Los objetivos principales son la reducción del dolor y la preservación funcional

Cuando se tratan las metástasis óseas, es necesario un debate interdisciplinar para garantizar un régimen terapéutico multimodal óptimo y, por tanto, el mejor resultado posible para el paciente. La radioterapia se considera el tratamiento de elección para las metástasis óseas no complicadas. Son posibles diferentes regímenes terapéuticos. Una fractura patológica debe tratarse primero osteosintéticamente antes de la irradiación. El diagnóstico precoz (terapia en las 24-48 horas siguientes a la aparición de los síntomas) y la sensibilidad a la radiación del tumor son decisivos para el mayor éxito posible de la terapia en la compresión de la médula espinal.

Las metástasis óseas son la causa más frecuente de dolor en los pacientes con tumores [1]. Aparte del dolor, las metástasis óseas pueden provocar otros síntomas como hipercalcemia, fracturas patológicas y compresión de la médula espinal. La aparición de metástasis óseas es la prueba de que la enfermedad tumoral se encuentra en fase de generalización. Así pues, el objetivo del tratamiento es paliativo, independientemente de los resultados a veces muy buenos a largo plazo con metástasis solitarias de carcinoma de tiroides o de células renales.

Objetivos y opciones de la terapia

Las metástasis óseas se producen con mayor frecuencia en el carcinoma de mama, próstata, pulmón y células renales [2]. Los objetivos terapéuticos son la reducción del dolor, la preservación de la función (prevención de fracturas y/o compresión del mieloma), la restauración de la función (estabilización de las fracturas que se hayan producido y/o eliminación de la compresión del mieloma) y la prevención de la reaparición de metástasis locales. Existen varias opciones para tratar las metástasis óseas: terapia conservadora con radiación local, quimioterapia sistémica, terapia hormonal y, en caso necesario, embolización de los vasos tumorales, así como terapia quirúrgica.

Metástasis óseas no complicadas

Las metástasis dolorosas sin fractura (inminente) o sin compresión de la médula espinal en el caso de las metástasis espinales se denominan metástasis óseas no complicadas (Fig. 1) . Los ensayos controlados aleatorios disponibles muestran un alivio parcial o completo del dolor tras la radioterapia después de aproximadamente tres a ocho días en más del 80% de los pacientes. En al menos el 50% de los pacientes, este alivio del dolor dura seis meses o más, y un buen tercio de los pacientes irradiados quedan libres de dolor [3]. Una conferencia internacional de consenso definió las normas para la respuesta parcial de las metástasis óseas dolorosas a la radioterapia [4]. Una mejora de dos puntos en una escala analógica de 10 puntos sin intensificación de la medicación analgésica y la reducción de la necesidad de analgésicos en un 25% sin un aumento del dolor se califican como respuesta parcial.

Bajo radioterapia, puede producirse un aumento temporal del dolor. La frecuencia de este fenómeno, conocido como “brote de dolor”, oscila entre el 14 y el 44% y puede reducirse significativamente mediante la administración profiláctica de dexametasona [5–7]. Los estudios demostraron que tras la administración de 8 mg de dexametasona antes de la irradiación con 1× 8 Gy, sólo se produjo un “brote de dolor” en el 3% de los pacientes [6].

Diferentes regímenes de irradiación

En estudios aleatorizados, se compararon entre sí los cuatro regímenes de radiación siguientes con respecto a la respuesta, la ausencia total de dolor, la renovación de la radiación en caso de recaída del dolor y las fracturas patológicas en el curso posterior:

Una sola fracción de irradiación (irradiación en un solo tiempo)
Irradiación única y fraccionada de corta duración con hasta seis fracciones
Irradiación única y de larga duración (10× 3 Gy en dos semanas )
Irradiación fraccionada a corto y largo plazo

Suponiendo una única aplicación de 8 Gy, el grado y la duración del alivio del dolor en los estudios no se correlacionan significativamente con el régimen de irradiación utilizado (dosis única frente a administración fraccionada) [3]. Sin embargo, los datos muestran una tasa significativamente mayor de retratamiento posterior tras la irradiación única en comparación con un régimen fraccionado [3]. La reirradiación tras una única irradiación se considera eficaz, segura y con pocos efectos secundarios [8,9]. No se describió toxicidad aguda de grado 3 tras la reirradiación. Las tasas de respuesta tras la reirradiación son similares a las de la irradiación primaria, con tasas de respuesta de hasta el 87% [8,9]. Si es necesaria una nueva irradiación tras una irradiación fraccionada con una dosis total más alta, debe considerarse, si es preciso, la utilización de técnicas especiales como las de alta precisión para preservar mejor el tejido sano y evitar los daños tardíos radiogénicos. Estas técnicas pueden utilizarse en la zona de la columna vertebral. Se consiguió un alivio significativo del dolor en el 81-100% de los casos [10–13].

Fracturas patológicas tras la radioterapia

En cuanto a la tasa de fracturas patológicas tras la radioterapia, no hubo diferencias significativas entre la radioterapia única y la fraccionada en los estudios y metaanálisis más recientes. Un estudio mostró un aumento más significativo de la densidad ósea tras 10× 3 Gy que tras 1× 8 Gy [14]. En cuanto a la tasa de fracturas, la diferencia absoluta entre los distintos regímenes se redujo con el uso de bifosfonatos. En ensayos aleatorizados, los bifosfonatos condujeron a una reducción significativa de los acontecimientos relacionados con el esqueleto, incluidas las fracturas [15–17].

Metástasis óseas complicadas

Se habla de metástasis óseas complicadas si, además de síntomas de dolor, existen complicaciones graves como una fractura patológica o una compresión metastásica de la médula espinal. Una fractura patológica debe tratarse primero osteosintéticamente (Fig. 2) . Dado que la cirugía no conduce a la destrucción completa del tejido tumoral, es necesaria la radioterapia postoperatoria para evitar la recidiva y el aflojamiento y la dislocación del material de osteosíntesis.

Además del alivio del dolor, el principal objetivo de la irradiación postoperatoria es la remineralización del hueso fracturado (Fig. 3). Tras una única irradiación, la remineralización suele ser insuficiente [14]. Por lo tanto, en caso de fractura patológica, debe realizarse un régimen de larga duración (principalmente 10× 3 Gy en una quincena) [14,18]. Sin embargo, sólo cabe esperar una remineralización relevante meses después de la radioterapia. Por lo tanto, para los pacientes con un pronóstico limitado de supervivencia, puede considerarse la irradiación única.

Radioterapia para la compresión de la médula espinal

En la radioterapia para la compresión metastásica de la médula espinal, la irradiación única con 1× 8 Gy, la irradiación fraccionada a corto plazo con 5× 4 Gy y los regímenes a largo plazo como 10× 3 Gy, 15× 2 Gy o 20 x 2 Gy son comparables en cuanto a su efecto sobre la función motora (Fig. 4) [19]. Las tasas de respuesta en términos de mejora de la función motora o de prevención de la progresión neurológica se sitúan en torno al 85%. Sin embargo, la recidiva dentro del campo de irradiación es significativamente más frecuente tras la irradiación en un solo tiempo o fraccionada a corto plazo que tras la irradiación con un régimen a largo plazo [20,21]. Así, los pacientes con un mejor pronóstico de supervivencia deberían recibir irradiación a largo plazo con, por ejemplo, 10× 3 Gy.

El diagnóstico precoz (terapia en las 24-48 horas siguientes a la aparición de los síntomas) y la sensibilidad a la radiación del tumor son decisivos para el mejor éxito posible de la terapia. La intervención inicial consiste en una aplicación intravenosa de altas dosis de corticoides [22]. En cualquier caso, debe consultarse a un neurocirujano, ya que intervenciones quirúrgicas como la laminectomía pueden provocar rápidamente el efecto de la descompresión. Lo mismo se aplica a las fracturas del cuerpo vertebral: el paciente debe ser presentado al neurocirujano para una posible operación de estabilización. La indicación de la cirugía se basa en determinados criterios de inclusión y exclusión. Una vez más, la cirugía no sustituye a la radioterapia (después de que la herida haya cicatrizado).

La premisa es iniciar la terapia lo antes posible: aquí se ofrece la posibilidad de una simulación directa del campo de radiación y de la terapia mediante la disposición del campo ap/pa, de modo que se garantiza una terapia tumoral suficiente sin pérdida de tiempo. En el caso de reirradiaciones o localizaciones tumorales que hacen imprescindible preservar el tejido sano, se elabora un plan de irradiación tridimensional a partir del TAC de planificación; la irradiación se lleva a cabo según la disposición individual del campo con un suministro óptimo de dosis al tumor y la mejor preservación posible del tejido sano.

Para ganar tiempo en una emergencia (por ejemplo, una paraplejia aguda), la terapia puede iniciarse con la disposición de campo ap/pa y continuarse con el plan 3D. La terapia con dexametasona también se continúa durante la radioterapia para evitar la inflamación tisular radiogénica y los síntomas de compresión asociados.

Conclusión

Cuando se tratan las metástasis óseas, es necesario un debate interdisciplinar para garantizar un régimen terapéutico multimodal óptimo y, por tanto, el mejor resultado posible para el paciente. La radioterapia se considera el tratamiento de elección para las metástasis óseas no complicadas: se pueden utilizar diferentes esquemas de fraccionamiento, el control del dolor es muy bueno con una tasa baja de efectos secundarios, el retratamiento se puede realizar en el mismo sitio e incluso en la columna vertebral, la reirradiación es posible en el mejor de los casos utilizando técnicas especiales.

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