Los resultados del estudio SPRINT -menor mortalidad con un tratamiento más intensivo de la hipertensión- centraron el interés del 11º Día de la Hipertensión. Sin embargo, no está claro si los valores objetivo de presión arterial volverán a reducirse, ya que aún están pendientes los análisis de costes y beneficios. Otros temas fueron cómo tratar la hipertensión refractaria y cómo fijar objetivos en pacientes ancianos y frágiles.
El Prof. Dr. med. Frank Ruschitzka, del Hospital Universitario de Zúrich, habló del estudio SPRINT en su conferencia [1]. 9300 personas con una presión arterial superior a 130 mmHg y un mayor riesgo cardiovascular, pero sin diabetes, fueron distribuidas aleatoriamente en dos grupos: El objetivo de los pacientes con tratamiento intensivo era tener una presión arterial sistólica (PAS) inferior a 120 mmHg, y el de los pacientes con terapia estándar, inferior a 140 mmHg. Tras una mediana de seguimiento de 3,2 años, el estudio se dio por finalizado antes de tiempo porque se produjeron significativamente menos acontecimientos cardiovasculares en el grupo de terapia intensiva (1,65% frente a 2,19% al año). La mortalidad por cualquier causa también fue significativamente inferior en los pacientes que recibieron terapia intensiva. Los efectos secundarios como hipotensión, síncope, alteraciones electrolíticas e insuficiencia renal aguda fueron más frecuentes en el grupo de tratamiento intensivo, pero las caídas fueron igual de frecuentes que en el grupo de tratamiento estándar.
Los resultados del estudio SPRINT darán que hablar sin duda en el próximo debate sobre los valores objetivo de la presión arterial. Aún no existe un análisis de costes y beneficios. Si los valores objetivo del estudio SPRINT se convirtieran en valores objetivo generales, una gran parte de la población se convertiría de repente en hipertensa (necesitada de tratamiento).
Alegato a favor de la medición en 24 horas
Una alta variabilidad de la tensión arterial es peligrosa, explicó el profesor Gianfranco Parati, de Milán (Italia): Las personas con una presión arterial muy variable tienen un riesgo significativamente mayor de sufrir daños en órganos como derrames cerebrales o eventos cardiovasculares. Lo mismo se aplica a las personas cuya tensión arterial no desciende durante la noche (“no-dippers”). Para eliminar la variabilidad diurna en la medida de lo posible, la medicación debe prescribirse de forma que, por un lado, no sólo sea eficaz durante unas horas y, por otro, también se adapte a la situación personal del paciente (por ejemplo, en el caso de los “no dippers” que toman el antihipertensivo por la noche).
Para eliminar los errores en la medición de la tensión arterial (tab. 1) y determinar la variabilidad de la tensión arterial, es difícil evitar la medición de la tensión arterial en 24 horas y las mediciones ambulatorias de la tensión arterial. “Las mediciones en la práctica sólo muestran la punta del iceberg”, nos recordó el profesor Parati.
Hipertensión resistente al tratamiento: ¿cómo aclararlo?
Diversos estudios han demostrado que una única medición de la PAS en la consulta del médico o en el hospital con valores entre 120 y 157 mmHg no es adecuada para diagnosticar con suficiente certeza una tensión arterial controlada o excesivamente alta [2,3]. “Así que los médicos no son muy buenos diagnosticando la hipertensión en su consulta”, subraya el Dr. Edouard Battegay, del Hospital Universitario de Zúrich. “Por esta razón, la medición de 24 horas es la norma de oro. Los resultados más fiables proceden de una combinación de mediciones en la oficina, en casa y durante las 24 horas del día. Esto es especialmente cierto en el caso de los pacientes con hipertensión supuestamente resistente a la terapia (Tab. 2) : Si se realiza una medición de 24 horas en , la tensión arterial resulta normal en un tercio de los pacientes “resistentes a la terapia”.
El Prof. Battegay recomendó aclarar cinco cuestiones cuando se sospeche una resistencia a la terapia:
- ¿Está la tensión arterial permanentemente elevada?
- ¿Existen factores de riesgo adicionales?
- ¿Hay daños en los órganos finales?
- ¿Se ha descartado la hipertensión secundaria?
- ¿Qué comorbilidades existen? (Tab. 3)
Factores de riesgo de resistencia al tratamiento: diabetes, AINE, síndrome de apnea del sueño
Los pacientes con síndrome metabólico o diabetes tienen más probabilidades de ser resistentes a la terapia. Debido a la falta de “inmersión”, al menos uno de los antihipertensivos debe tomarse por la noche. Otro factor de riesgo de resistencia al tratamiento es el síndrome de apnea obstructiva del sueño. La terapia CPAP no sólo mejora la calidad del sueño, sino que también reduce los niveles de presión arterial, tanto por la noche como durante el día. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), que toman muchos pacientes, también pueden aumentar la tensión arterial. “Desgraciadamente, no existen directrices sobre cómo proceder en una situación así”, dijo el profesor Battegay. “Se trata de tomar una decisión individual”.
En caso de resistencia real a la terapia, primero debe optimizarse el régimen farmacológico (ajuste de diuréticos, antagonistas de la aldosterona). Los alfabloqueantes, el minoxidil o los simpaticolíticos de acción central pueden evaluarse como terapia de segunda línea.
Confusión en los valores objetivo de la hipertensión
El Prof. Dr. med. Andreas Schönenberger, del Hospital Universitario Geriátrico de Berna, se puso un poco nostálgico en su conferencia: “Antes todo era mucho más sencillo, incluso los valores objetivo para la hipertensión”. En 2005, 140/90 mmHg se aplicaba a todos o a todos los pacientes. 130/80 mmHg para pacientes con diabetes o insuficiencia renal. Hoy en día, existen muchas directrices, nacionales e internacionales, con diferentes valores objetivo. “¡Es un lío enorme!”
En cuanto al estudio SPRINT, el ponente señaló que se refiere principalmente a personas mayores más bien en forma, ya que a las personas mayores más enfermas no se les permitió en absoluto participar en el estudio. En la práctica diaria, sin embargo, las personas mayores suelen tener comorbilidades que limitan gravemente su esperanza y/o calidad de vida, por ejemplo la demencia. ¿Hasta qué punto -si es que se reduce- debe bajarse la tensión arterial alta en estas personas? Los criterios CRIME ofrecen aquí recomendaciones prácticas [4]:
- En pacientes con demencia o limitaciones funcionales pronunciadas, no se recomienda una reducción estricta de la tensión arterial (<140/90 mmHg).
- En pacientes con demencia o limitaciones funcionales graves, debe evitarse el tratamiento de la hipertensión con más de tres antihipertensivos.
- En pacientes con una esperanza de vida inferior a dos años, no se recomienda una reducción estricta de la tensión arterial (<140/90 mmHg).
- Si se producen caídas como consecuencia de la hipotensión ortostática (o hipotensión ortostática sintomática), debe reducirse el número de fármacos antihipertensivos.
Valores objetivo individuales para las personas mayores
En la práctica, a menudo se olvida diagnosticar el deterioro cognitivo o la demencia. Sin embargo, este diagnóstico es especialmente importante para determinar la indicación del tratamiento de la hipertensión y los valores objetivo de presión arterial. Además, la demencia puede influir mucho en el cumplimiento. “Si se reducen demasiado los niveles de presión arterial, existe el riesgo de sufrir problemas ortostáticos o de que se reduzca la perfusión de los órganos, lo que en el caso del cerebro puede repercutir negativamente en la cognición”, afirmó el ponente. “Debido a la disminución simultánea de la presión arterial diastólica, también puede desarrollarse una isquemia miocárdica”. La hipotensión ortostática es más frecuente con la edad, posiblemente también causada por la medicación (Tab. 4). El problema de la ortostatismo significa a menudo que ya no pueden alcanzarse los valores objetivo de tensión arterial.
Sin embargo, la edad avanzada por sí sola no es motivo para renunciar a un buen control de la tensión arterial. El Prof. Schönenberger presentó a un paciente de 90 años con una larga lista de diagnósticos (además de hipertensión arterial, cardiopatía coronaria, EPOC, deterioro cognitivo leve, insuficiencia renal leve, hipotiroidismo, deficiencia vitamínica, entre otros) que se caía repetidamente. En este paciente, merece la pena ajustar bien la tensión arterial y minimizar el riesgo de caídas ampliando la medicación: “Ninguno de los diagnósticos del paciente reduce directamente la esperanza de vida. Al mismo tiempo, tiene un riesgo muy alto de sufrir eventos cardiovasculares o derrames cerebrales. Un suceso así sería un doble desastre porque el paciente está cuidando a su mujer, que padece demencia”.
Mensajes para llevar a casa
- Los objetivos de presión arterial pueden relajarse si se prevé que la esperanza de vida será inferior a uno o dos años, especialmente en la demencia avanzada.
- Los valores objetivo deben determinarse individualmente en los pacientes ancianos, en función de la edad biológica y la tolerancia a la medicación.
- En los pacientes mayores en forma y con buena tolerancia a la terapia, se debe aspirar a los mismos valores objetivo que en los pacientes más jóvenes.
- Vigile la reducción de la perfusión de los órganos (cerebro, riñón, corazón) y la hipotensión ortostática y relaje los valores objetivo si es necesario.
Fuente: 11º Día de la Hipertensión de Zúrich, 21 de enero de 2016, Zúrich
Literatura:
- Grupo de investigación SPRINT: Un ensayo aleatorizado de control intensivo frente a control estándar de la presión arterial. N Engl J Med 2015 Nov; 373(22): 2103-2116.
- Hodgkinson J, et al: Eficacia relativa de la monitorización clínica y domiciliaria de la presión arterial en comparación con la monitorización ambulatoria de la presión arterial en el diagnóstico de la hipertensión: revisión sistemática. BMJ 2011; 324: d3621.
- Powers BJ, et al: Medición de la presión arterial para la toma de decisiones y los informes de calidad: ¿dónde y cuántas medidas? Ann Intern Med 2011; 154: 781-788.
- Onder G, et al: Recomendaciones para prescribir en adultos mayores complejos: resultados del proyecto CRIteria para evaluar el uso adecuado de la medicación entre pacientes mayores complejos (CRIME). Fármacos Envejecimiento 2014; 31(1): 33-45.
PRÁCTICA GP 2016; 11(4): 37-39
