La embolectomía pulmonar se ha convertido en una importante opción terapéutica en pacientes con embolia pulmonar masiva aguda con signos presentes de sobrecarga ventricular derecha, si la indicación es cuidadosa e interdisciplinar (cirugía cardiaca, cardiología, angiología, medicina intensiva y anestesiología). Nuestro algoritmo actual en el Inselspital para pacientes con una embolia pulmonar aguda prevé, en primer lugar, la clasificación rápida de los pacientes en grupos de riesgo, de modo que si se presenta una situación de “alto riesgo” o “riesgo intermedio”, puedan evaluarse lo antes posible otras opciones terapéuticas (además de la anticoagulación). Los resultados de la embolectomía pulmonar quirúrgica son actualmente muy buenos y podrían confirmarse con datos de diferentes grupos. El tratamiento de la embolia pulmonar central grave debe llevarse a cabo en un centro en el que, además de la terapia farmacológica y de lisis local con catéter, se ofrezca también terapia quirúrgica.
La embolia pulmonar aguda (EP) es una importante enfermedad del sistema cardiovascular con una incidencia anual de 100-200 por 100.000 personas [1]. El espectro de la embolia pulmonar abarca desde los hallazgos incidentales clínicamente inaparentes en las imágenes hasta la embolia pulmonar masiva aguda con shock cardiogénico y muerte.
Cuando el %–50% de toda la circulación pulmonar está obstruida por un tromboembolismo, la resistencia aumenta y la presión arterial pulmonar se eleva. Con el aumento inmediato asociado de la poscarga, la tensión de la pared del ventrículo derecho aumenta y con ella la demanda de oxígeno, y se produce una isquemia ventricular derecha relativa, que a su vez conduce a una disminución del gasto ventricular derecho. Esta disminución reduce consecutivamente la función cardiaca del ventrículo izquierdo y, en última instancia, puede provocar un shock cardiogénico o la muerte del paciente (Fig. 1).
Nuevas directrices
La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) publicó en 2014 nuevas directrices para el diagnóstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda [1]. Según la ESC, la embolia pulmonar aguda se clasifica en función del riesgo de mortalidad estimado (“alto riesgo”, “riesgo intermedio”, “bajo riesgo”). Esta clasificación orienta la decisión sobre la terapia posterior. El factor más significativo en el pronóstico de la embolia pulmonar aguda es la tensión ventricular derecha. Un paciente con signos clínicos de disfunción ventricular derecha, como hipotensión persistente y shock cardiogénico, tiene un alto riesgo de mortalidad y se coloca en el grupo de “alto riesgo”.
Utilizando parámetros clínicos adicionales, el índice de puntuación de la gravedad de la embolia pulmonar (PESI) puede utilizarse para diferenciar aún más el riesgo de los pacientes con embolia pulmonar aguda (tab. 1) . En pacientes con un PESI de clase II-V, se recomienda buscar activamente la distensión ventricular derecha mediante pruebas de imagen y de laboratorio.
Se puede suponer que alrededor de una cuarta parte de los pacientes tienen pruebas ecocardiográficas de distensión del corazón derecho [2]. La dilatación y/o la hipocinesia del ventrículo derecho, así como un aumento del cociente VD/VL (Fig. 2) indican un estrés ventricular derecho debido a una embolia pulmonar aguda. Además, la ecocardiografía puede mostrar un foramen oval permeable o trombos intracavitarios en la aurícula/ventrículo derecho, lo que influye en la decisión sobre el tratamiento posterior.
Además del diagnóstico por imagen mediante ecocardiografía transtorácica (ETT) y tomografía computarizada (TC), los parámetros de laboratorio también pueden aportar pruebas de la distensión ventricular derecha. La troponina elevada, reflejo del daño cardiaco en pacientes con embolia pulmonar aguda, se asocia a un peor pronóstico [3].
Clasificación de los pacientes
Estos parámetros clínicos, de imagen y de laboratorio se utilizan para clasificar a los pacientes con embolia pulmonar aguda (Fig. 3) . Los pacientes con hipotensión sistémica persistente (definida como presión sistólica <90 mmHg o caída de la presión sistólica >40 mmHg durante 15 min) o shock cardiogénico se clasifican en el grupo de alto riesgo. Los pacientes sin estos signos clínicos se subdividen además con parámetros de imagen (ETT, TC) y de laboratorio en “riesgo intermedio” si muestran signos de distensión ventricular derecha, o “riesgo bajo” si no se detectan signos clínicos y no hay distensión ventricular derecha en la imagen ni en el laboratorio. Los pacientes del grupo de “bajo riesgo” tienen un riesgo de mortalidad muy bajo y ya están suficientemente bien tratados con anticoagulación.
La terapia de reperfusión está claramente indicada para los pacientes del grupo de “alto riesgo”. La principal recomendación de las directrices es la fibrinolisis sistémica; alternativamente, debe evaluarse la embolectomía pulmonar quirúrgica o los procedimientos locales con catéter. La terapia de lisis farmacomecánica local muestra algunas ventajas sobre la lisis sistémica en diferentes aplicaciones en la literatura actual y se realiza en nuestro centro como terapia de elección para la terapia de reperfusión no quirúrgica.
La situación es algo más diferenciada para los pacientes del grupo de “riesgo intermedio”. Varios estudios han demostrado que los pacientes con signos de sobrecarga cardiaca derecha y enzimas cardiacas positivas adicionales se benefician de una terapia adicional (fibrinolisis sistémica) además de la anticoagulación, ya que se ha demostrado que reduce la tasa de descompensación cardiaca [4]. Sin embargo, esta ventaja se ve limitada en la fibrinólisis sistémica por una tasa significativamente mayor de complicaciones hemorrágicas (especialmente hemorragias intracraneales). Sin embargo, parece claro que ciertamente los pacientes del grupo de “alto riesgo” y probablemente también los del grupo de “riesgo intermedio” se benefician de la terapia de reperfusión además de la anticoagulación. Según las directrices actuales, la fribrinolisis sistémica no suele recomendarse en pacientes de riesgo intermedio debido al riesgo de hemorragia [1]. Sin embargo, la embolectomía quirúrgica o la terapia fibrinolítica local basada en catéter deben evaluarse en este grupo de pacientes con una recomendación IIb [1].
El papel de la cirugía en la embolia pulmonar aguda: antiguamente…
Antes de que los pacientes con embolia pulmonar aguda pudieran ser tratados eficazmente con medicación -los anticoagulantes sólo se descubrieron y utilizaron clínicamente más tarde- se describió la primera terapia quirúrgica con éxito de la embolia pulmonar masiva central [5]. En 1924 se realizó la primera embolectomía pulmonar con éxito. La técnica quirúrgica había sido desarrollada por Trendelenburg en los años anteriores. La operación de Trendelenburg tiene poco en común con la terapia quirúrgica moderna para la embolia pulmonar. Hay que imaginárselo: Los pacientes afectados tuvieron que ser llevados al quirófano inmediatamente después del diagnóstico de la embolia pulmonar aguda y del colapso circulatorio que desencadenó. Esto significaba que la embolia pulmonar aguda debía ser observada por un especialista. A continuación se abrió el pericardio mediante una toracotomía, se ligó la arteria pulmonar y se creó así una oclusión del flujo de entrada. A continuación se abrió la arteria pulmonar y se extrajo manualmente la masa de trombo. Es evidente que la operación de Trendelenburg tuvo una elevada mortalidad perioperatoria. El desarrollo de la circulación extracorpórea revolucionó las opciones quirúrgicas cardiacas y el procedimiento se utiliza ahora de forma habitual en el tratamiento quirúrgico de la embolia pulmonar aguda.
… y hoy
Hoy en día, la embolectomía pulmonar quirúrgica se realiza a través de una esternotomía media. Se abre el pericardio y se conecta la máquina de circulación extracorpórea (HLM), como en otros procedimientos de cirugía cardiaca. O bien la cirugía se realiza en el corazón latiendo o bien se cardioplega el corazón y se realiza la cirugía durante la parada cardiaca. La ventaja de la cirugía a corazón latiendo es que no se establece ningún daño miocárdico isquémico adicional si el ventrículo derecho ya está comprometido.
Se abre el tronco pulmonar principal y la incisión se prolonga hasta la arteria pulmonar izquierda. El material del trombo se retira bajo visión (Fig. 4) . La arteria pulmonar derecha se diseca libre entre la aorta y la vena cava superior, se abre por separado y se extrae el material del trombo de forma similar. Se utiliza un angioscopio flexible para verificar que se ha eliminado todo el material trombótico lo más completamente posible. Tras el cierre de ambas arterias pulmonares con sutura continua, se desteta al paciente del HLM. El uso rutinario de un ETE intraoperatorio al inicio de la cirugía busca un foramen oval abierto o un trombo intracavitario; si está presente, se trata en consecuencia.
El momento crítico de la operación es el destete del HLM. La mayoría de los pacientes remitidos a cirugía se encuentran en estado hemodinámicamente crítico. La intervención quirúrgica se considera a menudo un procedimiento de rescate tras una fibrinolisis infructuosa o en pacientes en shock cardiogénico grave, a veces bajo reanimación mecánica. El ventrículo derecho suele verse gravemente afectado en estas situaciones y, en última instancia, puede ser un factor limitante del éxito de la operación. En esta situación, la oxigenación temporal por membrana extracorpórea (ECMO arteriovenosa) ofrece la posibilidad de dar al ventrículo derecho unos días para recuperarse.
Resultado
La embolectomía pulmonar es un procedimiento quirúrgicamente manejable y puede realizarse con muy buenos resultados en pacientes que se presentan a la cirugía en un estado hemodinámicamente estable. La indicación correcta es importante. Pueden presentar dificultades las llamadas embolias pulmonares “agudas sobre crónicas”. Si se realiza una cirugía aguda en un paciente con émbolos pulmonares recurrentes crónicos, la eliminación del material embólico de los vasos pulmonares centrales y paracentrales puede no mejorar significativamente la hipertensión arterial pulmonar ya crónica y el paciente no se beneficiará de la cirugía. En caso necesario, la intervención mucho más extensa de una endarterectomía pulmonar debe realizarse en la situación aguda, con el correspondiente mayor riesgo.
Según las directrices actuales, la cirugía para la embolia pulmonar aguda se recomienda en pacientes de “alto riesgo” en los que la trombólisis sistémica está contraindicada o no ha tenido éxito [1]. También puede evaluarse en pacientes de riesgo intermedio si el riesgo de hemorragia con trombolisis se considera demasiado elevado. En la práctica, esto puede llevar a una derivación (demasiado) tardía a cirugía. Durante mucho tiempo, por tanto, sólo se solía tratar quirúrgicamente a los pacientes que ya se encontraban en muy mal estado (situación de rescate). Por este motivo, las tasas de mortalidad de la embolectomía pulmonar eran muy elevadas. Una revisión de los resultados mostró una tasa de mortalidad superior al 30% en los años anteriores a 1985 y una tasa de mortalidad del 20% en los pacientes operados después de 1985 [6].
En 2008, nuestro grupo publicó una serie de 25 pacientes operados entre enero de 2000 y marzo de 2007 [7]. Se operó a 18 pacientes en shock cardiogénico (ocho bajo reanimación mecánica). La mortalidad a 30 días fue sólo del 8% y ello a pesar de las malas condiciones de partida. El año pasado se publicaron dos series con muy buenos resultados de embolectomía pulmonar. En la serie más amplia de 115 pacientes sucesivos, algo menos de la mitad de los pacientes fueron operados en una situación de “alto riesgo”. Este grupo tuvo una mortalidad del 10,2% frente al 3,6% de los pacientes operados sin limitación hemodinámica. Sin embargo, ambos grupos mostraron signos claros de disfunción del corazón derecho [8]. En otra serie de 96 pacientes se halló una mortalidad a los 30 días aún menor, del 4,2% en general (y sólo del 1,2% en los pacientes de riesgo intermedio) [9].
Actualmente se está iniciando en nuestro centro un estudio en colaboración con nuestros colegas de angiología, en el que se incluye a pacientes con embolia pulmonar aguda en situación de “alto riesgo” y “riesgo intermedio” y se les asigna aleatoriamente a recibir lisis local con catéter o tratamiento quirúrgico abierto. Estos datos proporcionarán más información sobre la terapia diferencial de la embolia pulmonar aguda.
Literatura:
- Grupo de trabajo para el diagnóstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC): Directrices de la ESC de 2014 sobre el diagnóstico y el tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Europen Heart Journal 2014; 35: 3033-3080.
- Kreit JW: Impacto de la disfunción ventricular derecha en el pronóstico y la terapia de los pacientes normotensos con embolia pulmonar. Chest 2004; 125(4): 1539-1545.
- Becattini C, Vedovati MC, Agnelli G: Valor pronóstico de las troponinas en la embolia pulmonar aguda: un metaanálisis. Circulation 2007; 116(4): 427-433.
- Meyer G, et al; PEITHO Investigators: Fibrinolisis para pacientes con embolia pulmonar de riesgo intermedio. N Engl J Med 2014 abr 10; 370(15): 1402-1411.
- Kirschner M: Un caso de embolia arterial pulmonar curado mediante la operación de Trendelenburg. Archivos de Cirugía Clínica 1924; 133: 312-359.
- Stein PD, et al: Resultados de la embolectomía pulmonar. Am J Cardiol 2007; 99(3): 421-423.
- Kadner A, et al: Excelente resultado tras el tratamiento quirúrgico de la embolia pulmonar masiva en pacientes críticos. JTCVS 2008; 136(2): 448-451.
- Neely RC, et al: Embolectomía quirúrgica para la embolia pulmonar aguda masiva y submasiva en una serie de 115 pacientes. Ann Thorac Surg 2015; 100: 1245-1252.
- Hartmann AR, et al: Embolectomía pulmonar quirúrgica aguda: un análisis retrospectivo de 9 años. Tex Heart Ins J 2015; 42(1): 25-29.
- Kucher N, et al: Ensayo aleatorizado y controlado de la trombólisis dirigida por catéter asistida por ecografía para la embolia pulmonar aguda de riesgo intermedio. Circulation 2014; 129: 479-486.
CARDIOVASC 2016; 15(1): 28-32
