Terapia de ejercicios para la insuficiencia cardíaca

Además de un tratamiento farmacológico óptimo, la terapia de ejercicio es un método coadyuvante para tratar a los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica. El entrenamiento estructurado puede lograr una mejora relevante del rendimiento y limitar los síntomas (recomendación de AI). La terapia de ejercicio es rentable al reducir las hospitalizaciones y se recomienda (IA). La terapia de entrenamiento debe individualizarse tras una prueba de rendimiento. El entrenamiento de resistencia constituye la base, complementado con un entrenamiento estructurado de fuerza y respiración. Un programa de ejercicio estructurado debe constituir la base de un estilo de vida físicamente activo para los pacientes con insuficiencia cardíaca.

La prevalencia de la insuficiencia cardiaca como consecuencia de diversas enfermedades cardiacas está aumentando. Actualmente, alrededor del 1-2% de todos los adultos están afectados, con una prevalencia de más del 10% entre los mayores de 70 años. La disnea de esfuerzo y la intolerancia al rendimiento en la vida cotidiana limitan la calidad de vida de los afectados, el aumento de las consultas médicas y de las estancias hospitalarias, así como el incremento de los costes en el sistema sanitario son sus consecuencias. A pesar de las opciones de tratamiento con medicamentos y dispositivos, no siempre es fácil conseguir una mejora de los síntomas. La terapia de ejercicio es una forma coadyuvante de tratamiento que puede ayudar a mejorar el rendimiento y la calidad de vida de los pacientes con insuficiencia cardiaca [1].

Efectos positivos del entrenamiento físico

Los efectos positivos de la actividad física sobre la salud cardiovascular se conocen desde la década de 1950. En pacientes con cardiopatía coronaria sin signos de insuficiencia cardiaca, la actividad física para mejorar el pronóstico está establecida desde hace muchos años. Por el contrario, durante mucho tiempo se consideró que la actividad física estaba contraindicada en pacientes con insuficiencia cardiaca. El trasfondo de esto era el temor a que la actividad pudiera favorecer la progresión de la enfermedad subyacente. Sin embargo, desde la década de 1990 se han realizado numerosos estudios que demuestran una mejora de la aptitud cardiorrespiratoria y de los síntomas clínicos incluso en pacientes con insuficiencia cardiaca [2].

El ejercicio físico puede tener efectos positivos en los pacientes con insuficiencia cardiaca a través de diversos mecanismos. En el endotelio, el aumento del flujo sanguíneo provoca un alargamiento pulsátil de la pared vascular (“tensión de cizallamiento”), lo que aumenta la biodisponibilidad del nitrógeno activo vasodilatador a través de la activación de la eNOS (“óxido nítrico sintasa endotelial”). Esto mejora la perfusión y la oxigenación tanto del miocardio como de los músculos periféricos. Los estímulos regulares del ejercicio tienen un efecto beneficioso sobre el metabolismo catabólico y la miopatía periférica que se desarrollan en el curso de la insuficiencia cardiaca [3]. Así, el entrenamiento físico regular contrarresta la caquexia cardiaca, que es un factor predictivo independiente de la mortalidad [4]. Además de la mejora relevante en el rendimiento y la limitación de los síntomas, el entrenamiento físico también puede reducir la tasa de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca descompensada, lo que supone un ahorro de costes decisivo en el sistema sanitario. Por este motivo, las directrices actuales recomiendan la IA para ambas indicaciones [1]. El hecho de que hasta ahora no se haya demostrado un beneficio claro en la mortalidad con el tratamiento con ejercicio se debe posiblemente a la falta de cumplimiento a menudo a largo plazo de los pacientes con insuficiencia cardiaca [5,6].

Fases de la terapia de formación

En muchos centros, la terapia de ejercicio se utiliza para el tratamiento adyuvante de pacientes con insuficiencia cardiaca estable. Para los pacientes agudamente descompensados y hospitalizados, la movilización ya tiene lugar durante la estancia hospitalaria (fase I). A continuación, la terapia de entrenamiento puede aplicarse como parte de un programa de rehabilitación multidisciplinar (fase II), en el que también se traten las comorbilidades de los pacientes (por ejemplo, medicación para los factores de riesgo cardiovascular, dejar de fumar, asesoramiento nutricional, asesoramiento psicológico) [1]. Por regla general, estos programas se ofrecen por un periodo limitado de tres a seis meses; en Suiza, los costes corren a cargo de las cajas del seguro de enfermedad. El objetivo es que los pacientes puedan continuar su actividad física de forma independiente después de este tiempo para mantener los efectos positivos a largo plazo (fase III). En la fase III, la formación también puede llevarse a cabo en grupos cardiacos regionales (www.swissheart.ch).

Terapia de entrenamiento basada en el movimiento en fase II

Un programa de ejercicio supervisado y estructurado puede aplicarse en todas las fases de la insuficiencia cardiaca crónica estable. Una prueba de rendimiento al principio sirve para evaluar la aptitud cardiorrespiratoria y estimar el riesgo cardiovascular. La norma de referencia es la espiroergometría para determinar el consumo máximo de oxígeno _(VO2máx) y los umbrales ventilatorios. En función de ello, se determinan las zonas de entrenamiento individuales para el entrenamiento de resistencia. Además, la intensidad subjetiva de la carga también se registra mediante la escala de Borg y se incluye en la gestión del entrenamiento (Tab. 1). Además del entrenamiento de resistencia, también se lleva a cabo un entrenamiento de fuerza y de los músculos respiratorios [7].

Entrenamiento de resistencia

El entrenamiento de resistencia aeróbica es la forma de entrenamiento establecida desde hace más tiempo, normalmente un entrenamiento continuo moderado en la zona II (40-70% del _VO2máxdeterminado previamente). Tras una breve fase de calentamiento, se aplica una carga a intensidad constante. El objetivo es entrenar de forma continuada durante 20-30 minutos (Fig. 1A). Inicialmente, el entrenamiento se realiza en el rango inferior de la zona II y con duraciones de carga cortas. Con la mejora de las condiciones de entrenamiento, la intensidad de la carga aumenta en el curso. El entrenamiento continuo de resistencia moderada se realiza de dos a tres veces por semana.

Además del entrenamiento de resistencia continua, el entrenamiento a intervalos de alta intensidad se ha establecido cada vez más en la terapia de entrenamiento de la insuficiencia cardiaca en los últimos años, ya que puede conseguirse un mayor aumento del rendimiento y una mejora más significativa de los síntomas mediante un protocolo de entrenamiento modificado [8,9]. Este tipo de entrenamiento se realiza una vez a la semana como complemento del entrenamiento moderado continuo. Esto implica alternar fases de esfuerzo cortas y más intensas con “fases de recuperación” activas en las que el entrenamiento se realiza a un nivel de esfuerzo menor. El intervalo de alta intensidad suele tener lugar en la zona III, las “fases de recuperación” tienen lugar a un nivel de carga bajo (zona I) (Fig. 1B).

En pacientes muy débiles con una limitación cardiorrespiratoria grave, el entrenamiento por intervalos de baja intensidad puede realizarse de forma análoga, con fases de carga cortas de, por ejemplo, 30 segundos a un nivel de carga bajo y tolerado en la zona I alternadas con fases de descanso. Las intensidades de carga y la duración de los pasos deben modificarse individualmente en cada caso (Fig. 1C).

Entrenamiento de fuerza

El entrenamiento de fuerza se realiza como una modalidad de entrenamiento complementaria al entrenamiento de resistencia. Con una gestión cuidadosa y una adaptación individual de los protocolos de entrenamiento y las intensidades a las máximas repeticiones posibles, no se han demostrado efectos cardiacos negativos del entrenamiento de fuerza estructurado [10]. Para garantizar una aplicación adecuada, es necesario que se produzca una acumulación paso a paso. En primer lugar, se practica la coordinación y la secuencia de las sesiones de entrenamiento sin carga. Después, la intensidad aumenta gradualmente. Inicialmente, se lleva a cabo un entrenamiento de fuerza-resistencia de baja intensidad con un elevado número de repeticiones; sólo cuando los pacientes se familiarizan con el procedimiento y la ejecución de los ejercicios se realiza un entrenamiento de hipertrofia de mayor intensidad dirigido a la construcción muscular (tab. 2) . El entrenamiento de fuerza debe realizarse de dos a tres veces por semana [7].

Entrenamiento respiratorio

Se ha descrito debilidad de los músculos respiratorios en pacientes con insuficiencia cardiaca [11]. Aunque el entrenamiento de resistencia y fuerza conlleva un aumento del trabajo respiratorio y, por tanto, de la tensión en los músculos de soporte respiratorio, se ha demostrado que el entrenamiento específico de los músculos respiratorios puede ayudar a mejorar la tolerancia al ejercicio y los síntomas de disnea, especialmente en pacientes con debilidad demostrada de los músculos respiratorios. El entrenamiento de los músculos respiratorios debe realizarse varias veces por semana, además del entrenamiento de resistencia y fuerza, y puede hacerse con ayuda de equipos especialmente diseñados.

Literatura:

1. McMurray JJ, et al: Directrices de la ESC para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica 2012: European heart J 2012; 33(14): 1787-1847.
2. Hambrecht R, et al: Entrenamiento físico en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica estable: efectos sobre la aptitud cardiorrespiratoria y las anomalías ultraestructurales de los músculos de las piernas. J of the Am College of Cardiology 1995; 25(6): 1239-1249.
3. Middlekauff HR: Argumentando a favor de la miopatía esquelética como principal limitación de la capacidad de ejercicio en la insuficiencia cardiaca. Circulation insuficiencia cardiaca 2010; 3(4): 537-546.
4. Anker SD, et al: La emaciación como factor de riesgo independiente de mortalidad en la insuficiencia cardiaca crónica. Lancet 1997; 349(9058): 1050-1053.
5. O’Connor CM, et al: Eficacia y seguridad del entrenamiento con ejercicios en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica: ensayo controlado aleatorizado HF-ACTION. JAMA 2009; 301(14): 1439-1450.
6. Taylor RS, et al: Rehabilitación basada en el ejercicio para la insuficiencia cardiaca. Cochrane Database Syst Rev 2014;4:CD003331.
7. Piepoli MF, et al: Entrenamiento físico en la insuficiencia cardiaca: de la teoría a la práctica. Un documento de consenso de la Asociación de Insuficiencia Cardiaca y la Asociación Europea de Prevención y Rehabilitación Cardiovascular. Europ J insuficiencia cardíaca 2011; 13(4): 347-357.
8. Wisloff U, et al.: Efecto cardiovascular superior del entrenamiento aeróbico por intervalos frente al entrenamiento continuo moderado en pacientes con insuficiencia cardiaca: un estudio aleatorizado. Circulation 2007; 115(24): 3086-3094.
9. Meyer P, et al: Ejercicio aeróbico de intervalos de alta intensidad en la insuficiencia cardiaca crónica. Informes actuales sobre insuficiencia cardíaca 2013; 10(2): 130-138.
10. Spruit MA, et al: Efectos del entrenamiento de resistencia de intensidad moderada-alta en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica. Corazón 2009; 95(17): 1399-1408.
11. Ribeiro JP, et al: Función muscular respiratoria e intolerancia al ejercicio en la insuficiencia cardiaca. Informes actuales sobre insuficiencia cardíaca 2009; 6(2): 95-101.

CARDIOVASC 2015; 14(2): 6-9