El carcinoma colorrectal metastásico fue el tema central de un simposio celebrado por la tarde en St. En los últimos años se han logrado avances significativos en el campo de la terapia del cáncer colorrectal, pero esto ha planteado a su vez nuevos interrogantes. ¿Deben operarse en absoluto los pacientes con tumores primarios asintomáticos si no hay riesgo inmediato de complicaciones? ¿Cuándo existe una posibilidad realista de recuperación a pesar de las metástasis hepáticas? ¿Y cuáles son las directrices actuales respecto a las pruebas de SRA?
¿Tiene sentido extirpar el tumor primario (asintomático) en pacientes con cáncer colorrectal (CCR) y metástasis no resecables? Esta cuestión fue explicada por el Prof. Ulrich Güller, MHS, FEBS, Hospital Cantonal de St. Gallen y Universidad de Berna.
¿Operar o no operar?
En aproximadamente el 20-25% de todos los pacientes diagnosticados de CCR, las metástasis ya están presentes (metástasis sincrónica). En más del 70% de los pacientes afectados, estas metástasis no son inicialmente resecables. Los defensores de la resección del tumor primario argumentan que pueden evitarse complicaciones como la hemorragia o la obstrucción y, por tanto, las intervenciones de urgencia. El hecho de que la extirpación electiva del tumor primario se asocie también a una cierta morbilidad (y mortalidad) postoperatoria, especialmente en el caso de tumores profundamente arraigados, y que la cirugía pueda por tanto retrasar también el inicio de la terapia sistémica pertinente, habla en contra de la resección.
En un estudio de 2009, se investigó el pronóstico de los pacientes con CCR con metástasis sincrónica en los que no se extirpó el tumor primario tras el diagnóstico [1]. Sólo en el 11% de estos pacientes se produjeron complicaciones del tumor primario, que pudieron tratarse sin cirugía en el 4%. La cirugía de urgencia fue necesaria en el 7% de los pacientes. El “número necesario a tratar” era de 14. Por tanto, en las directrices actuales de la NCCN (versión 2.2015) no se recomienda la extirpación paliativa del tumor primario; los expertos valoran el riesgo de la cirugía por encima de los posibles beneficios.
Pero, ¿no podría la extirpación del tumor primario tener también una influencia positiva en la supervivencia global? Este problema se investigó en un estudio dirigido por el Prof. Güller, en el que se examinaron los datos de casi 38.000 pacientes con CCR metastásico de la base de datos SEER [2]. Diversos análisis mostraron una supervivencia global significativamente mejor en los pacientes cuyo tumor primario fue resecado. Sin embargo, el ponente señaló que en este caso podría existir un sesgo de selección, ya que los pacientes operados suelen ser más jóvenes y tener menos comorbilidades, un mejor estado funcional y tumores menos frecuentes en el recto. Una revisión sistemática realizada por la Colaboración Cochrane en 2012 no mostró diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia global, pero los estudios incluidos eran de mala calidad [3].
Opciones terapéuticas para las metástasis hepáticas resecables
PD Dr. med. Dieter Köberle, Claraspital Basel, informó sobre el procedimiento para pacientes en los que las metástasis se limitan al hígado. Se distinguen tres situaciones: metástasis principalmente resecables, resecables en el límite y no resecables (Tab. 1 ). Los pacientes en los que se pueden resecar las metástasis tienen una ventaja de supervivencia.
Todo paciente con metástasis hepática limitada debe ser presentado a una junta tumoral que incluya a un cirujano hepático. En la junta tumoral se examinan los factores pronósticos (por ejemplo, tamaño del hígado tras la resección, número y tamaño de las metástasis, vascularización) y se desarrollan conjuntamente conceptos terapéuticos. El término “intención curativa” no significa que la curación sea probable, sino sólo que es posible (posiblemente sólo en un pequeño porcentaje de pacientes).
Según un estudio, los pacientes con menos de cinco metástasis hepáticas tienen una ventaja de supervivencia si se administra quimioterapia perioperatoria además de la cirugía metastásica [4].
Algoritmo terapéutico para el CCR metastásico
“Hoy en día, la mediana de supervivencia en el CRMm se sitúa en torno a los 30 meses”, recordó el Prof. Dirk Arnold, de Friburgo (D). Se trata de una mejora significativa si se compara con la supervivencia de hace 20 años. El ponente mencionó tres áreas en las que es posible una mayor optimización: Mejoras en la terapia de primera línea, aprovechamiento de las posibilidades de curación por resección resp. Ablación de metástasis y “atención continuada” con terapias óptimas también en segunda o tercera línea. Para la mayoría de los regímenes terapéuticos de primera línea con terapias dirigidas, pueden observarse tendencias a una prolongación de la supervivencia global (SG), pero no hay pruebas de ello (todavía).
Se aplican nuevas normas para el uso de terapias dirigidas adicionales a la quimioterapia: Los pacientes ya no sólo se someten a pruebas para detectar mutaciones KRAS, sino también otras mutaciones RAS antes de cualquier tratamiento, porque para las personas con mutaciones RAS, la terapia con un inhibidor EGFR o VEGF no sólo es inútil, sino incluso potencialmente perjudicial.
En varios ensayos de fase II y III (CALGB 80405, FIRE-3, PEAK) se ha investigado si es más eficaz el uso de agentes anti-EGFR o anti-VEGF. En FIRE-3, hubo una ventaja en términos de supervivencia global para el tratamiento con cetuximab, mientras que tal ventaja no fue evidente en CALGB. Actualmente se están buscando explicaciones a esta diferencia. En las directrices de la ESMO, para los pacientes con CCRm y RAS de tipo salvaje, todas las combinaciones de quimioterapia y anticuerpos se consideran tratamientos estándar; la elección debe realizarse teniendo en cuenta los factores clínicos y patológicos, los factores del paciente y también sus preferencias. Aunque la duración de la supervivencia libre de progresión (SLP) en primera línea se ha mantenido aproximadamente igual en los diversos estudios de los últimos años, la SG se ha prolongado significativamente.
“En el futuro, las pruebas de subtipos moleculares desempeñarán un papel mucho más importante”, predijo el ponente. Se ha demostrado, por ejemplo, que los “estándares de atención” sólo tienen un beneficio limitado para los pacientes con mutaciones BRAF. Según el Prof. Arnold, el futuro pasa por un tratamiento sin quimioterapia.
Fuente: 25º Curso de formación continua para médicos sobre oncología clínica, 19-21 de febrero de 2015, St.
Literatura:
- Poultsides GA, et al: J Clin Oncol 2009; 27(20): 3379-3384.
- Tarantino I, et al: Ann Surg 2014 Nov 4. [Epub ahead of print]
- Cirocchi R, et al: Cochrane Database Syst Rev 2012; 8: CD008997.
- Nordlinger B, et al: Lancet 2008; 371(9617): 1007-1016.
PRÁCTICA GP 2015; 10(4): 41-42
