Terapia de la fatiga tumoral

Una intervención importante para la fatiga asociada al tumor es informar a los pacientes de que la fatiga es común y que, aunque los síntomas sean desagradables, por lo general al menos no son peligrosos. Si en el curso del diagnóstico pueden identificarse (co)causas del agotamiento (por ejemplo, anemia, depresión o determinados medicamentos), deberá aplicarse una terapia causal si es posible. Para la terapia sintomática, se dispone de intervenciones farmacológicas y no farmacológicas con pruebas procedentes de ensayos aleatorios, revisiones sistemáticas y metaanálisis. Algunos ejemplos son el ejercicio, la terapia cognitivo-conductual, las hierbas medicinales, los psicoestimulantes y los corticosteroides. La terapia debe adaptarse a las posibilidades del paciente en el sentido de una toma de decisiones participativa e idealmente debe ser multimodal, teniendo en cuenta las posibles contraindicaciones.

La fatiga tumoral va acompañada de una angustiosa sensación de cansancio y agotamiento inusuales y graves. Dependiendo de su curso, duración y gravedad, puede provocar desde una indisposición temporal, pasando por un afrontamiento inadecuado de la vida cotidiana, hasta una discapacidad permanente. Además, la fatiga tumoral se asocia a tiempos de supervivencia más cortos. A pesar de estos efectos a veces graves, a menudo no se percibe que requiera tratamiento o que sea tratable, a pesar de que existen opciones de tratamiento basadas en pruebas. Dependiendo del resultado del diagnóstico (diferencial), la terapia de la fatiga relacionada con el cáncer (FRC) está orientada a las causas y/o a los síntomas [1]. Las terapias causales y sintomáticas pueden combinarse, teniendo en cuenta las posibles contraindicaciones e interacciones farmacológicas. En la mayoría de los casos, es necesario un tratamiento multimodal [2]. Cada plan de tratamiento debe adaptarse individualmente al paciente y la terapia debe comenzar pronto para contrarrestar la posible cronificación [3,4].  

Informar a los pacientes sobre la fatiga tumoral

La primera intervención esencial consiste en proporcionar información exhaustiva sobre la CrF a los afectados. Muchos pacientes no saben que existe la fatiga asociada al tumor y no entienden por qué están tan agotados, sobre todo cuando se consideran curados. Surgen los temores: “¿Acaso el cáncer está progresando (inadvertidamente) después de todo? ¿Es el cansancio (cada vez mayor) un indicio de que pronto me dormiré para siempre?” Además, la “invisibilidad” del fenómeno lleva a que las personas de contacto trivialicen la fatiga, lo que es vivido como frustrante por los pacientes [5]. El mero hecho de saber que las dolencias tienen un nombre y que hay formas de tratarlas puede ser muy aliviador. Si la información se proporciona de forma preventiva, por ejemplo, antes del inicio de la terapia tumoral, pueden evitarse los temores [4,5]. Es útil remitir a los pacientes a los folletos y la información de la Liga Suiza contra el Cáncer. Las intervenciones pueden ser causales u orientadas a los síntomas (Fig. 1).

Terapia causal

La terapia causal de las posibles (co)causas o factores acompañantes de la fatiga asociada al tumor (Fig. 1 ) tiene prioridad sobre el tratamiento sintomático. Aunque no siempre sea posible eliminar todas las enfermedades subyacentes o disfunciones identificadas como posibles causas, incluso un éxito parcial puede ayudar a reducir la fatiga y dar al paciente la sensación de que no se le deja solo con sus preocupaciones y necesidades.

Si -en casos individuales- se descubre que la anemia es la causa de la fatiga tumoral, las transfusiones de sangre o los factores de crecimiento hematopoyético (agentes estimulantes de la eritropoyesis, AEE) pueden ayudar. El uso de AEE puede aumentar el riesgo de acontecimientos tromboembólicos y acortar la supervivencia libre de progresión y global. Por lo tanto, de acuerdo con las recomendaciones de las directrices actuales, sólo deben utilizarse con una Hb <10 g/dl, durante la quimioterapia mielosupresora y para objetivos no curativos [6,7].

Si se ha hecho un diagnóstico diferencial de depresión unipolar, ésta también debe tratarse según las directrices [8]. Esto también puede mejorar la fatiga. La experiencia clínica demuestra, sin embargo, que a los pacientes con tumores – obviamente sin un diagnóstico exhaustivo – se les recetan muy a menudo antidepresivos aunque afirmen no estar deprimidos sino sólo cansados y agotados. La prescripción de antidepresivos es comprensible desde el punto de vista del médico, ya que la fatiga y el agotamiento son síntomas centrales de las enfermedades depresivas y los pacientes con tumores suelen estar deprimidos, pero no es eficaz si no hay una depresión subyacente. Ninguno de los ensayos aleatorizados y controlados con placebo realizados hasta la fecha ha demostrado que los antidepresivos mejoren la fatiga asociada al tumor. Asimismo, los pacientes con fatiga que han recibido antidepresivos (por ejemplo, mirtazapina o venlafaxina) afirman que no se sienten mejor como consecuencia de ello [9].

Principios de la terapia sintomática

Si no es posible atribuir la fatiga asociada al tumor a causas específicas y tratables, deben ofrecerse terapias orientadas a los síntomas. Siempre que no haya nada en contra desde el punto de vista médico, las terapias orientadas a los síntomas también pueden combinarse.

Las siguientes sugerencias de tratamientos sintomáticos farmacológicos y no farmacológicos de la CrF proceden de ensayos controlados aleatorios, de sus resúmenes en revisiones o de metaanálisis (correspondientes a un nivel de evidencia 1-2). Importantes opciones de tratamiento no medicinales son el ejercicio físico y la psicoeducación (Tab. 1) . Recientemente, un estudio aleatorizado también pudo probar el efecto de un programa de autogestión en alemán [10,11].

Actividad física/deporte

La actividad física de cualquier tipo es una intervención muy estudiada para el tratamiento de la CrF. Se ha demostrado una y otra vez que la CrF puede mejorarse mediante una actividad física moderada. Según un reciente metaanálisis [12], esto se aplica tanto a los pacientes durante como después del tratamiento del tumor. Es importante que el paciente no se esfuerce demasiado y que el ejercicio físico sea agradable. Para la aplicación del entrenamiento físico en pacientes con CrF, se hace referencia al trabajo de Dimeo [13]. El folleto “Fitness trotz Fatigue” (con instrucciones concretas de ejercicios y DVD) de la Sociedad Alemana de la Fatiga, que también pueden solicitar gratuitamente los pacientes, ha demostrado su eficacia en la vida cotidiana.

Intervenciones psicosociales

Todas las intervenciones psicosociales enumeradas en la tabla 1 pueden reducir eficazmente la CrF. La psicoeducación y el asesoramiento tienen como principal objetivo ayudar a los pacientes a comprender la CrF [3]. Esto también incluye informar a los pacientes sobre las posibles causas y las opciones terapéuticas.

Las terapias cognitivo-conductuales asumen que las emociones surgen principalmente a través de la evaluación subjetiva de situaciones concretas. Las evaluaciones adecuadas a la realidad (= racionales) conducen a sentimientos adecuados, las evaluaciones inadecuadas a la realidad (= irracionales, catastrofistas) conducen a problemas emocionales. Las terapias cognitivo-conductuales pretenden identificar y cuestionar las evaluaciones/actitudes disfuncionales junto con el paciente y adaptarlas a la realidad. La reestructuración cognitiva facilita que los pacientes afronten mejor su situación. Las instrucciones sobre la gestión de la actividad y la energía pueden integrarse en la práctica diaria.  

Proceso mente-cuerpo

El yoga ha demostrado su eficacia en un estudio con pacientes de cáncer de mama [14]. Los autores de un metaanálisis, en el que aún no se ha incluido este estudio, estiman que el efecto del yoga sobre la CrF es bastante débil en general [15]. En cuanto a la acupuntura, la situación de los datos se evalúa como poco clara en dos revisiones sistemáticas [16,17].  

Autogestión

Un programa de autocontrol de seis módulos desarrollado en Alemania para pacientes con CrF [11] ha demostrado su eficacia en un ensayo aleatorizado. El grupo de autores ha publicado un manual que permite ofrecer el programa como formación en grupo [10]. Además, también se elaboró una guía del paciente [18].

Terapias farmacológicas

También se dispone de pruebas procedentes de estudios aleatorizados y controlados con placebo para la terapia farmacológica de la CrF, concretamente para los fitofármacos, los psicoestimulantes y los corticosteroides (Tab. 2) . En el caso de los fitofármacos y los psicoestimulantes, también existen pruebas procedentes de revisiones sistemáticas y/o metaanálisis.
 

El ginseng se considera tradicionalmente un remedio contra el agotamiento de todo tipo. En relación con el CrF, se han estudiado el ginseng americano (Panax quinquefolius) y el ginseng coreano (Panax ginseng C.A. Meyer) [19–21]. Todos los estudios han demostrado que el ginseng (cuando se tolera bien) puede mejorar la CrF. El ginseng Panax está autorizado como medicamento de venta libre. Encontrará más detalles sobre el ginseng en la directriz Terapia complementaria [22].

El guaraná (Paullinia cupana) es una planta originaria de Brasil que se utiliza tradicionalmente para aumentar el rendimiento físico y mental. El principal ingrediente activo es la cafeína. En uno de los tres estudios sobre la eficacia de la CrF, se demostró que el guaraná mejoraba la CrF en pacientes con cáncer de mama durante la quimioterapia [23]. Así lo confirma un metaanálisis con un total de 137 pacientes.

Los corticosteroides pueden tener un efecto reductor de la CrF en situaciones de tratamiento paliativo. Por ello, la Asociación Europea de Cuidados Paliativos (EAPC), entre otras, recomienda considerar los corticosteroides si, por ejemplo, se va a dar a un paciente una agradable Navidad [24]. La dexametasona, en particular, demostró mejorar la CrF en un estudio controlado con placebo [25]. Dado que los corticosteroides pueden inducir miopatías y, por tanto, empeorar la CrF cuando se utilizan durante un periodo de tiempo prolongado, no son adecuados como terapia a largo plazo en pacientes con fatiga post-cáncer. En la situación paliativa avanzada, la CrF puede ser protectora para el paciente, por lo que no debe administrarse la terapia en todos los casos.

(Dex-)Metilfenidato (MPH): La situación de los estudios sobre el MPH sigue siendo contradictoria, pero hay indicios de que especialmente los pacientes con enfermedad tumoral avanzada que ya han padecido CrF pronunciada durante un periodo de tiempo prolongado pueden beneficiarse del MPH. El hecho de que el MPH puede ayudar de forma impresionante a pacientes individuales también se confirmó en un estudio de la Sociedad Alemana de la Fatiga con MPH retardado [26]. La fatiga también puede reducirse con d-MPH [27]. Los efectos secundarios incluyen mareos, dolor de cabeza, aumento de la tensión arterial y sequedad de boca. En las dosis recomendadas actualmente, estos efectos secundarios se producen con bastante poca frecuencia. Según la experiencia clínica, se puede empezar con una dosis de 10 mg diarios y aumentarla al cabo de unos días si no hay respuesta. Si sigue sin haber mejoría al cabo de unos días, se da por terminado el intento de terapia. En Suiza, el MPH y el D-MPH sólo pueden utilizarse fuera de etiqueta.

El modafinilo es particularmente eficaz en la CrF grave [28]. Debido a la aparición de síntomas psiquiátricos graves y reacciones cutáneas, la Agencia Europea del Medicamento (EMA) ha limitado el uso del modafinilo al tratamiento de adultos con somnolencia excesiva [29].

Para el Grupo de Trabajo sobre Medidas de Apoyo en Oncología, Rehabilitación y Medicina Social de la Sociedad Alemana contra el Cáncer (ASORS). www.asors.de

Reimpreso con el amable permiso de Springer Medizin. Publicado en: In Focus Oncología 2013; 16(9): 2-6.

Literatura:

1. Fischer I: Diagnóstico y diagnóstico diferencial de la fatiga tumoral. InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2016; 4(3): 20-24.
2. Heim ME, Feyer P: El síndrome de fatiga asociado a tumores. Revista Oncología 2011; 01: 42-47.
3. Weis J: Fatiga relacionada con el cáncer: prevalencia, evaluación y estrategias de tratamiento. Expert Rev Pharmacoeconomics Outcomes Res 2011; 11(4): 441-446.
4. Kuhnt S, et al: Predictores de la fatiga asociada al tumor: análisis longitudinal. Psychotherapeut 2011; 56: 216-223.
5. Glaus A, et al: Lo que piensan los pacientes con cáncer de la información sobre la fatiga: una evaluación de los pacientes en Suiza e Inglaterra. Pflege 2002; 15(5): 187-194.
6. Guías de práctica clínica en oncología de la NCCN (NCCN ^Guidelines®): Anemia inducida por cáncer y quimioterapia, versión 1.2014.
7. Rizzo JD, et al: American Society of Clinical Oncology/American Society of Hematology Clinical Practice Guideline Update on the Use of Epoetin and Darbepoetin in Adult Patients With Cancer. J Clin Oncol 2010; 28(33): 4996-5010.
8. Directriz S3/Directriz nacional de atención sanitaria Depresión unipolar. www.versorgungsleitlinien.de/themen/depression/pdf/s3_nvl_depression_lang.pdf.
9. Fischer I, Rüffer JU: ¿Fatiga o depresión asociada al tumor? neuro aktuell, Westermayer Verlag.
10. de Vries U, et al: Fatigue individuell bewältigen (FIBS): Schulungsmanual und Selbstmanagementprogramm für Menschen mit Krebs. Berna: Hans Huber, Hogrefe 2011.
11. Reif K, et al: A patient education program is effective in reducing cancer-related fatigue: A multi-centre randomised two-group waiting-list controlled intervention trial. Enfermería Eur J Oncol 2013; 17(2): 204-213.
12. Puetz TW, Herring MP: Efectos diferenciales del ejercicio sobre la fatiga relacionada con el cáncer durante y después del tratamiento: un metaanálisis. Am J Prev Med 2012; 43(2): e1-24.
13. Dimeo FS: Actividad física y deporte en las enfermedades tumorales: Moverse a su propio ritmo. In Focus Oncología 2010; 13(5): 60-66.
14. Bower JE, et al: Yoga para la fatiga persistente en supervivientes de cáncer de mama: un ensayo controlado aleatorizado. Cáncer 2012; 118(15): 3766-3775.
15. Boehm K, et al.: Efectos de las intervenciones de yoga sobre la fatiga: un metaanálisis. Evid Based Complement Alternat Med 2012; 124703.
16. He X, et al: Acupuntura y moxibustión para la fatiga relacionada con el cáncer: una revisión sistemática y metaanálisis. Asian Pac J Cancer Prev 2013; 14(5): 3067-3074.
17. Posadzki P, et al: Acupuntura para la fatiga relacionada con el cáncer: una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados. Support Care Cancer 2013; 21(7): 2067-2073.
18. Reif K, et al: Formas de salir del agotamiento: guía para la fatiga relacionada con el tumor. 1ª ed. Berna: Hans Huber; 2011.
19. Barton DL, et al: Ginseng (Panax quinquefolius) para mejorar la fatiga relacionada con el cáncer: un ensayo aleatorizado de doble ciego. J Natl Cancer Inst 2013; 105(16): 1230-1238.
20. Barton DL, et al: Estudio piloto de Panax quinquefolius (ginseng americano) para mejorar la fatiga relacionada con el cáncer: una evaluación aleatorizada, doble ciego, de búsqueda de dosis: ensayo NCCTG N03CA. Atención de apoyo al cáncer 2010; 18(2): 179-187.
21. Younus J, et al: Estudio piloto doble ciego controlado con placebo para evaluar el efecto del ginseng sobre la fatiga y la calidad de vida en pacientes adultos con cáncer que no han recibido quimioterapia. J Clin Oncol 2003; 22(4): 733.
22. Horneber M, Fischer I: Directriz Terapia complementaria: Ginseng. www.dghoonkopedia.de/de/onkopedia/leitlinien/komplementaere-therapie/komplementa-retherapie.pdf.
23. Campos O, et al.: El guaraná (Paullinia cupana) mejora la fatiga en pacientes con cáncer de mama sometidas a quimioterapia sistémica. J Altern Complement Med 2011; 17(6): 505-512.
24. Radbruch L, et al: Fatiga en pacientes de cuidados paliativos – un enfoque de EAPC. Paliat Med 2008; 22(1): 13-32.
25. Yennurajalingam S, et al: Dexametasona (DM) para la fatiga relacionada con el cáncer: Un ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo. J Clin Oncol 2012; 30(suppl): abs 9002.
26. Heim ME, et al: Estudio aleatorizado doble ciego controlado con placebo de metilfenidato modificado sobre la fatiga relacionada con el cáncer (CRF). J Cancer Res Clin Oncol 2012; 138(Supl. 1): 13-Abs B25-0058.
27. Lower EE, et al: Eficacia del dexmetilfenidato para el tratamiento de la fatiga tras la quimioterapia contra el cáncer: un ensayo clínico aleatorizado. J Pain Symptom Manage 2009; 38(5): 650-662.
28. Jean-Pierre P, et al: Ensayo clínico de fase 3, aleatorizado, controlado con placebo y doble ciego sobre el efecto del modafinilo en la fatiga relacionada con el cáncer entre 631 pacientes que reciben quimioterapia. Cáncer 2010; 116(14): 3513-3520.
29. Horneber M, et al: Fatiga asociada a tumores: epidemiología, patogenia, diagnóstico y terapia. Dtsch Arztebl Int 2012; 109(9): 161-171.
30. Roth AJ, et al: Metilfenidato para la fatiga en hombres ambulatorios con cáncer de próstata. Cáncer 2010; 116(21): 5102-5110.

InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2016; 4(4): 21-25