Los peelings químicos se han utilizado durante siglos para rejuvenecer la piel. Científicamente, sin embargo, el método sólo se ha estudiado desde el siglo pasado. Básicamente, se distingue entre exfoliaciones superficiales (profundidad de penetración de 0,06 mm), de profundidad media (0,45 mm) y profundas (0,6 mm). Los peelings tienen un efecto irritante por disminución del pH epidérmico (superficiales, ácido frutal, ácido glicólico, etc.), por queratólisis (superficiales, ácido salicílico) o por desnaturalización de proteínas (de medios a profundos, TCA y fenol).
Antes de la era botulínica, la corrección estética de los rasgos faciales y/o las arrugas era dominio de la cirugía plástica reconstructiva. Con el botulinum, nos fue posible tratar por primera vez las arrugas con un método mínimamente invasivo: un hito en el tratamiento correctivo estético y, en principio, también el nacimiento de la dermatología estética. Mientras tanto, existe una multitud de diferentes opciones de tratamiento aparatológico, pero también medicinal, físico y químico para la mejora resp. el tratamiento de la enfermedad. Armonización de la unidad estética “rostro”. Resulta útil clasificar las distintas posibilidades de tratamiento de las arrugas en función de su respectivo espectro de efectos:
- Imita las arrugas: Botulinum
- Arrugas por falta de volumen: Relleno
- Arrugas debidas a la alteración de la estructura de la piel: peeling químico, láser ablativo.
Tan sencilla es la clasificación, tan sorprendente que este principio se ignora con demasiada frecuencia. En lugar del discreto aumento de volumen del tercio medio facial indicado, se bloquea la cara en una máscara utilizando botulina o se bombean los labios hasta convertirlos en caricaturas grotescas. En la gran mayoría de los casos, este maltrato se debe a la falta de formación, a veces incluso a la falta de entrenamiento, por parte del médico que trata al paciente. Como en cualquier campo de la medicina, en dermatología estética es esencial realizar un análisis preciso del problema antes del tratamiento y elaborar un plan de tratamiento. ¡La terapia depende de la clínica [1]! En manos profesionales y con la indicación correcta, las inyecciones de botulina y ácido hialurónico, sobre todo cuando se utilizan combinadas, pueden lograr resultados estéticos asombrosos o, por el contrario, evitar resultados desfigurantes de tipo cómico.
Sin embargo, con los cambios en la estructura de la piel no llegaremos a ninguna parte con el botulismo o los rellenos. Si el médico tratante se enfrenta a cambios pigmentarios superficiales (lentigo solaris o senilis), a una piel dañada actínicamente (elastosis actínica superficial o queratosis actínica) o a cambios estructurales más profundos de la piel (elastosis actínica pronunciada, poros dilatados, cicatrices de acné), deberá tratar la piel en sí y no las estructuras subyacentes (aumento en el caso de la lipatrofia o relajación muscular en el caso de las arrugas mímicas). Cuando se trata de la piel, entra en juego la exfoliación química.
¿Qué es el peeling químico y cómo funciona?
Las exfoliaciones químicas se han utilizado durante siglos para rejuvenecer la piel, pero sólo se han puesto en el punto de mira de la ciencia desde el siglo pasado. Ya en 1600 a.C. Las cataplasmas de hierbas en el sentido de soluciones queratolíticas eran utilizadas por los egipcios para el rejuvenecimiento. En 1882, Paul G. Unna trató las cicatrices utilizando ácido salicílico, TCA, resorcinol y fenol. En 1942, J.J. Ellers y S. Wolff utilizaron por primera vez el fenol y el resorcinol en combinación [2]. Sin embargo, el verdadero avance de la exfoliación profunda se debe a Thomas J. Baker y Howard L. Gordon. En 1961, describieron una solución de fenol modificada con septisol y aceite de crotón [3]. Esto último es de crucial importancia para el efecto profundo de la exfoliación. La solución de Baker-Gordon se sigue utilizando en todo el mundo como solución normalizada de pelado con fenol, adaptada en parte. Especialmente en la década de 1990, el peeling de profundidad media y profunda se enfrentó por primera vez a la competencia del rejuvenecimiento con láser ablativo. El rejuvenecimiento con láser de CO2 experimentó un verdadero auge tras su introducción, pero fue rechazado por los considerables costes de adquisición y mantenimiento, el largo tiempo de inactividad y el riesgo nada desdeñable de milia y otras formas de daño cutáneo. La mayoría de los pacientes abandonaron la cicatrización en favor del láser fraccional. El tratamiento con láser fraccionado también se ha vuelto algo más silencioso en los últimos tiempos debido a sus insuficientes resultados (incluso tras múltiples aplicaciones).
Los peelings químicos, por su parte, fueron el cuarto tratamiento estético no invasivo más popular en EE.UU. en 2014, después del botulínico y el bótox. Inyecciones de ácido hialurónico y depilación con láser o Dispositivos IPL. En 2010, los peelings químicos seguían ocupando el quinto lugar tras el rejuvenecimiento con láser, lo que podría ser un indicio de que el láser ablativo podría ser sustituido por los distintos métodos de peeling [4]. Distinguimos entre los procedimientos de exfoliación:
- Exfoliaciones superficiales con una profundidad de penetración de 0,06 mm
- Exfoliaciones de profundidad media con una profundidad de penetración de 0,45 mm
- Exfoliaciones profundas con una profundidad de penetración de 0,6 mm.
Dependiendo de la sustancia, los peelings químicos dañan la epidermis o la dermis con la consiguiente regeneración de las estructuras cutáneas destruidas mediante la síntesis de novo del tejido conjuntivo dérmico, respectivamente. regeneración epidérmica. Las estructuras cutáneas a las que llega un peeling dependen de varios factores, pero esencialmente de las propiedades químicas y del método de aplicación. Básicamente, se pueden distinguir diferentes métodos de exfoliación química:
- Efecto irritante debido a la disminución del pH epidérmico (superficial, ácido frutal, ácido glicólico, etc.)
- Queratólisis (superficial, ácido salicílico)
- Desnaturalización de proteínas (de media a profunda, TCA y fenol).
Exfoliaciones superficiales
Al bajar el pH epidérmico, se modifican las estructuras de las proteínas, además de producirse procesos inflamatorios irritativos. El resultado es un aflojamiento de la cohesión celular entre el estrato córneo y el granuloso, con el correspondiente aumento de la descamación. El cambio de pH también afecta a las enzimas intercelulares, lo que a su vez provoca una intensificación de la cascada inflamatoria y favorece la descamación. La inflamación inducida estimula no sólo los glicosaminoglicanos sino también la síntesis de colágeno. Esto último ocurre a través de la inducción de IL-1A en los queratinocitos y fibroblastos con inicio de la proliferación celular [5].
Debido al principio activo con descenso del valor del pH, las exfoliaciones superficiales suelen tener que neutralizarse tras un cierto tiempo de retención. El grado de irritación y, por tanto, el éxito de la terapia depende de la elección de la sustancia (alfahidroxiácidos, ácido salicílico, ácido glicólico, etc.), la concentración de la sustancia (20-70%), el método de aplicación (preparación de la piel, presión de aplicación, número de pasadas) y el tiempo de permanencia en la piel hasta la neutralización. Los peelings superficiales suelen ser poco complicados de aplicar y, por tanto, pueden delegarse. Para lograr un efecto suficiente, estos procedimientos de exfoliación deben repetirse unas cuatro a seis veces a intervalos semanales. Como efectos estéticos, pueden observarse mejoras de la atipia celular (tumores epidérmicos iniciales) y sobre todo cambios pigmentarios (lentigos, poiquilodermia) tras la finalización del tratamiento en serie. Además, se produce una mejora visible y también tangible de la estructura de la piel, con una epidermis compacta, lisa y brillante. La indicación para realizar peelings superficiales es refrescar la piel y sus estructuras. Para conseguir un efecto duradero, estas exfoliaciones deben realizarse una o dos veces al año, dependiendo del estado de la piel. Sin embargo, incluso con los peelings superficiales relativamente fáciles de aplicar, los conocimientos básicos y la experiencia en el manejo de las distintas soluciones de peeling son extremadamente importantes para evitar complicaciones como resultados irregulares o hiperpigmentación. El siguiente principio también se aplica a los peelings superficiales: la terapia depende de la clínica.
Exfoliaciones medias y profundas
A diferencia de los peelings superficiales, en los que la exfoliación y la regeneración de la epidermis están en primer plano, los peelings de profundidad media y también los profundos actúan mediante una síntesis de novo de la dermis y la matriz extracelular [6]. Así pues, los peelings de profundidad media y profunda son medidas médicas invasivas. Los efectos clínicamente detectables se basan en una desnaturalización de las estructuras extracelulares y celulares. En el proceso, las estructuras proteínicas quedan completamente abolidas y en algunos casos incluso se induce la necrosis celular. En la dermis, los peelings de profundidad media y profunda provocan una degradación y reconstrucción de todos los componentes estructurales con una inducción de las cascadas inflamatorias de cicatrización de heridas. Esto, a su vez, provoca una respuesta inmunitaria pronunciada y, sobre todo, duradera [7]. Esto último tiene relevancia clínica, ya que la reacción inflamatoria persiste durante semanas tras la intervención y, por tanto, persiste el enrojecimiento duradero de la zona tratada. De este modo, el efecto clínico mejora de forma persistente incluso semanas o meses después del tratamiento real. Este hecho es importante en la educación del paciente: debe señalarse que el efecto clínico aún no es completo después de que se haya producido la epitelización completa y que seguirá mejorando (“¡El eritema no es nuestro enemigo, es nuestro amigo!”). Los efectos estéticos son la reducción del tejido cicatricial, la restitución de una estructura cutánea firme y elástica y el rejuvenecimiento del aspecto general de la piel.
Básicamente, todas las exfoliaciones que actúan hasta el estrato papilar se denominan de profundidad media. Las exfoliaciones profundas destruyen el estriado reticular medio. Si se sobrepasa el str. reticulare, existe riesgo de cicatrización [5]. Es importante señalar en este contexto que la reepitelización de los peelings dérmicos se origina en los folículos pilosos. Por lo tanto, se recomienda especial precaución al tratar zonas de la piel fuera del rostro que sean pobres en glándulas sebáceas. En este caso, cabe esperar un retraso en la cicatrización de la herida debido a una menor reepitelización. En la práctica clínica, esto significa que las exfoliaciones profundas con fenol deben limitarse al tratamiento de la cara y el cuero cabelludo. Las soluciones de TCA al 15-25% se utilizan para tratar el cuello, la parte superior del cuerpo, los brazos o el dorso de las manos.
Recetas y aplicación de peelings químicos
Especialmente para los peelings superficiales, disponemos de una variedad de preparados listos para usar. Además de las distintas soluciones exfoliantes (AHA, ácido salicílico o ácido glicólico), los fabricantes ofrecen paquetes completos con el correspondiente tratamiento previo y posterior. Se aconseja a los usuarios inexpertos que adquieran su propia experiencia con estos productos comerciales listos para usar antes de empezar a tratar a los pacientes con fórmulas magistrales individualizadas en diferentes concentraciones. Los preparados extemporáneos son elaborados con pericia por el farmacéutico local según recetas emitidas específicamente. En el extranjero, los principales distribuidores también disponen de soluciones de TCA preproducidas en diversas concentraciones. Las soluciones de fenol no están disponibles comercialmente en Suiza y deben prepararse siempre mediante formulación magistral.
Peelings superficiales: Existen numerosos peelings superficiales que van desde los alfahidroxiácidos (AHA) hasta el ácido salicílico (SA) y la solución de Jessner (Tab. 1) .
Los AHA se aislaron originalmente de las frutas (ácido mandélico, ácido láctico, ácido cítrico, ácido tartárico), por lo que también se denominan exfoliantes ácidos de frutas. Los AHA son ácidos relativamente débiles y se presentan en concentraciones del 20-70%. Los peelings con AHA suelen necesitar ser neutralizados para detener el proceso. Como los AHA son hidrófilos, el desengrasado previo de la zona de la piel que se va a tratar es crucial para obtener un buen resultado. El ácido salicílico no sólo tiene un efecto exfoliante irritante, sino también queratolítico. Dependiendo de la concentración (10-30%), tiene un efecto muy superficial o algo más profundo, pero nunca medianamente profundo. La solución de Jessner puede utilizarse como monoterapia para la exfoliación superficial. Como pretratamiento directo para los peelings con TCA de profundidad media o los peelings profundos con fenol, la solución de Jessner es especialmente adecuada, ya que su preirritación de la superficie cutánea consigue una penetración significativamente mejor de los peelings posteriores con TCA o fenol. En la solución de Jessner se combinan tres sustancias con efectos diferentes. El ácido láctico provoca epidermólisis, el ácido salicílico queratólisis y el resorcinol una ligera desnaturalización. Debido a esta desnaturalización, la neutralización, tal y como la conocemos por los AHA, no es posible.
Peelings de profundidad media: En este caso, cabe destacar las soluciones de ácido tricloroacético (TCA) (Tab. 2 ).
Las soluciones de TCA (“ácido tricloroacético”) son un ácido carboxílico triplemente clorado (Fig. 1) .
El efecto del TCA se basa en su capacidad para coagular las proteínas. Sin embargo, el efecto desnaturalizador de proteínas del TCA depende esencialmente del método de aplicación. Es imprescindible desengrasar bien la piel antes de la exfoliación. El triple pretratamiento (tab. 3) directamente antes de aplicar el TCA con una presión suave pero continua sólo aporta los resultados deseados. O viceversa: también puede conseguirse una exfoliación superficial con una solución de TCA al 35%, si aplica la solución sin presionar y sin preparar la piel.
En función de la concentración, los peelings con TCA se clasifican en superficiales o de profundidad media. Para evitar la formación de cicatrices, no se recomienda una concentración superior al TCA 35% (por ejemplo, TCA 50%). Si está indicado un peeling más profundo, se recomienda recurrir al peeling con fenol. Para lograr un resultado eficaz, los peelings con TCA y fenol se aplican prácticamente siempre como peelings combinados (con solución Jessner).
Al igual que ocurre con la solución de Jessner, las soluciones de TCA provocan la precipitación de proteínas, que se manifiesta en una decoloración blanca de la zona tratada transcurridos unos dos minutos tras la aplicación, la denominada escarcha. Cuanto más compacta y blanca sea la escarcha, más profunda será la exfoliación realizada (Fig. 2).
Peelings profundos: Sólo el peeling con fenol se utiliza realmente para los peelings profundos (Tab. 4 ).
El fenol es un derivado hidroxisustituido del benceno y un ácido débil (Fig. 3).
Teóricamente, también son concebibles concentraciones más altas de soluciones de TCA, pero no se recomiendan debido al riesgo de formación de cicatrices. La razón de ello son los diferentes modos de acción química de ambos preparados. En el caso de las soluciones de TCA, la profundidad de penetración puede aumentar considerablemente en determinadas circunstancias debido al aumento de la concentración y al tipo de aplicación (combinación de peelings, presión de aplicación, número de pasadas de tratamiento). Si estos parámetros se aumentan de forma arbitraria, existe el peligro inmediato de que se sobrepase la str. reticulare, lo que provocaría cicatrices.
Con el pelado con fenol según Baker-Gordon, la receta es siempre idéntica. Esto permite predecir con relativa exactitud la profundidad de penetración de la solución de exfoliación y, por tanto, predecir el resultado final. Por supuesto, pueden surgir complicaciones como cicatrices, etc. por una aplicación incorrecta, como una presión de aplicación demasiado alta o demasiadas pasadas, pero sobre todo por un cambio en la forma de aplicar la solución de fenol. Como la escarcha muy intensa y compacta aparece muy rápidamente durante la aplicación del fenol, el riesgo de pasadas múltiples inadecuadas es bajo resp. el riesgo de que la solución de fenol se difunda a capas más profundas debido a una concentración demasiado alta es considerablemente menor que con soluciones de TCA de mayor concentración.
Las fórmulas que contienen fenol no se emulsionan, por lo que deben agitarse constantemente durante su aplicación. La adición de aceite de crotón es la responsable de aumentar la profundidad de penetración de la cáscara de fenol, por lo que existen numerosas modificaciones de la solución Baker-Gordon descrita anteriormente (de una a doce gotas de aceite de crotón, uso de septisol en lugar de hexaclorofeno, adición de aceite de oliva o glicerina, etc.). Sin embargo, la mayoría de los estudios se han realizado con la solución clásica de Baker-Gordon, por lo que ésta sigue siendo la pauta de recomendación.
El fenol penetra rápidamente y también se absorbe por vía percutánea con el riesgo potencial de absorción sistémica. La dosis potencialmente letal de fenol es de 10-15 g. Se necesita menos de 1 g de fenol para una exfoliación completa con fenol. Debido a estas diferencias cuantitativas, los efectos secundarios sistémicos tan citados, como arritmias, infecciones renales o hepáticas, son extremadamente raros e insignificantes en la práctica clínica diaria si la exfoliación se realiza correctamente [5]. La absorción del fenol puede ser crítica si se aplican cantidades demasiado grandes a una zona de aplicación demasiado extensa en un tiempo demasiado corto. Antes de la exfoliación con fenol, debe examinarse a los pacientes para comprobar si su corazón, hígado y riñones están intactos. Además, el peeling con fenol no debe realizarse sin anestesia de reserva con vigilancia de las funciones básicas. Se pueden hacer excepciones en manos experimentadas como mucho para zonas de tratamiento muy pequeñas (por ejemplo, la región perioral).
En la segunda parte de la serie, se analizan en detalle las indicaciones de pelado mostradas en la figura 4.
También trata de la selección y el cuidado del paciente y da consejos útiles sobre cómo evitar complicaciones. ¡Puede esperar con impaciencia!
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Curso de exfoliación química (TCA y fenol)
Sábado, 31.10.2015
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Literatura:
- Kreyden OP, et al.: Grupo Suizo de Dermatología Estética y Cuidado de la Piel (SGEDS): El paciente satisfecho en dermatología estética. Documento de consenso sobre la satisfacción del paciente en el tratamiento con toxina botulínica A. Dermatólogo 2015 feb; 66(2): 131-136.
- Coleman WP, et al: Historia de la cirugía dermatológica en Estados Unidos. Dermatol Surg 2000 Ene; 26(1): 5-11.
- Baker TJ, Gordon HL: La ablación de las ritides por medios químicos. Un informe preliminar. J Fla Med Assoc 1961; 48: 541.
- Banco nacional de datos estadísticos sobre cirugía estética. www.surgery.org/sites/default/files/2014-Stats.pdf
- Schürer NY, Wiest LG: Bildatlas Peeling, Grundlagen, Praxis, Indikationen. KVM Publishing. ISBN 978-3-940698-74-2.
- Baker TJ, et al: Estudio histológico a largo plazo de la piel tras el peeling facial químico. Plast Reconstr Surg 1974: 53(2): 522-525.
- Glogau RG, Matarasso SL: Peelings químicos: ácido tricloroacético y fenol. Dermotol Clin 1995; 13: 263-276.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2015; 25(5): 32-37
