El uso de opiáceos es útil para ciertas afecciones dolorosas no relacionadas con tumores. Deben tenerse en cuenta las posibles indicaciones y contraindicaciones. Los objetivos de la terapia deben definirse y supervisarse junto con el paciente. Una terapia establecida y estable también debe reevaluarse periódicamente. La terapia con opiáceos se realiza generalmente con preparados de liberación lenta. Los preparados de acción rápida sólo deben utilizarse en casos excepcionales con fines de determinación de la dosis. Una dosis de 120 mg/día de equivalente de morfina oral sólo debe superarse en casos excepcionales.
Cada año se recetan más opiáceos en todo el mundo [1]. Esta clase de sustancias ocupa un lugar firme en la terapia medicamentosa multimodal del dolor y se utiliza con gran éxito para ciertas dolencias agudas y crónicas. Sin embargo, hay muchas causas de dolor para las que la evidencia de dicha terapia es marginal o totalmente inexistente. No obstante, la inhibición para utilizar esta clase de sustancias parece haber disminuido en los últimos años, especialmente para el dolor no relacionado con tumores. Las razones para ello son múltiples, al igual que los problemas que surgen como consecuencia, como muestra el ejemplo de EE.UU. [2].
El objetivo de este artículo es ofrecer una breve visión general del uso sensato de los opiáceos en la práctica basándose en las directrices actuales. La base de la recopilación procede, entre otros, de diversas directrices actuales señaladas en las referencias, en particular la directriz S3 LONTS de la Sociedad Alemana del Dolor y la directriz del Centro de Control de Enfermedades de EE.UU. [3,4].
El uso de opiáceos tanto débiles como fuertes para el dolor relacionado con tumores es indiscutible. Existe una larga experiencia clínica y también pruebas científicas [5]. Para todos los demás dolores no relacionados con tumores, la indicación de una terapia a largo plazo debe definirse estrictamente y revisarse una y otra vez. Sin embargo, los estudios de alta calidad que demuestran el efecto también en el dolor no relacionado con tumores se limitan a un periodo de tiempo relativamente corto (tres meses), debido a los diseños de estudio elegidos. Según el mecanismo del dolor, los opiáceos se utilizan más adecuadamente cuando existe un mecanismo de dolor agudo, limitado en el tiempo, intenso y nociceptivo (como en el entorno perioperatorio). Sin embargo, en contra de las opiniones anteriores, ahora también hay pruebas fehacientes de que los opiáceos pueden utilizarse para el dolor neuropático. Sin embargo, también es cierto que apenas existen estudios que hayan durado más de tres meses y que, por tanto, permitan generalizar los resultados a una “terapia a largo plazo” más allá de este periodo. Los opiáceos tienen un efecto nulo o insignificante sobre el componente inflamatorio. La tabla 1 ofrece una visión general de las posibles indicaciones, intentos de tratamiento y contraindicaciones basándose en las directrices LONTS [3]. Estas directrices se basan, por un lado, en las pruebas bibliográficas y, por otro, en el consenso de los expertos.
Nunca opción de primera línea
Aunque la indicación sea “correcta” según estas recomendaciones, los opiáceos nunca son la primera opción. Siempre debe hacerse primero un intento de terapia con medicamentos o fármacos no opiáceos. una combinación de los mismos. Sólo en casos excepcionales deben utilizarse opiáceos fuera de esta gama de indicaciones. Sin embargo, en ese caso también deberá declararse claramente que se trata de un “ensayo terapéutico” y limitarse en el tiempo en consecuencia (por ejemplo, tres meses). El requisito previo para un ensayo de este tipo es que las terapias del dolor basadas en fármacos no opiáceos hayan fracasado o sean insuficientes. El dolor sensible a los opiáceos también debe documentarse claramente (diario del dolor) y deben tenerse en cuenta las contraindicaciones. Asimismo, el éxito de esta terapia debe comprobarse y documentarse cada tres meses.
Definir el objetivo de la terapia
El objetivo individual de la terapia se define claramente junto con el paciente. A menudo, si no en la inmensa mayoría de los casos, el objetivo realista no es la ausencia total de dolor, sino la mejora de la situación de dolor en un factor determinado (reducción del dolor >30%, mejora de la capacidad funcional). Esto debe ser comunicado claramente por el médico en la consulta antes del inicio de la terapia y hay que asegurarse de que los pacientes también lo entienden correctamente y están de acuerdo con ello. Esta base es el requisito previo para el éxito de la gestión y el control de la terapia. La consulta del paciente también incluye una explicación detallada de los efectos secundarios frecuentes y potenciales de esta clase de sustancias y su tratamiento. Del mismo modo, es necesario abordar la cuestión de la capacidad de conducción. El riesgo de una terapia de este tipo, especialmente el potencial de dependencia, no debe minimizarse bajo ninguna circunstancia. En Europa y Suiza nunca se habla de una “epidemia de opiáceos” como la descrita en EE.UU. debido a diversos factores. Sin embargo, es un hecho que también en este país se aprueban cada vez más preparados que contienen opiáceos [6] y, paralelamente, se recetan cada vez más opiáceos [1].
Por otro lado, no debe descuidarse el hecho de que ciertos componentes del dolor pueden ser sensibles a los opiáceos incluso en indicaciones “blandas” y que, por tanto, la terapia con opiáceos puede ser útil. Al sopesar los beneficios frente a los riesgos de este tipo de terapia, no debemos olvidar que las formas de terapia no basadas en opiáceos también conllevan ciertos riesgos que pueden tener consecuencias igualmente nefastas para los pacientes (por ejemplo, hemorragias digestivas con los AINE).
¿Qué opiáceo?
En los últimos años, hemos asistido a un gran aumento del número de aprobaciones de medicamentos basados en opiáceos. Sólo en los últimos diez años, el número de preparados de que disponemos los médicos se ha multiplicado. Muchas de estas nuevas formulaciones parecen tener ciertas ventajas en términos de efecto y efectos secundarios. Cabe mencionar aquí, por ejemplo, los preparados combinados con el antagonista opiáceo naloxona, que produce una mejora de la motilidad intestinal a través de un efecto local sobre la pared intestinal, o los opiáceos de doble espectro de acción, que también sirven para otros mecanismos de desarrollo de las señales de dolor. Sin embargo, la experiencia clínica muestra una gran variación en la respuesta a los distintos agentes y también en el desarrollo de tolerancia a los preparados individuales. Por lo tanto, resulta difícil realizar una indicación diferencial de las sustancias activas individuales y aún existen pocos datos fiables que sean pioneros en este sentido.
Dosificaciones
Toda terapia con opiáceos se inicia con dosis bajas que se aumentan lentamente (“empezar bajo, ir despacio”). Los preparados de acción prolongada se utilizan generalmente para la terapia a horas fijas (“por reloj”), en función de la duración de la eficacia del preparado. Los preparados de acción corta se utilizan exclusivamente para ajustar la dosis. Nunca deben utilizarse según un esquema fijo. Tienen un mayor potencial de dependencia en comparación con las formas de acción prolongada e inducen tolerancia a los opiáceos más rápidamente que los preparados de liberación sostenida. Como resultado, la terapia puede irse rápidamente de las manos. Las dosis no deben superar los 120 mg p.o. de equivalencia de morfina. Estas dosis pueden determinarse con ayuda de las tablas de conversión de otras sustancias activas. El Instituto de Anestesiología del Hospital Universitario de Zúrich ofrece, por ejemplo, una tabla de conversión electrónica basada en Internet que se actualiza constantemente según los últimos descubrimientos [7].
Duración de la terapia
Sólo si se documenta que el dolor es sensible a los opiáceos (al menos un 30% de reducción del dolor o una mejora significativa de la capacidad funcional, por ejemplo, un aumento significativo de la distancia recorrida andando), resulta útil una terapia superior a tres meses. En caso contrario, la terapia debe interrumpirse y suspenderse. La terapia a largo plazo con opioides debe ser siempre controlada por el médico supervisor. Esto incluye la comprobación de efectos secundarios como la pérdida de libido, cambios psicológicos, caídas o un posible mal uso de la medicación.
Además, los pacientes deben ser informados de que no están en condiciones de conducir ni siquiera durante los cambios de dosis.
Una vez que la terapia se ha establecido, es estable y se han alcanzado los objetivos de la terapia, debe reevaluarse una y otra vez. Si hay un marcado desarrollo de tolerancia con un aumento de la necesidad, puede considerarse la rotación a otro opiáceo. Sin embargo, al convertir a otra sustancia activa, la tolerancia debe tenerse en cuenta o incluirse en el cálculo. Las dosis del nuevo preparado deben estar muy por debajo de la equipotencia calculada. De lo contrario, existe un gran riesgo de sobredosis y esto puede tener consecuencias desagradables para el paciente.
Conflicto de intereses: PD El Dr. Maurer ha recibido apoyo de las siguientes empresas en los últimos cinco años: Boston Scientific AG, Solothurn, Suiza; Bristol-Myers Squibb SA, Baar, Suiza; Grünenthal Pharma Schweiz, Mitlödi, Suiza; Janssen-Cilag AG, Baar, Suiza; Medtronic, Berna, Suiza; Mundipharma Medical Company, Basilea, Suiza; Pfizer AG, Zúrich, Suiza; St. Jude Medical AG, Zúrich, Suiza; Nevro Corp. CA 94025, EE UU. AstraZeneca, Zug, Suiza.
Literatura:
- Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes: Estupefacientes – Informes técnicos. Nueva York 2016. www.incb.org/incb/en/narcotic-drugs/Technical_Reports/narcotic_drugs_reports.html
- Hauser W, et al: The opioid epidemic and the long-term opioid therapy for chronic noncancer pain revisited: a transatlantic perspective. Pain Manag 2016; 6(3): 249-263.
- Hauser W, et al.: [Recomendaciones de las directrices LONTS actualizadas. Terapia opiácea a largo plazo para el dolor crónico no oncológico]. Dolor 2015; 29(1): 109-130.
- Dowell D, et al: Directrices de los CDC para la prescripción de opiáceos para el dolor crónico – Estados Unidos, 2016. JAMA 2016; 315(15): 1624-1645.
- Caraceni A, et al: Uso de analgésicos opiáceos en el tratamiento del dolor oncológico: recomendaciones basadas en pruebas de la EAPC. The Lancet Oncology 2012; 13(2): e58-e68.
- Swissmedic: Directorios. www.swissmedic.ch/bewilligungen/00155/00242/00243/00406/index.html?lang=de
- Instituto de Anestesiología: Opímetro. www.anaesthesie.usz.ch/fachwissen/Seiten/Opimeter.aspx
PRÁCTICA GP 2016; 11(7): 32-36
