza de Geriatría. El Prof. Dr. med. Andreas Schönenberger, Médico Jefe de Geriatría del Spital Tiefenau, intervino en un taller sobre la terapia de la hipertensión en pacientes geriátricos. Al parecer, los organizadores del congreso habían subestimado el interés del tema: Sólo se reservó una pequeña sala para el taller, por lo que muchos oyentes tuvieron que permanecer de pie o sentarse en el suelo. Pero fueron recompensados con mucha información práctica y consejos.
En la población suiza, alrededor del 60% de las personas mayores de 65 años padecen hipertensión. Por supuesto, se plantea la cuestión de si una “enfermedad” tan común puede seguir llamándose enfermedad. “¿No tendría más sentido simplemente ajustar al alza los valores de tensión arterial que se consideran normales en las personas mayores?”, el profesor Andreas Schönenberger planteó una pregunta un tanto provocadora… y él mismo se la respondió enseguida. “Desgraciadamente, no sólo los niveles de tensión arterial aumentan con la edad, sino también sus correspondientes consecuencias, como el ictus, el infarto de miocardio o la insuficiencia cardiaca. Y cuanto mayor es la edad, mayor es el riesgo. Dado que hoy en día podemos tratar la presión arterial y prevenir estas consecuencias, tiene sentido no ajustar al alza con la edad lo que se consideran niveles normales de presión arterial.”
Características especiales para personas mayores
La hipertensión en los ancianos se caracteriza por algunas peculiaridades. La incidencia de la hipertensión sistólica aislada aumenta con la edad y es superior al 90% en las personas mayores de 70 años. Al medir la tensión arterial en pacientes de edad avanzada, es especialmente importante hacerlo tanto sentado como de pie. La razón es la mayor probabilidad de hipotensión ortostática.
Existen otros dos problemas a tener en cuenta al medir la tensión arterial, a saber, la pseudohipotensión y la hipotensión. Puede haber pseudohipotensión si se mide una tensión arterial falsamente baja debido a estenosis en los vasos del brazo. Por otro lado, existe pseudohipertensión cuando se miden valores falsamente elevados; la razón de ello son los vasos fuertemente esclerosados que no pueden comprimirse por completo durante la medición de la tensión arterial. “Piense en una posible pseudohipertensión en pacientes que han sido hipertensos durante mucho tiempo pero no tienen ningún órgano dañado, y que toleran mal los fármacos”, recordó el ponente.
Especialmente en los pacientes de más edad, la medición ambulatoria de la presión arterial durante 24 horas debe realizarse en un entorno de umbral bajo, sobre todo si el diagnóstico de hipertensión no está claro, si los valores de presión arterial fluctúan mucho o si se sospecha una hipertensión de bata blanca. En los pacientes de más edad, también es útil una evaluación mínima con respecto a la hipertensión secundaria. Una historia clínica exacta, algunos exámenes clínicos (peso, ruidos de flujo) y un laboratorio mínimo suelen ayudar en este caso (tab. 1 y 2).
El Prof. Schönenberger señaló especialmente los factores de estrés psicológico: “Como médico de hospital, no suelo intentar ajustar perfectamente la tensión arterial, porque los valores suelen ser elevados en los pacientes hospitalizados como consecuencia del estrés, el dolor, etc.”. Ajustar la tensión arterial es tarea de los médicos de atención primaria y de familia cuando el paciente está de vuelta en casa.” En la búsqueda de los daños en los órganos finales de la hipertensión, Schönenberger abogó por no olvidar el cerebro y utilizar pruebas de bajo umbral para medir la cognición.
Menos sal, menos kilos, suficientes antihipertensivos
La restricción de sal (menos de 6 g de sal al día) suele ser especialmente eficaz en las personas mayores. Tiene sentido no añadir sal en la mesa o no añadir sal durante la cocción, pero sí en la mesa. Una reducción del 10% del peso corporal puede bajar la tensión arterial hasta 10 mmHg, por lo que funciona tan bien como la medicación. Sin embargo, la reducción de peso en los ancianos es un arma de doble filo, porque cada vez que se reduce el peso, también se pierden músculos. Si la pérdida muscular no puede minimizarse mediante una actividad física simultánea, la reducción de peso es incluso peligrosa, porque el paciente mayor sólo puede compensar pobremente la pérdida muscular. Por lo tanto, un programa de pérdida de peso sólo debe recomendarse si al mismo tiempo puede aumentarse la actividad física.
Para el tratamiento farmacológico, se aplican a los ancianos las mismas directrices que a los jóvenes (Sociedad Suiza de Hipertensión, www.swisshypertension.ch). Sin embargo, las comorbilidades que influyen en la elección de la medicación son más frecuentes en la vejez. Dado que muchas personas mayores padecen cardiopatías coronarias (CC), los betabloqueantes suelen ser los antihipertensivos de primera elección para ellas. Aproximadamente uno de cada 10 pacientes que toman un inhibidor de la ECA sufre tos. Por este motivo, algunos médicos de cabecera administran directamente un sartán sin prescribir antes un inhibidor de la ECA. El ponente señaló que los sartanes son significativamente más caros que los inhibidores de la ECA y que se pueden ahorrar considerables gastos sanitarios si se prueba primero la terapia con un inhibidor de la ECA.
¿A qué valores objetivo hay que aspirar?
En cuanto a los objetivos de presión arterial, ha habido altibajos en los últimos 30 años. A finales del año pasado, existía una verdadera confusión de diferentes recomendaciones a nivel internacional. ¡Y ahora llega la prueba SPRINT! El profesor Schönenberger señaló que había un enorme número de criterios de exclusión en el ensayo SPRINT: entre otros, se excluyó a los diabéticos, a los pacientes con cardiopatía coronaria o un ictus previo, a los pacientes con demencia o una esperanza de vida reducida y también a los residentes en una residencia de ancianos o de ancianos, es decir, prácticamente a todos los pacientes ancianos de una consulta de medicina general media [1]. “Los resultados del ensayo SPRINT se aplican principalmente a las personas mayores en forma y más sanas”, subrayó el ponente.
La diversidad biológica varía mucho entre los ancianos: un médico de familia atiende tanto a personas de 80 años sanas y en forma como a personas de 80 años muy enfermas en una residencia. Es importante adaptar los valores objetivo de la tensión arterial al estado del paciente: “Si un paciente tiene una esperanza de vida inferior a dos años, desde luego no es sensato aspirar a una tensión arterial inferior a 140 mmHg a cualquier precio”. Una directriz importante en este ámbito son los criterios CRIME (Tab. 3) [2]. Al mismo tiempo, el Prof. Schönenberger también señaló que en Suiza las personas de 90 años siguen teniendo una esperanza de vida media de cinco años, lo que significa que en general merece la pena reducir la tensión arterial.
La cognición desempeña un papel crucial para las personas a una edad tan avanzada. Esto debería medirse sistemáticamente. El patrón oro sigue siendo el Mini Test Mental (MMSE) en combinación con la prueba del reloj. Sin embargo, muchos pacientes encuentran el MMSE condescendiente, por lo que la prueba MOCA, con sus elementos más lúdicos, es una buena alternativa. Otra prueba de cognición válida que requiere muy poco tiempo es el Mini-COG.
No olvide la hipotensión ortostática
Un aspecto importante del tratamiento de la hipertensión en los ancianos es la hipotensión ortostática, cuya prevalencia aumenta bruscamente en la vejez, por ejemplo debido a una disfunción autonómica creciente o a la varicosis. El Prof. Schönenberger dio consejos y trucos sobre cómo prevenir la hipotensión ortostática o hipotensión del corazón. las caídas pueden prevenirse en los pacientes de edad avanzada:
- Evite los medicamentos y sustancias desencadenantes (¡el alcohol!)
- Lleve medias de soporte
- Respete las normas de conducta: levántese despacio, mueva los pies antes de levantarse, levante ligeramente la parte superior de la cama durante la noche, etc.
- Ejercicio de marcha para entrenar la bomba muscular
- Evite permanecer de pie durante largos periodos
- Evite el calor y la deshidratación
Mensajes para llevar a casa
- Relaje los objetivos de presión arterial si se prevé que la esperanza de vida será inferior a 1-2 años, especialmente en la demencia avanzada.
- Determine individualmente los valores objetivo en los pacientes ancianos, en función de la edad biológica y la tolerancia a la medicación.
- En pacientes mayores en forma y con buena tolerancia a la terapia, apunte a los mismos valores objetivo que en pacientes más jóvenes.
- Vigile la reducción de la perfusión de los órganos (cerebro, riñón, corazón) y relaje los objetivos de presión arterial si es necesario.
- Vigile la hipotensión ortostática, relaje los objetivos de presión arterial si es necesario.
Fuente: 1ª Reunión de Primavera de la Sociedad Suiza de Medicina Interna General, 25-27 de mayo de 2016, Basilea. Taller: Tratamiento de la hipertensión en la vejez.
Literatura:
- Grupo de investigación SPRINT: Un ensayo aleatorizado de control intensivo frente a control estándar de la presión arterial. N Engl J Med 2015 Nov; 373(22): 2103-2116.
- Onder G, et al: Recomendaciones para prescribir en adultos mayores complejos: resultados del proyecto CRIteria para evaluar el uso adecuado de la medicación entre pacientes mayores complejos (CRIME). Fármacos Envejecimiento 2014; 31(1): 33-45.
CARDIOVASC 2016; 15(4): 29-31
