¿Cuándo está indicada la terapia intervencionista?

A menudo, incluso a los pacientes con enfisema “fuera de tratamiento” se les puede ofrecer una mejora de la disnea y del rendimiento mediante un procedimiento de reducción del volumen pulmonar. Los efectos positivos posteriores a la intervención tras la reducción quirúrgica o broncoscópica del volumen pulmonar superan claramente la morbilidad y mortalidad periintervenciones, que son comparativamente bajas. La reducción broncoscópica del volumen pulmonar puede ofrecer a menudo una buena alternativa a los pacientes “inoperables”. La selección del procedimiento adecuado debe realizarse en el marco de un consorcio interdisciplinar formado por neumólogos, cirujanos torácicos y radiólogos, teniendo en cuenta factores funcionales pulmonares, radiológicos, clínicos y subjetivos.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) provoca un estrechamiento irreversible de las vías respiratorias (obstrucción) y/o la destrucción del parénquima pulmonar (enfisema). Estos dos mecanismos provocan una sobreinflación pulmonar, que conduce a una profundización y aplanamiento del diafragma. Sin embargo, un diafragma aplanado ya no es capaz de desempeñar su papel como músculo respiratorio más importante. Esto, la pérdida de la superficie de intercambio gaseoso y la reducción de las fuerzas elásticas de retroceso contribuyen en última instancia al aumento del trabajo respiratorio, que los pacientes afectados experimentan como una dificultad respiratoria permanente. Al principio, la disnea sólo se manifiesta con el esfuerzo, luego, en el curso de la enfermedad, como disnea del habla y del reposo.

Los pilares básicos del tratamiento conservador incluyen, en primer lugar, dejar de fumar de forma sistemática. Además, los pacientes se benefician de una actividad física regular (si es necesario, rehabilitación pulmonar ambulatoria/ hospitalaria) y de la evitación de complicaciones infecciosas mediante la vacunación antigripal y antineumocócica. El tratamiento farmacológico consiste principalmente en una terapia inhalada con uno o dos broncodilatadores de acción prolongada (betamiméticos, anticolinérgicos). Los esteroides inhalados, los antibióticos macrólidos y/o el roflumilast también pueden estar indicados para prevenir las exacerbaciones de la EPOC. Por último, si existe una hipoxemia significativa en reposo, se utiliza oxigenoterapia continua. Si se agotan en gran medida estas opciones de tratamiento conservador, puede estar indicado el tratamiento intervencionista.

Principio de la terapia intervencionista del enfisema

El objetivo de la terapia intervencionista del enfisema es esencialmente disminuir la sobreinflación pulmonar para que el diafragma plano-presionado pueda recuperar su forma característica (joroba). Las jorobas diafragmáticas permiten una bomba muscular respiratoria funcional, lo que conlleva una disminución de la disnea y una mejora de la función pulmonar. Tanto la reducción del volumen pulmonar quirúrgica (LVRS) como la broncoscópica (válvulas, espirales, aplicación de vapor) pueden lograr este objetivo, siempre que se cumplan algunos requisitos previos (tab. 1) . En particular, los pacientes muy limitados por la disnea se benefician de la terapia intervencionista del enfisema. Sin embargo, es esencial haber dejado de fumar previamente y haber completado la rehabilitación pulmonar.

Reducción quirúrgica del volumen pulmonar (LVRS)

En la RVSP, se preserva el parénquima pulmonar funcionante y sólo se resecan bajo anestesia general, normalmente por toracoscopia, las partes enfisematosas del pulmón gravemente dañadas. Para definir las denominadas zonas diana de la resección, están indicadas una gammagrafía de perfusión pulmonar y una tomografía computerizada de alta resolución para la planificación quirúrgica. Con una selección adecuada de los pacientes, la LVRS puede conseguir no sólo una mejora de la calidad de vida, el rendimiento físico y la función pulmonar, sino también una reducción de la mortalidad (tab. 2).

Además, el riesgo de futuras exacerbaciones de EPOC parece tender a disminuir en el postoperatorio. En la mayoría de los casos, estos efectos positivos duran al menos cinco años tras la operación. Sin embargo, después de que los valores de la función pulmonar y los síntomas hayan vuelto a los niveles preoperatorios, se puede evaluar la posibilidad de repetir la LVRS, ya que con ello se puede conseguir de nuevo una mejoría que dure al menos un año. Un foco redondo sospechoso de ser carcinoma dentro de una zona diana enfisematosa también puede extirparse en el marco de la RVSP con intención curativa sin tener que aceptar un deterioro de la función pulmonar.

Preoperatoriamente, deben descartarse la enfermedad arterial coronaria y la hipertensión arterial pulmonar, ya que se consideran contraindicaciones para la RVVI. Las complicaciones pulmonares tras la RVVI se producen con una frecuencia aproximada del 30% en un plazo de 30 días. Las complicaciones más frecuentes son la fístula aérea prolongada, la insuficiencia respiratoria y la neumonía. La mortalidad publicada a los 90 días tras la RVVI es del 5%, pero esta cifra es significativamente inferior según nuestra propia experiencia y se sitúa en torno al 1%. El periodo de hospitalización es de unos doce días.

Reducción broncoscópica del volumen pulmonar

Existen tres métodos broncoscópicos para la reducción del volumen pulmonar: endoscópico o broncoscópico. válvulas intrabronquiales (EBV/IBV), bobina de reducción del volumen pulmonar (LVRC) u obliteración térmica del tejido pulmonar (enfisematoso). Todos los métodos pueden aplicarse a través de un broncoscopio flexible, que suele requerir anestesia general. También es posible la sedación superficial en respiración espontánea.

Válvulas endo o intrabronquiales: Son válvulas unidireccionales que permiten el flujo de aire desde las zonas pulmonares enfisematosas durante la espiración pero lo impiden durante la inspiración (Fig. 1) .

De este modo, se produce una atelectasia de la sección pulmonar tratada, lo que conlleva una disminución de la hiperinsuflación pulmonar. Sin embargo, la atelectasia y, por tanto, un efecto terapéutico perceptible sólo pueden desarrollarse si no hay ventilación desde una zona pulmonar adyacente a través de canales colaterales, por ejemplo, los poros de Kohn. La posible ventilación colateral puede medirse con un catéter que puede introducirse a través de un broncoscopio o estimarse en una tomografía computerizada.

Las mejoras en los síntomas y la función pulmonar tras el tratamiento valvular también pueden durar varios años (Tab.2). Cabe señalar que la inserción de válvulas endobronquiales es el único procedimiento totalmente reversible para el tratamiento intervencionista del enfisema, ya que todas las válvulas o válvulas individuales pueden extraerse con broncoscopia flexible bajo sedación superficial.

Los exámenes cardiológicos previos a la intervención no suelen ser necesarios para las inserciones valvulares. Sin embargo, de forma análoga a la LVRS, la gammagrafía de perfusión pulmonar y la tomografía computarizada de alta resolución son indispensables.

Las complicaciones más frecuentes en los primeros 90 días tras la inserción de la válvula son las exacerbaciones de EPOC (10%) y los neumotórax (aprox. 20%). La atención interdisciplinar en un centro es muy aconsejable, ya que en ocasiones es necesaria la extirpación de una o más válvulas. Los neumotórax tras la inserción de la válvula se producen debido a las fuerzas de tracción sobre el tejido pulmonar periférico por la rápida formación de atelectasias y, de hecho, el efecto terapéutico es especialmente pronunciado en estos pacientes. La tasa de mortalidad a 90 días es del 1%. El tiempo medio de hospitalización para la inserción de la válvula es de cinco días.

Coils de reducción del volumen pulmonar (LVRC): Se adopta un enfoque completamente diferente con la inserción de alambres LVRC fabricados con la aleación con memoria de forma nitinol, que se insertan estirados en un bronquio subsegmentario y adoptan su forma curva característica tras retirar la vaina introductora (Fig. 1). En el proceso, jalan el tejido tirando de las vías respiratorias conductoras; las fuerzas elásticas de restauración de las espirales de alambre se transfieren así al tejido pulmonar. Esto conduce, por un lado, a un efecto de reducción del volumen y, por otro, a una mejora de las fuerzas elásticas de retroceso de los pulmones. Para lograr un efecto terapéutico apreciable, deben colocarse aproximadamente diez LVRC por lóbulo pulmonar. Actualmente, no existen datos de eficacia a largo plazo después de más de un año (tab. 2) . La ventaja de los LVRC es que pueden utilizarse en pacientes con ventilación colateral o zonas diana ausentes, así como en enfisemas completamente homogéneos. El procedimiento es irreversible. La complicación más frecuente en los primeros 30 días tras el tratamiento con LVRC es la hemoptisis en un 30% de los casos, por lo que la anticoagulación oral o la doble anticoagulación plaquetaria, así como un aumento relevante de la presión arterial pulmonar, se consideran contraindicaciones absolutas para este procedimiento. Aún no se ha informado de muertes en los pocos estudios disponibles sobre la CRVL.

Reducción térmica del volumen pulmonar (TLVR): La aplicación broncoscópica de energía térmica en forma de vapor de agua provoca fibrosis y atelectasia a través de una respuesta inflamatoria. La complicación más frecuente tras la aplicación de vapor es la exacerbación de la EPOC (20%) o el síndrome inflamatorio generalizado (SIRS). El éxito del tratamiento no depende del grado de heterogeneidad del enfisema ni de la integridad de la fisura (tab. 2). Sin embargo, este procedimiento también es irreversible.

Selección del método terapéutico adecuado

La LVRS es la más eficaz en términos de mejora de la función pulmonar y la sintomatología. Además, en la actualidad se dispone de los mejores resultados a largo plazo para la LVRS, así como de datos sobre la mejora de la supervivencia. No obstante, los procedimientos broncoscópicos de reducción del volumen pulmonar desempeñan un papel importante en el tratamiento moderno del enfisema. En primer lugar, la morbilidad y la mortalidad periintervencionistas parecen ser menores en comparación con la LVRS, por lo que los pacientes multimórbidos y marginales en términos de función pulmonar se benefician de estos procedimientos. Los pacientes con una capacidad de un segundo o de difusión gravemente reducida ya no pueden ser operados, pero a menudo aún puede considerarse un procedimiento broncoscópico. La estancia hospitalaria suele ser más corta para los pacientes tratados por vía endoscópica. El efecto de los distintos procedimientos broncoscópicos sólo se ha confirmado recientemente en un metaanálisis.

A la hora de seleccionar el procedimiento terapéutico adecuado para el tratamiento intervencionista del enfisema, es de importancia decisiva tener en cuenta la morfología del enfisema, la posible ventilación colateral y también los deseos del paciente, además de la función pulmonar y los aspectos clínicos. Las posibilidades aumentan debido a la multitud de procedimientos, pero las decisiones también se hacen más difíciles. Por esta razón, cada paciente evaluado para un tratamiento intervencionista del enfisema debe ser discutido en un comité interdisciplinar formado por neumólogos, cirujanos torácicos y radiólogos con el fin de encontrar el procedimiento individualmente adecuado. Los procedimientos quirúrgicos y broncoscópicos de reducción del volumen pulmonar no representan métodos competidores en este sentido, sino más bien métodos complementarios y también parcialmente combinables. En este sentido, el diagrama que aparece en la tabla 3 puede ayudar en la toma de decisiones sobre el procedimiento adecuado para el tratamiento del enfisema.

Para saber más:

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