Escuchar a los pacientes con tinnitus y tomarlos en serio

Debe realizarse un diagnóstico exacto que incluya la clasificación del nivel de sufrimiento. Hay que reconocer los “casos especiales” que conllevan un tratamiento somático concreto. Educar al paciente sobre las posibles causas y orígenes (“asesoramiento”). Hasta ahora, no hay en el mercado ningún fármaco con pruebas fehacientes de su efecto. El tratamiento de los casos descompensados se lleva a cabo en un equipo interdisciplinar.

El acúfeno es un término médico para referirse a un zumbido en los oídos que los pacientes perciben como silbidos, pitidos o zumbidos. Es uno de los síntomas más frecuentes en otorrinolaringología. El sonido puede producirse en uno o en ambos oídos. En la mayoría de los casos, se trata de sensaciones auditivas percibidas subjetivamente por el paciente, que se producen sin estimulación acústica o eléctrica externa. El acúfeno es un síntoma y no una enfermedad. Pero el tinnitus puede mermar considerablemente la calidad de vida y suele ir acompañado de trastornos de ansiedad, depresión y trastornos de la concentración y el sueño.

En la actualidad, alrededor del 10% de las personas padecen acúfenos y el 17% de la población ha experimentado acúfenos de más de cinco minutos de duración [1]. Se espera un aumento en el futuro, ya que la prevalencia está aumentando entre las generaciones más jóvenes. Los factores de riesgo más conocidos son la edad, los trastornos auditivos, la exposición al ruido, el estrés y las enfermedades mentales [2].

Los acúfenos pueden clasificarse según varios criterios (Tab. 1). La más importante es la distinción entre tinnitus agudo y crónico. Se habla de acúfenos agudos cuando los síntomas duran hasta tres meses, y de acúfenos crónicos cuando duran más de tres meses. Además, sigue la diferenciación entre ruido de oído subjetivo y objetivo, siendo decisivo que, en el caso de este último, el examinador también pueda percibir un ruido.

Fisiopatología

El acúfeno es el resultado de una disfunción del sistema auditivo, que puede originarse en diferentes estructuras y niveles. Se acompaña de cambios en el sistema auditivo central, pero también en áreas no auditivas. Los acúfenos suelen producirse junto con daños en las estructuras del oído interno, que suelen manifestarse clínicamente como pérdida auditiva neurosensorial. Un acúfeno crónico se independiza con el tiempo como expresión de un trastorno central y se vuelve independiente del trastorno del oído interno causante inicial, de modo que ni siquiera intervenciones radicales como cortar el nervio auditivo o extirpar la cóclea conducen al cese del acúfeno. Por ello, la investigación se centra actualmente en los mecanismos centrales de desarrollo y procesamiento. Sin embargo, la percepción sólo es posible mediante la activación en el sistema auditivo y el acoplamiento funcional con las áreas frontales y parietales. Kleinjung et al. informan de que al menos 14 regiones cerebrales están implicadas en el tinnitus [3].

Por analogía con el síndrome de dolor crónico, el tinnitus puede considerarse como un “dolor fantasma del oído”. Tanto el dolor crónico como el tinnitus están asociados a cambios funcionales específicos dentro del sistema nervioso central, en última instancia como resultado de la plasticidad neural de la vía auditiva central y de las estructuras centrales de procesamiento del dolor.

Causas

Los acúfenos agudos suelen mostrar un correlato de enfermedad como una inflamación aguda (otitis media acuta, otitis gripal), un catarro tubárico del oído medio, una perforación del tímpano o diversos traumatismos como ruidos, golpes, baro o traumatismos craneoencefálicos. Normalmente, el acúfeno agudo también se produce en el contexto de una pérdida auditiva. Sin embargo, el acúfeno agudo también puede aparecer como único síntoma sin una causa identificable, lo que se denomina idiopático.

El tinnitus crónico está asociado a la pérdida de audición en el 95% de los casos. Deben mencionarse las deficiencias auditivas neurosensoriales como la pérdida de audición inducida por el ruido, la enfermedad de Meniere, las deficiencias auditivas hereditarias o, en casos raros, el schwannoma vestibular. En el caso de la pérdida de audición del oído medio, nos viene a la mente la otosclerosis (Tab. 2) . Los problemas de la columna cervical, como los traumatismos por distorsión cervical o la tensión muscular, son causas controvertidas de tinnitus. También se habla de una conexión con trastornos funcionales del aparato de movimiento de la mandíbula en el sentido de una mioartropatía con rechinamiento de dientes, pero sin una explicación fisiopatológica convincente.
 

En el caso del acúfeno objetivo, el propio examinador puede percibir los sonidos, por ejemplo, mediante un estetoscopio. Esto puede deberse, por ejemplo, a enfermedades vasculares como un aneurisma de la arteria carótida interna, estenosis vasculares arterioscleróticas, malformaciones vasculares arteriovenosas o un tumor glómico. En este último caso, el acúfeno suele ser pulsosincrónico.

Una rareza es el acúfeno de origen muscular. Se genera por contracciones musculares espontáneas de los músculos estapedio, tensor del tímpano o tensor veli palatini. El acúfeno se describe como chasquido, rítmico o en forma de volea. Si el músculo tensor veli palatini está implicado, se producen movimientos parcialmente sincrónicos del paladar blando. Este acúfeno también puede objetivarse mediante un timpanograma continuo. La terapia para los niveles elevados de sufrimiento consiste en cortar los tendones de los músculos estapedio y tensor del tímpano del oído medio o en inyecciones de Botox.

Diagnóstico

En la consulta familiar, es importante averiguar si el acúfeno es agudo o ya crónico. Además, la anamnesis incluye preguntas sobre los factores de riesgo (ruido, estrés, comorbilidades), las circunstancias de aparición y el carácter del zumbido de oídos.

Cualquier síntoma otológico adicional como dolor de oído, pérdida de audición, mareos u otorrea, así como una otoscopia para evaluar los tímpanos, son indicativos de un procedimiento posterior. Un examen con diapasón proporciona indicios adicionales de un trastorno auditivo.

En el caso del acúfeno agudo sin síntomas en el oído, especialmente sin pérdida de audición, se puede esperar, ya que suele ser autolimitado y no existe ninguna opción terapéutica basada en pruebas. En caso de pérdida auditiva aguda adicional en el sentido de una hipoacusia, en caso de nuevos síntomas en el oído o en caso de hallazgos otoscópicos patológicos, se recomienda una rápida aclaración por parte del especialista en ORL.

En el caso del acúfeno crónico, se sigue el mismo procedimiento en lo que respecta a la anamnesis y la evaluación de los hallazgos. En caso de acúfenos crónicos unilaterales sin causa anamnésica o con hallazgos patológicos en el oído, debe realizarse una resonancia magnética para excluir una causa retrococlear (por ejemplo, un schwannoma vestibular), especialmente en presencia de una pérdida auditiva neurosensorial unilateral. Sin embargo, en el caso del acúfeno crónico, también está la cuestión de la presión del sufrimiento y la estrategia de afrontamiento, es decir, si el acúfeno sigue compensado o no. Existen varios cuestionarios sobre el tinnitus (por ejemplo, el Tinnitus Handicap Inventory [THI]) para evaluar la carga real del tinnitus [4]. En caso de acúfenos crónicos con la correspondiente presión de sufrimiento, se recomienda consultar a un especialista en ORL.

En la situación más bien rara de acúfenos pulsátiles, también se realiza la auscultación de los grandes vasos del cuello y de la región periauricular. Como norma, la aclaración adicional incluye una resonancia magnética con angio-RM y una ecografía dúplex de los vasos del cuello.

Terapia

En caso de acúfenos agudos, se inicia una terapia específica adecuada si existe una patología causante, por ejemplo, un tratamiento antibiótico en caso de otitis media aguda o una terapia con esteroides en caso de pérdida auditiva aguda o traumatismo agudo por ruido. Normalmente el tinnitus desaparece cuando se cura el correlato de la enfermedad. En el caso de un acúfeno agudo sin más síntomas o que sufra presión, se puede esperar a que evolucione (Fig. 1).

Uno de los principios de la terapia para el tinnitus crónico es escuchar atentamente las quejas y tomarlas en serio. Debe dejarse tiempo suficiente para un asesoramiento adecuado durante la consulta. Una vez realizado el diagnóstico, se explican los posibles factores desencadenantes y las conexiones fisiopatológicas con el desarrollo. Dado que a muchos pacientes también les preocupa si una enfermedad grave (por ejemplo, la carcinofobia) subyace a las quejas, este problema también debe abordarse en consecuencia. Debe evitarse la sensibilización.

En el pasado, se probó la eficacia de varios medicamentos contra el tinnitus. Hasta la fecha, no se ha demostrado la eficacia de ninguno de ellos. Un metaanálisis de la base de datos Cochrane tampoco pudo demostrar la eficacia de preparados a base de plantas como el ginkgo [5]. En resumen, actualmente no existen en el mercado medicamentos eficaces y aprobados oficialmente para el tinnitus crónico [6].

También se han postulado otros métodos como la estimulación magnética transcraneal o los tratamientos con láser, pero no han demostrado ningún efecto a largo plazo [7,8]. Por otra parte, un estudio de Cima et al. [9] que un concepto de paso estandarizado con elementos de la terapia cognitivo-conductual y la terapia de reentrenamiento del tinnitus mostró una mejora en la calidad de vida de los pacientes con tinnitus. Desde el punto de vista del otorrinolaringólogo, cualquier deficiencia auditiva puede tratarse con audífonos orientados a la comunicación. Alternativamente, en los casos apropiados, debe considerarse la rehabilitación auditiva quirúrgica mediante un audífono implantable.

Desde la implantación coclear, un efecto secundario positivo ha sido la mejora del tinnitus en cerca del 50% de los casos [10,11]. Esta opción se considera en casos de sordera profunda o sufrimiento extremo, ya que la audición restante puede perderse durante la operación. Sin embargo, la implantación es costosa y actualmente no está cubierta por las compañías de seguros médicos sólo para el tinnitus.

En pacientes con comorbilidad psiquiátrica, debe tratarse la enfermedad subyacente. Un estado de ánimo depresivo subyacente puede amplificar la percepción de un zumbido en los oídos y generar así una espiral negativa. Por lo tanto, se recomienda una terapia adecuada (medicación, psicoterapia) para influir favorablemente en los síntomas depresivos y, por lo tanto, en el tinnitus.

Sin embargo, lo más importante no es la terapia, sino la prevención. Se recomienda la llamada “higiene auditiva”, con la evitación de la sobreestimulación acústica, la protección constante contra el ruido en el trabajo y en el tiempo libre, la reducción del estrés, el aprendizaje de técnicas de relajación y la eliminación de los factores de riesgo de las enfermedades vasculares (dieta, nicotina).

Literatura:

1. Henry JA, et al: Revisión general del tinnitus: prevalencia, mecanismos, efectos y tratamiento. J Speech Lang Hear Res 2005; 48: 1204-1235.
2. Schaaf H, et al.: El estrés crónico como factor influyente en los pacientes con tinnitus. HNO 2014; 62: 108-114.
3. Kleinjung T, et al: Caminos hacia el silencio. Cerebro y mente 2011; 1-2: 38-42.
4. Newman CW, et al: Desarrollo del Tinnitus Handicap Inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 122(2): 143-148.
5. Hilton MP, et al: Ginkgo biloba para el tinnitus. Cochrane Database Syst Rev 2013; 28: 3.
6. Baguley DM, et al: Acúfenos. Lancet 2013; 382: 1600-1607.
7. Hoekstra CE, et al: La estimulación magnética transcraneal repetitiva bilateral de baja frecuencia de la corteza auditiva en pacientes con tinnitus no es eficaz: un ensayo controlado aleatorio. Audiol Neurootol 2013; 18: 362-373.
8. Ngao CF, et al: La eficacia de la estimulación transmeatal con láser de baja potencia en el tratamiento del tinnitus. Eur Arch Otorhinolaryngol 2014; 271: 975-980.
9. Cima RF, et al: Tratamiento especializado basado en la terapia cognitivo-conductual frente a la atención habitual para el tinnitus: un ensayo controlado aleatorizado. Lancet 2012; 379: 1951-1959.
10. Arts RA, et al: Revisión: los implantes cocleares como tratamiento del tinnitus en la sordera unilateral. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2012; 20: 398-403.
11. Olze H, et al: El implante coclear influye positivamente en la calidad de vida, el tinnitus y la comorbilidad psicológica. Laringoscopio 2011; 121: 2220-2227.

PRÁCTICA GP 2015; 10(7): 26-30