En el tratamiento del carcinoma esofágico, debe prestarse atención a una ingesta calórica suficientemente alta desde el primer día de tratamiento. En el cáncer de esófago localmente avanzado se ha establecido la quimioterapia/radioterapia neoadyuvante (ensayo CROSS). La técnica quirúrgica para el cáncer de esófago no está estandarizada internacionalmente y necesita una mayor evaluación. La reconstrucción del esófago se realiza principalmente mediante elevación gástrica. La técnica mínimamente invasiva puede realizarse como alternativa a la resección abierta. La esofagectomía de rescate puede considerarse para la recidiva locorregional del carcinoma esofágico tratado mediante TRC definitiva.
El cáncer de esófago es un tumor poco frecuente y de mal pronóstico. Según el Registro Nacional de Cáncer (NICER), se diagnostican 15 casos nuevos (h/m, 11/4) por cada 100.000 habitantes y se registran 12 (h/m, 9/3) muertes asociadas al cáncer de esófago por cada 100.000 habitantes al año (2007-2011). En todo el mundo predomina el carcinoma de células escamosas (70%) frente al adenocarcinoma (25%). Sin embargo, en los países industrializados occidentales predominan los adenocarcinomas y su incidencia en Suiza es actualmente del 60%. Esto parece estar asociado con el cambio en el comportamiento de riesgo relacionado con la erradicación del Helicobacter.
El enfoque terapéutico individualizado y multimodal se considera estándar hoy en día. Todo paciente con cáncer de esófago debe ser evaluado en una junta tumoral por un equipo interdisciplinar antes de iniciar la terapia.
Estadificación, evaluación de riesgos
Además de la endoscopia y la histología, una TC de tórax/abdomen es esencial en la estadificación del carcinoma esofágico. La endosonografía es superior a todos los demás métodos en la diferenciación del carcinoma precoz T1 y T2, por lo que es obligatoria. En el caso de los adenocarcinomas de la unión esofagogástrica (AEG), la clasificación según Siewert no sólo es necesaria de cara al pronóstico, sino sobre todo de cara al procedimiento terapéutico y debe ser exigida por el endoscopista. Dado que se realizan hallazgos adicionales en la PET-TC en el 5-10% de los casos, la consideramos obligatoria, especialmente en los tumores localmente avanzados, lo que hace innecesaria la TC normal. Sin embargo, esto aún no se ha incluido en las directrices actuales. Si el tumor está relacionado con el sistema traqueobronquial, deberá realizarse una broncoscopia adicional. En el 10% de los casos de carcinoma de células escamosas se encuentra un segundo tumor en la región ORL, por lo que está indicada una panendoscopia superior. La laparoscopia de estadificación se recomienda en el caso de los adenocarcinomas distales para excluir la carcinomatosis peritoneal y, además, puede utilizarse sin problemas para insertar una sonda yeyunal para la aplicación nutricional aditiva nocturna.
El tratamiento del carcinoma esofágico -aunque sólo sea mediante cirugía- está lleno de complicaciones y es estresante, por lo que una evaluación preoperatoria del riesgo con aclaraciones y preparativos preoperatorios y funcionales, así como la educación del paciente, son extremadamente importantes. La nutrición suplementaria y/o una yeyunostomía nutricional deben evaluarse precozmente e iniciarse como medidas de apoyo, para lo cual debe concienciarse al paciente y a sus familiares de la importancia de una nutrición suficiente y apoyarlos en ello.
Procedimiento terapéutico
Estadios tempranos: Los carcinomas endosonográficos (uTm1, uTm2) confinados en la mucosa son hoy en día claramente el dominio de la terapia endoscópica (resección endoscópica de la mucosa, REM), ya que prácticamente no metastatizan linfogénicamente, como demuestran los datos retrospectivos de Hölscher y su grupo [1]. Si se encuentra una infiltración más profunda durante la REM (pTm3, pT1sm1-3), se puede planificar el procedimiento posterior con la ayuda de estas resecciones o del pT1sm1-3. Las biopsias deben estar bien fundamentadas y definidas para una mejor estadificación. Se evita el “sobretratamiento”. Si se alcanza la submucosa, cabe esperar un riesgo de metástasis linfogénica de hasta el 43% y el tratamiento local por sí solo es ciertamente insuficiente [2].
Los carcinomas UT1sm1-3, uT2N0 se operan directamente, incluyendo una linfnodectomía adecuada.
Tumores localmente avanzados: En la actualidad, todos los pacientes con tumores localmente avanzados reciben un tratamiento previo de quimioterapia/radioterapia neoadyuvante (CRT) antes de la intervención quirúrgica tras un intervalo libre de terapia de seis a ocho semanas, aunque datos recientes sugieren esperar bastante más (hasta doce semanas). La CRT (Cross Trial Group) basada en taxanos ha prevalecido claramente y se ha establecido como la norma. En este estudio, la CRT neoadyuvante frente a la cirugía sola produjo un beneficio estadísticamente significativo en la supervivencia a 3 años del 59% frente al 48%, con una remisión patológicamente completa del 32,6%.
Gestión operativa
La cirugía esofágica se asocia a una elevada tasa de complicaciones (40-60%) y de mortalidad (4-8%). La gestión perioperatoria requiere una cooperación rutinaria y practicada entre todos los especialistas implicados y el cirujano. El progreso en el curso postoperatorio se debe en gran medida a los avances en medicina intensiva, con mejoras en la analgesia, la sustitución adaptada de fluidos, la profilaxis de la aspiración, etc. y la cooperación interdisciplinar estandarizada. Así que no es de extrañar que también en este caso la experiencia de un equipo de tratamiento y, por tanto, el mayor número de casos (>10 al año) conduzca a mejores resultados, como demuestran diversos estudios epidemiológicos. Un nuevo estudio europeo [3] ilustra que se puede alcanzar una tasa de mortalidad a los 30 días del 1,9% (Suecia). En la cirugía esofágica, sin embargo, estos datos deben analizarse muy de cerca, ya que bastantes pacientes sobreviven a las complicaciones durante 30 días pero luego mueren en el hospital porque no se recuperan de las complicaciones posteriores. Por ello, la tasa de mortalidad a los 30 días sólo tiene una importancia limitada. Una tasa de mortalidad hospitalaria sería mucho más transparente.
Cirugía, linfnodectomía
En la cirugía esofágica se utilizan diversas técnicas quirúrgicas:
- resecciones transhiatales
- resecciones transtorácicas (Ivor-Lewis) con una fase abdominal y torácica y una anastomosis intratorácica
- resección toracoabdomino-cervical (3 incisiones, tipo McKeown) con anastomosis cervical.
La elección del procedimiento de resección depende de varios factores: la localización del tumor, el tipo de reconstrucción prevista, las enfermedades previas del paciente y, por último, pero no por ello menos importante, la preferencia y la rutina del cirujano. Las anastomosis cervicales muestran estenosis anastomóticas mucho más frecuentes (40-60%), que precisan de un bougienage postoperatorio recurrente, en comparación con las anastomosis intratorácicas (2-10%). Del mismo modo, las anastomosis cervicales se asocian a una mayor tasa de paresia recurrente (5-30%), que está prácticamente ausente con la anastomosis intratorácica (<1%). La tasa de insuficiencia anastomótica es menor en las suturas intratorácicas (2-10 frente a 15- 30%), pero muy a menudo se asocia a consecuencias potencialmente mortales como la mediastinitis y las reintervenciones. La insuficiencia anastomótica cervical prácticamente siempre se cura de forma conservadora y nunca pone en peligro la vida. Muchos estudios retrospectivos han comparado las distintas técnicas quirúrgicas, sin diferencias significativas. Sólo Hulscher et al. [4] mostraron una mejor supervivencia a 5 años (39 frente a 27%) para el abordaje transtorácico con linfnodectomía adecuada en comparación con la resección transhiatal. Esto se debe probablemente a una linfnodectomía más extensa a lo largo del sistema traqueobronquial. Transhialmente, una linfnodectomía sólo tiene éxito en realidad hasta la vena pulmonar inferior – la extirpación de los ganglios linfáticos a lo largo de la tráquea y la bifurcación traqueal, así como a lo largo de los bronquios principales es difícil. 23 Los ganglios linfáticos también deben extirparse durante la esofagectomía, como ha demostrado un estudio internacional [2]. Esta puede ser una característica de calidad de una cirugía adecuada. El grupo de expertos alemán (German Advanced Surgical Treatment Study Group) recomienda la esofagectomía radical con linfnodectomía mediastínica y abdominal en el sentido de una linfnodectomía de “dos campos” [5]. Una linfnodectomía de “tres campos”, como la que se realiza a menudo en Japón, se asocia a una mayor morbilidad (traqueostomía, lesiones del nervio lanaríngeo) [5,6]. Suele mostrar un beneficio en la supervivencia a largo plazo tanto en los carcinomas esofágicos proximales como en los del tercio medio [7] y se ha hecho un hueco en las directrices japonesas. En Europa y América, sin embargo, la linfnodectomía de “tres campos” sólo se realiza en centros seleccionados en casos individuales.
Reconstrucción
Internacionalmente, la sonda gástrica es la primera opción para la sustitución esofágica. Como alternativa, puede optarse por un dispositivo de interposición colónica o ileocecal, que se anastomosa retrosternalmente al esófago cervical. Debe realizarse una colonoscopia antes de la interposición colónica. Una interposición colónica puede provocar un mal aliento fétido al paciente y reducir así considerablemente su calidad de vida.
Como resultado de la resección del vago y la formación de la sonda gástrica, el 20% de todos los pacientes experimentan pilorospasmo y, por tanto, un retraso en el vaciado gástrico. Desde el punto de vista quirúrgico, diversos estudios no muestran ninguna ventaja para realizar una piloroplastia de forma rutinaria. Este problema debe tratarse de forma conservadora con procinéticos, adaptación de la dieta y, si es necesario, dilatación del píloro, ya que la experiencia ha demostrado que se limita a dos o tres meses. En esta situación, puede considerarse la infiltración del píloro con Botox.
Esofagectomía mínimamente invasiva
En el Reino Unido, de 7502 esofagectomías, 1155 (24,7%) ya se realizan mediante un procedimiento mínimamente invasivo (2009-2010) [6]. Muchas series unicéntricas, análisis retrospectivos, metaanálisis y revisiones sistémicas demuestran que la técnica mínimamente invasiva es una alternativa a la técnica abierta. Pueden lograrse resultados oncológicos igualmente buenos y algunos metaanálisis muestran una tendencia a que la morbilidad relativa a la insuficiencia anastomótica y las complicaciones pulmonares sea ligeramente mejor en el grupo mínimamente invasivo [6]. Los primeros datos de un estudio multicéntrico aleatorizado de Holanda muestran una clara ventaja a favor de la técnica mínimamente invasiva con respecto a las complicaciones pulmonares postoperatorias tempranas [8]. El procedimiento de Ivor Lewis con una anastomosis realizada toracoscópicamente es técnicamente exigente y requiere experiencia con el correspondiente número de casos, como demostró el grupo en torno a Luketich [9].
Esofagectomía de rescate
Si se produce una recidiva locorregional o un fracaso del tratamiento tras la TRC definitiva, puede considerarse la cirugía como una opción de tratamiento, especialmente si puede lograrse una resección R0. Así lo confirman los datos de 65 pacientes que se sometieron a cirugía tras una TRC definitiva por adenocarcinoma distal después de una media de 216 días. La morbilidad postoperatoria, la mortalidad y la supervivencia a largo plazo corresponden al grupo con TRC neoadyuvante y cirugía planificadas [9]. Por lo tanto, también está indicado un seguimiento estrecho tras la TRC definitiva para poder ofrecer a los pacientes con recidiva locorregional solitaria otra opción terapéutica curativa.
La figura 1 muestra la vía completa de tratamiento del cáncer de esófago.
Evolución postoperatoria, medidas a largo plazo, calidad de vida
Los pacientes con un pull-up gástrico requieren cambios en la dieta y el estilo de vida. Esto significa que sólo pueden comer pequeñas porciones, lo que requiere tentempiés y comidas ricas en calorías para cubrirlas. Esto puede mejorar al cabo de los años, pero también hay algunos pacientes que luchan por consumir suficientes calorías de por vida. Bastantes pacientes sufren reflujo, por lo que los bloqueadores de protones deben tomarse en dosis elevadas durante el resto de sus vidas. Aconsejamos a todos los pacientes que levanten la cabecera de la cama y que no se tumben después de comer. No obstante, bastantes pacientes se quejan de tos nocturna, que corresponde a pequeñas aspiraciones.
A menudo, sobre todo en los pacientes trimodales, la malabsorción se desarrolla al cabo de un año o incluso más tarde, con heces grasas, flatulencia y una nueva pérdida de peso. En la mayoría de los casos, se trata de una insuficiencia pancreática exocrina actínica, que responde muy bien a la sustitución enzimática. En el curso postoperatorio, el vaciado de la sonda gástrica puede producirse más rápidamente y provocar así una hipoglucemia perturbadora en el sentido del dumping. Si el médico que le atiende y el paciente están sensibilizados, estos síntomas pueden muy bien evitarse por medios dietéticos. El paciente suele tardar entre seis y doce meses en recuperarse de una esofagectomía, y muy pocos pacientes vuelven a trabajar posteriormente al 100% en su antigua profesión.
Dra. Annelies Schnider
Literatura:
- Hölscher AH, et al: Impacto pronóstico de la infiltración mucosa o submucosa del tercio superior, medio e inferior en el cáncer de esófago precoz. Ann Surg 2011; 254(5): 802-807.
- Lorenz D, et al: Factores de riesgo pronóstico de los adenocarcinomas esofágicos precoces. Ann Surg 2014; 259: 469-476.
- Dikken JL, et al: Diferencias en los resultados de la cirugía del cáncer de esófago y gástrico en Europa. BJS 2012; 100: 83-94.
- Hulscher JB, et al: Resección transtorácica ampliada en comparación con la resección transhiatal limitada para los adenocarcinomas de esófago. N Engl J Med 2002; 347: 1662-1669.
- Palmes D, et al: Evaluación diagnóstica, técnicas quirúrgicas y tratamiento perioperatorio tras la esofagectomía: declaración de consenso del Grupo Alemán de Tratamiento Quirúrgico Avanzado. Langenbecks Arch Surg 2011; 396: 857-866.
- Kim T, et al: Revisión de la esofagectomía mínimamente invasiva y controversias actuales. Investigación y práctica en gastroenterología 2012.
- Udagawa H, et al: Importancia de la agrupación de las estaciones ganglionares y justificación de la linfnodectomía de tres campos para el cáncer de esófago torácico. J Surg Onc 2012; 106: 742-747.
- Nagpal K, et al: ¿Es beneficiosa la cirugía mínimamente invasiva en el tratamiento del cáncer de esófago? Un metaanálisis. Surg Endoscop 2010; 24: 1621-1629.
- Luketich JD, et al: Resultados tras una esofagectomía mínimamente invasiva. AnnSurg 2012; 256(1): 95-103.
Para saber más:
- Hüttl TP, et al: Técnicas y resultados de la cirugía del cáncer de esófago en Alemania. Langenbecks Arch Surg 2002; 387: 125-129.
- Pennathur A, et al: Resecciones por cáncer de esófago: estrategias para un manejo óptimo. Ann Thorac Surg 2008; 85: 751-756.
- Briere SS, et al: Esofagectomía mínimamente invasiva frente a esofagectomía abierta para pacientes con cáncer de esófago: un ensayo multicéntrico, abierto, aleatorizado y controlado. Lancet 2012; 379: 1887-1892.
- Marks JL, et al: Esofagectomía de rescate tras el fracaso de la quimiorradiación definitiva para el adenocarcinoma esofágico. Ann Thorac Surg 2012; 94: 1126-1132.
- Ruhstaller T, et al: Tendencias en la supervivencia del cáncer de esófago en Suiza. Boletín suizo sobre el cáncer 2014; 3.
- Hagen P, et al: Quimiorradioterapia preoperatoria para el cáncer de esófago o de la unión. N Engl J Med 2012; 366: 2074-2084.
- Peyre CG, et al: El número de ganglios linfáticos extirpados predice la supervivencia en el cáncer de esófago: Un estudio internacional sobre el impacto de la extensión de las resecciones quirúrgicas. Ann Surg 2008; 248: 549-556.
InFo ONCOLOGÍA Y HEMATOLOGÍA 2014; 2(10): 18-21
