Tratamiento curativo del carcinoma de próstata localizado

Hoy en día, el 90% de los carcinomas de próstata se detectan en estadio localizado y, por tanto, potencialmente curable. Encontrar la estrategia de tratamiento óptima para el carcinoma localizado es un reto para médicos y pacientes. Se dispone de vigilancia activa, vesiculectomía prostática radical, radioterapia percutánea externa y braquiterapia de próstata. La decisión terapéutica debe tomarse siempre de forma individualizada, teniendo en cuenta las características del tumor (biología tumoral o agresividad) y las del paciente (edad, comorbilidades, preferencias). Muchos pacientes no requieren un tratamiento activo inmediato, pero para un número no despreciable de pacientes, un tratamiento activo a tiempo puede salvarles la vida.

Con casi un tercio de todos los nuevos casos de cáncer detectados en hombres, el carcinoma de próstata (CaP) es el cáncer más frecuente en los hombres y la segunda causa más común de muertes relacionadas con el cáncer, después del cáncer de pulmón. Uno de cada seis hombres será diagnosticado de CaP a lo largo de su vida, y uno de cada siete de estos hombres morirá de CaP [1]. La introducción de la prueba del antígeno prostático específico (PSA) como prueba de cribado ha provocado, por un lado, un aumento significativo de la incidencia del CaP en las últimas décadas; por otro lado, la prueba del PSA también conduce a que hoy en día más del 90% de los casos de CaP se detecten en el estadio localizado y, por tanto, potencialmente curable (“cambio de estadio”) [2].

Biología tumoral

El CaP presenta una variabilidad asombrosamente amplia de agresividad biológica. En la mayoría de los casos -en comparación con otros tipos de cáncer- se observa un crecimiento muy lento a lo largo de décadas. Los hombres con una forma poco agresiva de CaP a menudo nunca desarrollan síntomas y mueren con CaP y no de CaP. Un estudio observacional a largo plazo de pacientes no tratados con CaP poco agresivo mostró una tasa de mortalidad específica por cáncer de sólo el 17% en un periodo de 20 años [3]. En general, los hombres con una esperanza de vida inferior a 10-15 años apenas se benefician de un tratamiento curativo.

Morbilidad y mortalidad

La letalidad relativamente baja del CaP en comparación con otros cánceres, que puede explicarse por las numerosas variantes poco agresivas, no debe ocultar el hecho de que aproximadamente tres veces más hombres sufren problemas relacionados con el CaP que mueren por su causa [4]. La morbilidad es, por tanto, considerable. Los problemas más comunes que pueden afectar gravemente a la calidad de vida son la macrohematuria, la disfunción del tracto urinario inferior y superior, las fracturas óseas patológicas y los efectos secundarios de las terapias sistémicas. Especialmente en el contexto del desarrollo demográfico de la población, este punto no debe olvidarse en la discusión sobre el CaP.

Terapias curativas y paliativas

Existen terapias eficaces que pueden prevenir o al menos retrasar en gran medida la mortalidad y sobre todo la morbilidad del CaP. Generalmente se distingue entre tratamientos curativos y paliativos, por lo que aún hoy en día sólo las formas localizadas de CaP son curables. Los enfoques terapéuticos paliativos para la enfermedad metastásica incluyen tratamientos sistémicos mediante ablación hormonal, quimioterapia y, en ocasiones, radioterapia. La decisión terapéutica debe tomarse siempre de forma individualizada, teniendo en cuenta las características del tumor (biología tumoral o agresividad) y las del paciente (edad, comorbilidades, preferencias). A continuación se presentan las modalidades de tratamiento potencialmente curativas para el CaP localizado.

Vigilancia activa

La vigilancia activa (VA) es una estrategia de observación con intención curativa en el CaP de baja malignidad con el objetivo de reducir el sobretratamiento. Los pacientes son sometidos a un estrecho seguimiento mediante la progresión del PSA y biopsias de próstata repetitivas con el fin de detectar la progresión tumoral o incluso la clasificación errónea del tumor en una fase temprana e iniciar entonces una terapia curativa. La correcta selección de los pacientes es especialmente crucial en esta estrategia.

Los resultados hasta ahora son prometedores: la supervivencia global de los pacientes en el curso a largo plazo es la misma que en los pacientes que recibieron directamente una terapia curativa. Alrededor del 25% de los pacientes con EA reciben una terapia curativa en el curso del tratamiento [5]. El AS no debe equipararse a la llamada espera vigilante. Esta última es una estrategia paliativa de observación y tratamiento para pacientes que difícilmente se beneficiarían de un enfoque de tratamiento curativo.

Vesiculectomía prostática radical

En la vesiculectomía prostática radical (VPRr) se extirpa quirúrgicamente toda la próstata, incluidas la cápsula y las vesículas seminales. Además de la técnica abierta, el procedimiento se ofrece cada vez más por vía laparoscópica asistida por robot (técnica DaVinci). En pacientes con un CaP clínicamente localizado, la EPVr se asocia a una mejor supervivencia cáncer-específica en comparación con los pacientes en espera vigilante (nivel de evidencia 1) [6]. En el caso de los tumores agresivos, la EPVr también es superior a la radiación en particular, con un perfil de efectos secundarios comparable (incontinencia, impotencia) [7].

Durante la rPVE, a menudo se realiza una linfadenectomía pélvica; no se ha aclarado de forma concluyente si esta medida contribuye a mejorar el control del tumor además de a una estadificación más precisa.

En caso de recidiva local tras la EPVr, la radiación local adicional es una potente opción postratamiento con una morbilidad relativamente baja. En general, cuanto más joven es el paciente y más agresivo es el tumor, más probable es que la EPVr sea la modalidad de tratamiento de elección.

Radioterapia percutánea externa de la glándula prostática

La radioterapia percutánea externa de próstata (PRPE) es una forma de terapia curativa no invasiva. Aparte de la rPVE, la EPRP es la forma de tratamiento mejor estudiada y con una eficacia demostrada en estudios a largo plazo. No existen ensayos aleatorios que comparen directamente la EPRP con la rPVE, aunque el control tumoral global parece ser algo peor con la EPRP en comparación con la rPVE, especialmente en los CaP agresivos [8,9]. En el CaP localmente avanzado, la combinación de PRPE y deprivación androgénica adicional se asocia a un beneficio en la supervivencia frente a la deprivación androgénica sola (nivel de evidencia 1) [10].

En los últimos años, se han realizado importantes avances técnicos en el campo de la PRPE con la minimización de los efectos secundarios mediante la optimización de los campos de radiación y un mejor control de la aplicación de la dosis. El tratamiento de la recidiva local tras una EPRP es un reto porque la EPRP de rescate, aunque técnicamente posible, se asocia a unos resultados funcionales relativamente pobres. Tampoco está claro si se producen segundos cánceres radiogénicos tras la PRPE y con qué frecuencia.

Braquiterapia de próstata

La braquiterapia es una forma de radioterapia curativa interna. Se insertan en la próstata fuentes de radiación muy pequeñas (las llamadas semillas) hechas de titanio y yodo-125. Las semillas permanecen en la glándula prostática para desplegar su efecto de radiación -altamente dosificado y dirigido- sobre el tejido tumoral. Al tratarse de un procedimiento bastante más reciente, la braquiterapia está menos estudiada científicamente que la EPRP o la rPVE, careciendo de nuevo de ensayos aleatorios con comparación directa con otras terapias curativas. En estudios de series de casos, la braquiterapia muestra un buen control tumoral a largo plazo [11].

También en este caso es importante una cuidadosa selección de los pacientes: Los tumores deben ser de baja a media agresividad, pero no agresivos, el volumen de la próstata no debe superar los 50 ml y la micción debe ser posible sin molestias. Las recurrencias locales plantean los mismos problemas que la PRPE. En general, en pacientes bien seleccionados, la braquiterapia es un procedimiento conceptualmente atractivo, mínimamente invasivo y con un perfil de efectos secundarios más favorable que la EPRVr o la EPRP.

¿Qué nos depara el futuro?

Una posible revolución en el tratamiento del CaP está potencialmente en el horizonte gracias a las mejoras técnicas en las técnicas de imagen con visualización optimizada de la próstata. Si en el futuro fuera posible visualizar con precisión los focos de carcinoma dentro de la próstata (algo que hoy en día sigue siendo demasiado poco fiable), podría llevarse a cabo un tratamiento local selectivo con preservación de otros órganos. Este tipo de terapias ya se utilizan en parte en la actualidad (por ejemplo, la prostatectomía parcial o la ablación de la próstata por radiofrecuencia [HIFU]), pero aún se carece por completo de resultados oncológicos a largo plazo.
También se está investigando intensamente en el campo de los biomarcadores pronósticos para distinguir el CaP significativo del insignificante. Tales marcadores serían enormemente valiosos para la selección de la modalidad de tratamiento.

En general, todos los esfuerzos se dirigen a reducir el sobretratamiento en los CaP poco agresivos y, de este modo, reducir también la morbilidad y los costes asociados al tratamiento. Por otro lado, los pacientes con formas más agresivas de CaP deben ser identificados a tiempo y tratados eficazmente para reducir la mortalidad y morbilidad aún significativas del CaP.

Conclusión

Encontrar la estrategia de tratamiento óptima para el CaP localizado es un reto para todos los médicos implicados y también para los pacientes. La biología tumoral del CaP, así como las ventajas e inconvenientes de las distintas formas de terapia, deben discutirse críticamente con el paciente. La decisión sobre el tratamiento debe ser individualizada, teniendo en cuenta las características del tumor y del paciente. Muchos pacientes con CaP no requieren un tratamiento activo inmediato, pero para un número no despreciable de pacientes, un tratamiento activo a tiempo puede salvarles la vida.

Mensajes para llevar a casa

El CaP es un carcinoma muy frecuente con una agresividad biológica muy variable.
La ya elevada prevalencia e incidencia del CaP aumentará significativamente debido a la evolución demográfica.
No todos los hombres a los que se les diagnostica un CaP morirán a causa de él; por lo tanto, no todos los hombres con un CaP localizado necesitan un tratamiento inmediato.
La toma de decisiones individualizada es el gran reto clínico actual.
Existen varias opciones de terapia curativa para el CaP localizado, todas las cuales consiguen un nivel relativamente alto de control tumoral cuando se indican correctamente.

Literatura:

Jemal A, et al: Estadísticas sobre el cáncer, 2010. CA Cancer J Clin 2010; 60: 277-300.
Schroder FH, et al: Cribado y mortalidad por cáncer de próstata en un estudio europeo aleatorizado. N Engl J Med 2009; 360: 1320-1328.
Lu-Yao GL, et al: Resultados del cáncer de próstata localizado tras un tratamiento conservador. JAMA 2009; 302: 1202-1209.
Popiolek M, et al: Historia natural del cáncer de próstata precoz y localizado: informe final de tres décadas de seguimiento. Eur Urol 2013; 63: 428-435.
Klotz L: Vigilancia activa para el cáncer de próstata: ¿para quién? J Clin Oncol 2005; 23: 8165-8169.
Bill-Axelson A, et al: Prostatectomía radical frente a espera vigilante en el cáncer de próstata precoz. N Engl J Med 2011; 364: 1708-1717.
Resnick MJ, et al: Resultados funcionales a largo plazo tras el tratamiento del cáncer de próstata localizado. N Engl J Med 2013; 368: 436-445.
Merglen A, et al: Mortalidad a corto y largo plazo en el cáncer de próstata localizado. Arch Intern Med 2007; 167: 1944-1950.
Hoffman RM, et al: Mortalidad tras prostatectomía radical o radioterapia externa por cáncer de próstata localizado. J Natl Cancer Inst 2013; 105: 711-718.
Warde P, et al: Terapia combinada de privación de andrógenos y radioterapia para el cáncer de próstata localmente avanzado: un ensayo aleatorizado de fase 3. Lancet 2011; 378: 2104-2111.
Potters L, et al: Resultados a 12 años tras la braquiterapia permanente de próstata en pacientes con cáncer de próstata clínicamente localizado. J Urol 2008; 179(5 Suppl): S20-24.