Medición más precisa de la tensión arterial gracias a una tecnología mejorada

Los resultados del estudio SPRINT -menor mortalidad con un tratamiento más intensivo de la hipertensión- centraron el interés del 11º Día de la Hipertensión. Como dijo un ponente: “El estudio SPRINT nos ha dado en las tripas”. Sin embargo, aún no está claro si los valores objetivo de presión arterial volverán a reducirse, ya que esto convertiría de golpe a una gran parte de la población en hipertensos. Hubo acuerdo en que es necesario mejorar la medición de la tensión arterial; los medios para conseguirlo son la medición en 24 horas, la medición en casa y la optimización de las técnicas.

En su conferencia, el Prof. Dr. med. Frank Ruschitzka, del Hospital Universitario de Zúrich, habló del estudio SPRINT, publicado en noviembre de 2015, que cuestiona las directrices de tratamiento actualmente vigentes [1]. 9300 personas con una tensión arterial superior a 130 mmHg y un mayor riesgo cardiovascular, pero sin diabetes, fueron distribuidas aleatoriamente en dos grupos: El objetivo de los pacientes con tratamiento intensivo era tener una presión arterial sistólica (PAS) inferior a 120 mmHg, y el de los pacientes con terapia estándar, una PAS inferior a 140 mmHg. Al cabo de un año, la SBD media en el grupo de terapia intensiva era de 121,4 mmHg, y en el grupo de terapia estándar era de 136,2 mmHg. Tras una mediana de seguimiento de 3,2 años, el estudio se dio por finalizado antes de tiempo porque se produjeron significativamente menos acontecimientos cardiovasculares en el grupo de terapia intensiva (1,65% frente a 2,19% al año). La mortalidad por cualquier causa también fue significativamente inferior en los pacientes que recibieron terapia intensiva (cociente de riesgos 0,73). Los efectos secundarios como hipotensión, síncope, alteraciones electrolíticas e insuficiencia renal aguda fueron más frecuentes en el grupo de tratamiento intensivo, pero las caídas fueron igual de frecuentes que en el grupo de tratamiento estándar.

“Pero no me pregunte cuáles son ahora los valores objetivo de presión arterial”, dijo el Prof. Ruschitzka. “De momento, nadie lo sabe”. Los resultados del estudio SPRINT serán sin duda un tema de conversación la próxima vez que se debatan los objetivos de presión arterial. Aún no existe un análisis de costes y beneficios. Si los valores objetivo de presión arterial del estudio SPRINT se definieran como valores objetivo generales, una gran parte de la población serían pacientes hipertensos (con necesidad de tratamiento) con un ictus. También es importante señalar que en el estudio SPRINT, la presión arterial se midió de forma diferente a la que es posible en condiciones cotidianas: los participantes en el estudio se midieron la presión arterial ellos mismos en una habitación aislada, sin la presencia de un profesional sanitario.  

Las técnicas modernas permiten una medición más precisa de la presión arterial

Los valores de la tensión arterial se dan siempre en cifras absolutas. La gente suele olvidar que la tensión arterial es muy variable, tanto a corto plazo (en cuestión de minutos) como a largo plazo (a lo largo de semanas, meses o temporadas). Sin embargo, una alta variabilidad de la tensión arterial es peligrosa, explicó el profesor Gianfranco Parati, de Milán (Italia): Las personas con una presión arterial muy variable tienen un riesgo significativamente mayor de sufrir daños en órganos como derrames cerebrales o eventos cardiovasculares. Lo mismo se aplica a las personas cuya tensión arterial no desciende durante la noche (“no-dippers”). Para eliminar la variabilidad diurna en la medida de lo posible, la medicación debe prescribirse de forma que, por un lado, no sólo sea eficaz durante unas horas y, por otro, también se adapte a la situación personal del paciente (por ejemplo, en el caso de los “no dippers” que toman el antihipertensivo por la noche).

Para evitar errores en la medición de la tensión arterial (Tab. 1) y determinar la variabilidad de la tensión arterial en general, apenas se puede evitar la medición de la tensión arterial durante 24 horas y las mediciones ambulatorias. “Las mediciones en la práctica sólo muestran la punta del iceberg”, nos recordó el profesor Parati.

El control estricto de la tensión arterial en pacientes en tratamiento no es difícil de conseguir, ya que muchos se autocontrolan regularmente de todos modos. Sin embargo, es importante que estos controles se lleven a cabo correctamente. Las nuevas técnicas y métodos, como la telemonitorización, la visualización gráfica y el almacenamiento automático de los valores medidos, contribuyen a mejorar el cumplimiento por parte del paciente. El ponente también presentó un nuevo manguito (“IntelliWrap”) que tiene una zona de contacto un 30% mayor y está diseñado para proporcionar lecturas correctas de la tensión arterial independientemente de la posición en el brazo.

Hipertensión resistente al tratamiento: ¿cómo aclararlo?

Diversos estudios han demostrado que una única medición de la PAS en la consulta del médico o en el hospital con valores entre 120 y 157 mmHg no es adecuada para diagnosticar con suficiente certeza una tensión arterial controlada o excesivamente alta [2,3]. “Así que los médicos no son muy buenos diagnosticando la hipertensión en su consulta”, subraya el Dr. Edouard Battegay, del Hospital Universitario de Zúrich. “Por esta razón, la medición de 24 horas es la norma de oro. Los resultados más fiables proceden de una combinación de mediciones en la oficina, en casa y durante las 24 horas del día. Esto es especialmente cierto para los pacientes con hipertensión supuestamente refractaria (tab. 2) : Si se realiza una medición de 24 horas, la tensión arterial resulta ser normal en un tercio de los pacientes “resistentes a la terapia”.
 

El Prof. Battegay recomendó aclarar cinco cuestiones cuando se sospeche una resistencia a la terapia:

1. ¿Está la tensión arterial permanentemente elevada?
2. ¿Existen factores de riesgo adicionales?
3. ¿Hay daños en los órganos finales?
4. ¿Se ha descartado la hipertensión secundaria?
5. ¿Qué comorbilidades existen? (Tab. 3)

    

Los pacientes con síndrome metabólico o diabetes tienen más probabilidades de ser resistentes a la terapia. A menudo existe una hipertensión sistólica aislada, la presión arterial desciende insuficientemente por la noche y la ortostatismo es más frecuente. En consecuencia, el riesgo cardiovascular de estos pacientes es de dos a cuatro veces mayor (cardiopatía coronaria, insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, apoplejía, etc.). Debido a la falta de “inmersión”, al menos uno de los antihipertensivos debe tomarse por la noche.

Otro factor de riesgo de resistencia al tratamiento es el síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), que afecta al 2-4% de los hombres y alrededor del 1% de las mujeres. Estos pacientes pueden tener la tensión arterial más alta por la noche que durante el día (hipertensión enmascarada). La terapia CPAP no sólo mejora la calidad del sueño, sino que también reduce los niveles de presión arterial, tanto por la noche como durante el día.

Muchos pacientes con hipertensión también sufren dolor articular: esto puede aumentar la tensión arterial, pero los AINE utilizados para tratar el dolor también aumentan la tensión arterial (retención de volumen, reducción de la vasodilatación). “Desgraciadamente, no existen directrices sobre cómo proceder en una situación así”, afirma el profesor Battegay. “Se trata de tomar una decisión individual”.

En caso de resistencia real a la terapia, primero debe optimizarse el régimen farmacológico (ajuste de diuréticos, antagonistas de la aldosterona). Los alfabloqueantes, el mi-noxidil o los simpaticolíticos de acción central pueden evaluarse como terapia de segunda línea. Otras opciones de tratamiento, que sólo se utilizan en casos especiales, son la ablación con catéter de los nervios simpáticos renales, la estimulación eléctrica de los barorreceptores del seno carotídeo y la anastomosis arteriovenosa central.

Ambigüedad en los valores objetivo de hipertensión

El Prof. Dr. med. Andreas Schönenberger, del Hospital Universitario Geriátrico de Berna, se puso algo nostálgico en su conferencia: “Antes todo era mucho más sencillo, incluso los valores objetivo para la hipertensión”. En 2005, 140/90 mmHg se aplicaba a todos, resp. 130/80 mmHg para pacientes con diabetes o insuficiencia renal. Hoy en día, existen muchas directrices, nacionales e internacionales, con diferentes valores objetivo. “¡Es un lío enorme!”

En cuanto al estudio SPRINT, el ponente señaló que se refiere principalmente a las personas mayores que suelen estar en forma, ya que a las más enfermas no se les permitió participar en absoluto en el estudio. En la práctica diaria, sin embargo, los ancianos suelen tener comorbilidades que limitan gravemente su esperanza y/o calidad de vida, como la demencia. ¿Hasta qué punto (si es que se debe) debe bajar la tensión arterial alta en estas personas? Los criterios CRIME ofrecen aquí recomendaciones prácticas [4]:

1. En pacientes con demencia o limitaciones funcionales pronunciadas, no se recomienda una reducción estricta de la tensión arterial (<140/90 mmHg).
2. En pacientes con demencia o limitaciones funcionales graves, debe evitarse el tratamiento de la hipertensión con más de tres antihipertensivos.
3. En pacientes con una esperanza de vida inferior a dos años, no se recomienda una reducción estricta de la tensión arterial (<140/90 mmHg).
4. Si se producen caídas como consecuencia de la hipotensión ortostática (o hipotensión ortostática sintomática), debe reducirse el número de fármacos antihipertensivos.

Valores objetivo individuales para las personas mayores

En la práctica, a menudo se olvida diagnosticar el deterioro cognitivo o la demencia. Sin embargo, este diagnóstico es especialmente importante para determinar la indicación del tratamiento de la hipertensión y los valores objetivo de presión arterial. Además, la demencia puede influir mucho en el cumplimiento. “Si se reducen demasiado los niveles de presión arterial, existe el riesgo de sufrir problemas ortostáticos o de que se reduzca la perfusión de los órganos, lo que en el caso del cerebro puede repercutir negativamente en la cognición”, afirmó el ponente. “Debido a la disminución simultánea de la presión arterial diastólica, también puede desarrollarse una isquemia miocárdica”. La hipotensión ortostática es más frecuente con la edad, posiblemente también causada por la medicación (tab. 4) . El problema de la ortostatismo significa a menudo que ya no pueden alcanzarse los valores objetivo de tensión arterial.
 

Sin embargo, la edad avanzada por sí sola no es motivo para renunciar a un buen control de la tensión arterial. El Prof. Schönenberger presentó a un paciente de 90 años con una larga lista de diagnósticos que se caía repetidamente (además de hipertensión arterial, padecía cardiopatía coronaria, EPOC, deterioro cognitivo leve, insuficiencia renal leve, hipotiroidismo y deficiencia vitamínica, entre otras). En este paciente, merece la pena ajustar bien la tensión arterial y minimizar el riesgo de caídas ampliando la medicación: “Ninguno de los diagnósticos del paciente reduce directamente la esperanza de vida. Al mismo tiempo, tiene un riesgo muy alto de sufrir eventos cardiovasculares o derrames cerebrales. Un suceso así sería un doble desastre porque el paciente está cuidando a su mujer, que padece demencia”.

El ajuste óptimo de la tensión arterial es responsabilidad del médico de cabecera. En el hospital, los pacientes suelen estar estresados y se les administra medicación que potencialmente aumenta la tensión arterial. Por lo tanto, es importante que el médico de cabecera compruebe la terapia antihipertensiva de los pacientes que salen del hospital y la ajuste si es necesario.

Mensajes para llevar a casa de Andreas Schönenberger

• Los objetivos de presión arterial pueden relajarse si se prevé que la esperanza de vida será inferior a uno o dos años, especialmente en la demencia avanzada.
• Los valores objetivo deben determinarse individualmente en los pacientes ancianos, en función de la edad biológica y la tolerancia a la medicación.
• En los pacientes mayores en forma y con buena tolerancia a la terapia, se debe aspirar a los mismos valores objetivo que en los pacientes más jóvenes.
• Vigile la reducción de la perfusión de los órganos (cerebro, riñón, corazón) y la hipotensión ortostática y relaje los valores objetivo si es necesario.

Fuente: 11º Día de la Hipertensión de Zúrich, 21 de enero de 2016, Zúrich

Literatura:

1. Grupo de investigación SPRINT: Un ensayo aleatorizado de control intensivo frente a control estándar de la presión arterial. N Engl J Med 2015 Nov; 373(22): 2103-2116.
2. Hodgkinson J, et al: Eficacia relativa de la monitorización clínica y domiciliaria de la presión arterial comparada con la monitorización ambulatoria de la presión arterial en el diagnóstico de la hipertensión. Revisión sistemática. BMJ 2011; 324: d3621.
3. Powers BJ, et al: Medición de la presión arterial para la toma de decisiones y los informes de calidad. ¿Dónde y cuántas medidas? Ann Intern Med 2011; 154: 781-788.
4. Onder G, et al: Recomendaciones para prescribir en adultos mayores complejos. Resultados del proyecto CRIteria para evaluar el uso adecuado de la medicación entre pacientes ancianos complejos (CRIME). Fármacos Envejecimiento 2014; 31(1): 33-45.

CARDIOVASC 2016; 15(2): 28-31