Colonoscopia: ¿quién, cuándo, para todos?

La colonoscopia es el método de referencia para el cribado del cáncer colorrectal (CCR) y puede prevenir entre el 70% y el 80% de los CCR. La colonoscopia de cribado está cubierta por el seguro médico para las personas con un riesgo medio a partir de los 50 años y cada diez años. Las personas con mayor riesgo necesitan un programa de detección más riguroso e individualizado. En la actualidad, no existe ningún programa de cribado del CCR organizado a nivel nacional o cantonal, pero habría que esforzarse por conseguirlo.

El cáncer colorrectal (CCR) es el tercer cáncer más frecuente en todo el mundo y la segunda causa de muerte por cáncer en los países occidentales. En Suiza se diagnostican aproximadamente 4.000 nuevos casos de CCR al año, y algo menos de la mitad de los pacientes fallecen a causa de ellos [1]. El riesgo de desarrollar CCR siendo europeo es de aproximadamente un 5%. La mayoría de los casos se producen de forma esporádica, pero ciertos factores aumentan el riesgo de enfermedad, por ejemplo, una predisposición familiar, un síndrome hereditario (síndrome de Lynch [HNPCC], Poliposis adenomatosa familiar [FAP]) o enfermedades inflamatorias intestinales como la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa; alrededor del 15% de todos los pacientes con CCR pertenecen al grupo de mayor riesgo. La edad, la obesidad, la diabetes y el tabaquismo también se consideran factores de riesgo probados, y la dieta y la actividad física también desempeñan un papel.

El CCR puede curarse en sus primeras fases a un coste relativamente bajo, por lo que es importante la detección precoz y el tratamiento de los precursores. En el CCR metastásico se suelen utilizar quimioterapias más costosas y las posibilidades de curación son bajas. La mayoría de los CCR se desarrollan a partir de adenomas que sufren una transformación maligna durante un periodo de latencia de unos diez años debido a numerosas mutaciones, la denominada secuencia adenoma-carcinoma (Fig. 1) [2].

Estas lesiones precancerosas tratables, la elevada prevalencia del CCR y el buen pronóstico de los tumores detectados precozmente forman las condiciones ideales para los exámenes de detección precoz. En ensayos aleatorizados se ha demostrado la eficacia de dos métodos de cribado para reducir el riesgo de mortalidad por CCR en la población de riesgo intermedio: la prueba de sangre oculta en heces [3] y la sigmoidoscopia flexible [5–7]. Las pruebas de cribado significativas deben ser razonables para las personas sanas, tener la mayor sensibilidad y especificidad posibles y ser rentables. A continuación se analizan las diferentes pruebas de detección del CCR (Tab. 1).

Detección de sangre oculta en heces (FOBT/FIT)

La FOBT/FIT es la prueba de detección del CCR más utilizada. Es barata, no invasiva y fácil de realizar. Se distingue entre la prueba del guayaco (FOBT), que detecta la actividad de la peroxidasa con la hemoglobina, y los métodos inmunoquímicos (FIT), que detectan la hemoglobina humana en las heces mediante anticuerpos específicos. Varios ensayos aleatorizados con la prueba del guayaco, así como un metaanálisis Cochrane, pudieron demostrar una reducción del 16% del riesgo relativo de mortalidad [3]. Una desventaja importante de este método es la baja sensibilidad para los carcinomas (25-38%) y los adenomas avanzados (16-31%) [4]. Esto significa que la prueba es falsamente negativa en más del 60% de los casos. Además, la prueba sólo es eficaz si se realiza con regularidad (1-2×/año con tres muestras cada una). Si el resultado de la prueba es positivo, se requiere una aclaración endoscópica. Los métodos inmunoquímicos más caros muestran una mejor sensibilidad en comparación con la prueba del guayaco, pero a costa de una especificidad algo más pobre.

Sigmoidoscopia

Varios ensayos aleatorizados [5–6] y un metaanálisis [7] han demostrado que el cribado con sigmoidoscopia flexible (SF) reduce la mortalidad por CCR en un 22-31% y la incidencia en un 18-23%. Un problema importante de este método de detección precoz es que no se detectan los carcinomas ni los adenomas avanzados proximales al sigmoide. Un metaanálisis publicado recientemente demostró que en el 58% de los pacientes con adenomas proximales no se encontró ninguna lesión distal adicional que hubiera motivado la colonoscopia [8]. Asimismo, la combinación de FS y prueba de sangre oculta en heces (con el objetivo de detectar mejor las lesiones proximales omitidas) no es superior a la sigmoidoscopia sola. El riesgo de complicaciones del SL es pequeño y el cumplimiento del examen mejor que el de la colonoscopia, ya que la preparación intestinal es menos rigurosa.

Colonoscopia

La colonoscopia ofrece la ventaja de poder ver toda la zona de la mucosa colorrectal y también es posible realizar biopsias y extirpaciones de pólipos en un solo procedimiento. Cuando la realizan examinadores experimentados, la colonoscopia de cribado alcanza una sensibilidad y una sensibilidad de casi el 100% [9]. Por ello, se considera el patrón oro de todos los exámenes para la detección precoz del CCR. Sin embargo, a diferencia de la prueba del guayaco y la sigmoidoscopia, hasta la fecha se carece de estudios aleatorizados que hayan podido demostrar una reducción de la mortalidad y la incidencia del CCR como criterio principal de valoración. Un estudio de cohortes estadounidense de 1993 mostró una reducción del 76-90% en la incidencia del CCR con colonoscopia con polipectomía [10]. En la actualidad, se están llevando a cabo tres ensayos aleatorizados sobre el cribado mediante colonoscopia para evaluar su impacto en la incidencia y mortalidad por CCR (Estudio COLONPREV, Estudio NordICC, Ensayo CONFIRM). Sin embargo, los resultados no se esperan hasta dentro de cinco o siete años. La mayoría de las organizaciones europeas y americanas recomiendan la colonoscopia como examen de cribado, a partir de los 50 años para el riesgo intermedio con un intervalo no superior a cada diez años. Dado que el examen es invasivo y requiere una preparación intestinal rigurosa, el cumplimiento en la población general es bajo.

Colonoscopia virtual (colonografía por TAC o RMN)

La colonoscopia virtual se desarrolló para evitar la técnica invasiva de la endoscopia y mejorar así el cumplimiento en el cribado del CCR. Sin embargo, si los hallazgos son positivos, debe realizarse una endoscopia para comprobar y tratar los hallazgos patológicos. Además, este método también requiere la preparación del intestino y la dilatación del colon con líquido o aire durante el examen. Si no se puede esperar que el paciente se someta a una endoscopia, la colonoscopia virtual es una alternativa.

Prueba de ADN en heces/pruebas genéticas

La prueba de ADN en heces se basa en el hecho de que ciertos cambios en el ADN (metilaciones, mutaciones) que se producen en las células tumorales durante la carcinogénesis pueden detectarse en las heces. Estas pruebas de ADN multiobjetivo tienen una especificidad bastante buena pero una sensibilidad baja. No existen estudios que demuestren una reducción de la mortalidad con este procedimiento. Actualmente, la prueba de ADN en heces no se utiliza de forma rutinaria.

Recientemente, la prueba Colox® desarrollada en Suiza ha pasado a estar disponible como prueba no invasiva de detección en sangre del CCR. Se trata de analizar una firma genética de 29 genes en células mononucleares de sangre periférica (PBMC). A través de la interacción tumor-huésped, la información se almacena en las PBMC en forma de ácidos nucleicos que se generan en las primeras fases del desarrollo del tumor como parte de la respuesta del huésped. La prueba muestra una buena especificidad para detectar adenomas y carcinomas, pero la sensibilidad es baja, especialmente para las lesiones precancerosas. De nuevo, aún no hay estudios que demuestren una reducción del riesgo de mortalidad.

Cribado para personas con riesgo medio

Las personas de 50 años o más sin antecedentes de pólipos o CCR y con antecedentes familiares negativos se consideran de riesgo intermedio de CCR. Según las directrices de varias organizaciones internacionales [11] y la Liga Suiza contra el Cáncer [12], se recomienda el cribado a partir de los 50 años y hasta los 75. Se recomienda una colonoscopia cada diez años, una colonoscopia virtual cada cinco años o una sigmoidoscopia cada cinco años.  Para las personas que no reúnen los requisitos para estos métodos, se recomienda la prueba del guayaco  a intervalos de uno a dos años, seguida de una colonoscopia si el resultado es positivo.

Detección de personas con mayor riesgo

No existen datos de ensayos controlados aleatorios sobre el cribado de personas con mayor riesgo. Las recomendaciones se basan en las opiniones de los grupos de expertos [11]. Debido al aumento del riesgo, el cribado debe realizarse mediante colonoscopia, más precozmente y a intervalos más frecuentes.

Enfermedad inflamatoria intestinal: La colonoscopia se recomienda cada uno o dos años a partir de unos ocho a diez años después del diagnóstico.

Antecedentes personales de pólipos (mayor riesgo de desarrollar CCR): Para los pólipos de bajo riesgo, se recomienda la colonoscopia cinco años después de la polipectomía inicial, y después cada diez años si es negativa. En el caso de adenomas de alto riesgo (>1 cm, 3-10 pólipos, displasia de alto grado), se recomienda la colonoscopia tres años después de la polipectomía, y después cada cinco años.

Alto riesgo de CCR debido a la carga familiar: Se recomiendan los siguientes exámenes en caso de alto riesgo (adenoma/carcinoma en un familiar de primer grado antes de los 60 años o adenoma/carcinoma en dos familiares de primer grado):

• Colonoscopia cada diez años a partir de los 50 años si a un familiar de primer grado se le ha diagnosticado un adenoma o carcinoma avanzado en >60 años.
• Colonoscopia cada cinco años a partir de los 40 años o diez años por debajo de la edad del familiar con la enfermedad en el momento del diagnóstico si a un familiar de primer grado se le ha diagnosticado un adenoma o carcinoma avanzado a la edad de <60.

Estado tras el CCR: Una primera colonoscopia en los primeros doce meses tras la finalización de la terapia definitiva (cirugía con/sin quimioterapia adyuvante), a partir de entonces cada cinco años.

Síndromes hereditarios (HNPCC, FAP): Según los datos de estudios observacionales, se recomiendan colonoscopias anuales a partir de los 20-25 años. recomendada para el síndrome de Lynch. Para los pacientes con poliposis en el contexto de una PAF demostrada, debe realizarse una colectomía precoz si es posible, antes de lo cual se recomiendan colonoscopias anuales.

Absorción de costes

Desde julio de 2013, los costes del cribado del CCR para personas de entre 50 y 69 años con riesgo medio están cubiertos por el seguro de enfermedad obligatorio en Suiza (sin exención de la franquicia y la franquicia). Esto incluye el coste de una prueba de sangre oculta en las heces cada dos años o de una colonoscopia cada diez años.

Conclusiones

El cribado del CCR es un método eficaz e importante para la detección precoz de uno de los cánceres más comunes, que puede tratarse bien mediante la detección precoz y, por tanto, tiene un buen pronóstico. Como patrón oro, la colonoscopia muestra la mejor especificidad y sensibilidad de todos los métodos de cribado, pero su cumplimiento en la población sigue siendo demasiado bajo. Sin embargo, la colonoscopia podría prevenir entre el 70% y el 80% de los carcinomas de colon. En comparación con otros métodos de detección precoz, el cribado del CCR es eficaz y está asociado a unos costes razonables (Tab. 2) . Debería aspirarse a un programa de cribado organizado a nivel cantonal o nacional como el del carcinoma de mama.

Literatura:

1. Oficina Federal de Estadística
2. Vogelstein B, et al: Alteraciones genéticas durante el desarrollo del tumor colorrectal. NEJM 1988; 319: 525-532.
3. Hewitson P, et al: Detección del cáncer colorrectal mediante la prueba de sangre oculta en heces, Hemoccult. Cochrane Database Syst Rev 2007; 1: CD001216.
4. Whitlock EP, et al: Cribado del cáncer colorrectal. Una revisión sistémica específica y actualizada del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE.UU. Ann Intern Med 2008; 149: 638-658.
5. Atkin WS, et al: Cribado mediante sigmoidoscopia flexible una sola vez en la prevención del cáncer colorrectal: un ensayo controlado aleatorizado multicéntrico. Lancet 2010; 375: 1624-1633.
6. Schoen RE, et al: Incidencia del cáncer colorrectal y mortalidad con la sigmoidoscopia flexible de cribado. NEJM 2012; 366: 2345-2357.
7. Elmunzer BJ, et al: Effect of Flexible Sigmoidoscopy-Based Screening on Incidence and Mortality of Colorectal Cancer: A Systemic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials; PLoS Med 9(12): e1001352.
8. Dodou D, de Winter JC: La relación entre la neoplasia colónica distal y proximal: un metaanálisis. J Gen Intern Med 2012; 27: 361-370.
9. Levin B, et al: Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: a joint guideline from the American Cancer Society, the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer and the American College of Radiology. Gastroenterología 2008; 134: 1570-1595.
10. Winawer SJ, et al: Prevención del cáncer colorrectal mediante polipectomía colonoscópica. El grupo de trabajo del estudio nacional sobre pólipos. NEJM 1993; 329: 1977-1981.
11. Directrices de la NCCN para el cribado del cáncer colorrectal, versión 1.2014; directrices del Colegio Americano de Gastroenterología de 2009. Am J Gastroenterol 2009; 104: 739; Sociedad Americana del Cáncer (recomendaciones para la detección precoz del cáncer colorrectal); ESMO, ASCO.
12. www.krebsliga.ch/de/praevention/pravention_krebsarten/darmkrebs/fruherkennung
13. Misselwitz B, et al: Metilación del ADN y cribado del cáncer de colon. Schweiz Med Forum 2011; 11(6): 103-107.
14. Walther A, et al: Marcadores genéticos pronósticos y predictivos en el cáncer colorrectal. Nature Reviews Cancer 2009; 9(7): 489-499.

InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2015; 3(8): 7-10