Si hay placas o pústulas bien definidas, eritematosas y escamosas en la zona genital, debe pensarse en una tiña. Para evitar la alopecia cicatricial, debe iniciarse un tratamiento antifúngico rápido tras realizar un cultivo micológico. Tras iniciar la terapia antifúngica, cabe esperar una fuerte reacción inflamatoria, especialmente en los pacientes afeitados.
Historia de un caso para ilustrar el diagnóstico y la posible evolución de la tiña genital.
Historia: Una paciente de 26 años acudió a nuestro ambulatorio por una erupción pruriginosa en la zona genital que llevaba presente quince días. A pesar de la aplicación de crema Elocom® durante una semana, siguió extendiéndose. Hasta una semana antes de la aparición de las molestias, la paciente viajó por el sudeste asiático y mantuvo repetidas relaciones sexuales protegidas con un turista de allí. Se afeita regularmente el vello de la zona genital (afeitado en húmedo). No tiene animales domésticos.
Cuadro clínico: En la zona del monte de Venus se observaron placas eritematosas bien delimitadas y pústulas aisladas. También observamos zonas alopécicas. Sin linfadenopatías ni fiebre; buen estado general (Fig. 1).
Diagnóstico: Las hifas fúngicas eran visibles en la preparación directa, por lo que realizamos el diagnóstico de tinea corporis en la zona genital. Se detectó Trichophyton interdigitalis (antes Trichophyton mentagrophytes) en el cultivo, por lo que se manifestó una variante zoofílica en la secuenciación del ADN. El cultivo bacteriano de las pústulas fue negativo.
Curso: Se inició la terapia sistémica con terbinafina 250 mg/día y se inició el tratamiento local con crema Imazol®. Debido a un dolor masivo en la zona genital, la paciente volvió a presentarse de urgencia al cabo de tres días. Clínicamente, había una marcada inflamación en la zona de las placas eritematosas y un aumento del enrojecimiento, así como nódulos parcialmente fluctuantes e inflamación dolorosa de los ganglios linfáticos en la región inguinal de ambos lados (Fig. 2 y 3) . En consecuencia, complementamos el tratamiento con 50 mg de prednisona y terapia analgésica. Tras un total de una semana de prednisona y seis semanas de terbinafina, las lesiones curaron con cicatrización (Fig. 4).
Más casos
Entre marzo y julio de 2014, se observó una llamativa acumulación de micosis genitales similares en la clínica dermatológica ambulatoria del Hospital Municipal de Triemli y el Hospital Universitario de Zúrich. Cinco hombres y una mujer con quejas similares también viajaron por el sudeste asiático una o dos semanas antes de la aparición de las quejas y mantuvieron allí relaciones sexuales protegidas, cuatro de los cinco hombres con prostitutas locales. Antes de acudir a nuestras clínicas ambulatorias, utilizaban esteroides tópicos, antifúngicos o cremas antibióticas.
Clínicamente, todos los pacientes mostraban un cuadro similar con placas eritematosas y escamosas bien definidas en la zona del monte de Venus, los labios mayores o el cuerpo proximal del pene, y también había pústulas aisladas. (Fig. 5-7) Las lesiones genitales fueron las primeras en todos los pacientes, pero en el curso se observaron otras localizaciones (nalgas, cuello, labios, antebrazo). Cuatro pacientes tenían la zona genital rasurada. Se pudieron palpar ganglios linfáticos inflamados y dolorosos en tres pacientes. En la preparación directa de las escamas de todos los pacientes encontramos hifas fúngicas, en el cultivo micológico creció T. interdigitale, mientras que la secuenciación por PCR también mostró un tipo zoofílico.
Todos los pacientes recibieron tratamiento antifúngico sistémico (seis pacientes terbinafina, un paciente itraconazol) durante entre dos y diez semanas. La terapia local varió entre ciclopirox, clotrimazol, terbinafina y crema Fucidin® y betadinegazeno. Al igual que en el caso del primer paciente descrito, otros tres pacientes sufrieron una reacción inflamatoria local llamativamente grave poco después del inicio de la terapia antifúngica sistémica, por lo que en cada caso se administró prednisona por vía sistémica (6-21 días). Tres pacientes recibieron terapia antibiótica sistémica adicional.
Un total de cuatro pacientes tuvieron que estar de baja entre 6 y 14 días debido al dolor. Debido al dolor masivo, dos pacientes incluso tuvieron que ser hospitalizados durante 3 y 14 días respectivamente. Tras la cicatrización, se observó alopecia cicatricial en la zona del monte de Venus en cuatro pacientes.
Reacción inflamatoria local pronunciada
Curiosamente, los cuatro pacientes con una reacción inflamatoria local pronunciada se afeitaban la zona genital con regularidad. El afeitado provoca una alteración mecánica de la barrera, por lo que los dermatofitos epidermotróficos acceden a la dermis a través de las estructuras pilosas destruidas. Por ejemplo, los granulomas de Majocchi en la parte inferior de las piernas de las mujeres están asociados al afeitado regular [1]. Además, se sabe que los dermatofitos zoófilos pueden desencadenar una reacción inflamatoria fulminante en humanos [2]. También es probable que influya la terapia tópica con esteroides utilizada inicialmente. Es bastante concebible que su interrupción aumentara una reacción inflamatoria local.
¿Transmisión sexual de una tiña?
Dado que todos los pacientes mantuvieron relaciones sexuales durante sus viajes por el sudeste asiático y que las lesiones genitales aparecieron pronto primero, suponemos que hubo transmisión sexual.
En la bibliografía que conocemos, sólo se ha descrito un caso de tiña genital de transmisión sexual (T. mentagrophytes), que además se acompañó de una fuerte reacción inflamatoria [3]. En general, las infecciones por dermatofitos son más frecuentes en las zonas tropicales, ya que el clima cálido y húmedo puede provocar maceraciones cutáneas. Además, se simplifica el contagio por fricción durante las relaciones sexuales. Series de casos de España y Namibia describen que las prostitutas padecen con mayor frecuencia tinea cruris [4,5]. Sin embargo, no está claro por qué nuestros pacientes sufrían una cepa zoofílica. Es posible que la infección se viera facilitada por la estrecha coexistencia de humanos y animales en determinadas zonas.
La tiña genital: ¿una nueva entidad de una ITS?
Dado que la epidemiología de una infección por hongos filamentosos apenas se ve modificada por el contacto sexual, probablemente no se pueda hablar de una enfermedad venérea. Sin embargo, es importante señalar que -como los estafilococos resistentes a la meticilina, por ejemplo- los hongos filamentosos pueden transmitirse sexualmente. Queda por ver si la acumulación de los casos descritos es una coincidencia o si a partir de ahora nos encontraremos con este cuadro clínico más a menudo. Debido a la enérgica actividad viajera de los adultos jóvenes en particular, es muy posible que la incidencia aumente.
Literatura:
- Lepage JC: Origen del granuloma de Majocchi. J Am Acad Dermatol 1983; 8: 260.
- Nenoff P, Herrman J, Gräser Y: ¿Trichophyton mentagrophytes sive interdigitale? Un dermatofito con el paso del tiempo. J Dtsch Dermatol Ges 2007; 5: 198-202.
- Mølenberg D, Deleuran M, Sommerlund M: Tinea gladiatorum connubial debida a Trichophyton mentagrophytes. Micosis 2010; 53: 533-534.
- Otero L, Palacio V, Vázquez F: Tinea cruris en prostitutas. Mycopathologia 2002; 153: 29-31.
- Bakare RA, et al: Patrón de enfermedades de transmisión sexual entre las trabajadoras del sexo comercial (CSW) en Ibadan, Nigeria. Afr J Med Sci 2002; 31: 243-247.
PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2015; 25(4): 12-14
