El reflujo, ¿una enfermedad muy extendida?

El aumento de la incidencia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico y la creciente incidencia y mortalidad asociadas del adenocarcinoma de esófago están dando lugar a una creciente importancia económica sanitaria. Paralelamente, también se observa un aumento de la actividad científica en la zona. El objetivo de esta revisión es destacar de forma estructurada las innovaciones diagnósticas y terapéuticas más importantes en el reflujo gastroesofágico [1–3].

Los síntomas de la enfermedad por reflujo se encuentran entre los diagnósticos más frecuentes en la práctica gastroenterológica ambulatoria. Existen diferencias relevantes en la distribución geográfica de la incidencia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). En Asia, la incidencia es sólo de alrededor del 5%. Aunque no se dispone de cifras actuales sobre la incidencia en Suiza, es probable que sea de hasta el 20%, similar a la de Estados Unidos y el Reino Unido. En Europa, la incidencia de la enfermedad por reflujo parece estar aumentando; datos de 2005 informan de tasas de incidencia del 10-18%, datos más recientes del 9-25%. Las principales razones citadas son la creciente prevalencia de la obesidad y las bajas tasas de infección por Helicobacter pylori. Entre las complicaciones importantes de la enfermedad por reflujo se encuentran los cambios displásicos y metaplásicos de la mucosa esofágica, que aumentan el riesgo de desarrollar cáncer de esófago.

Mientras tanto, los síntomas de reflujo refractario son la indicación más común para la gastroscopia. En EE.UU. se realizan al menos siete millones de gastroscopias al año debido a los síntomas del reflujo.

Síntomas

El reflujo es un proceso fisiológico y se define como el reflujo del contenido del estómago. Sin embargo, la ERGE se define por la interacción de síntomas y daños en la mucosa.

El espectro clínico de los síntomas desencadenados por la enfermedad por reflujo gastroesofágico abarca desde las quejas clásicas de regurgitación ácida, regurgitación de ácido gástrico, acidez y ardor de estómago hasta las manifestaciones extraesofágicas con tos asociada al reflujo, ronquera y asma no atópica y sensación de globo. A menudo, la conexión entre el reflujo y los síntomas es menos clara en este caso y las dolencias ORL (sinusitis crónica, “goteo post-nasal”) así como las enfermedades neumológicas pueden contribuir a la patogénesis [4].
En la denominada acidez funcional, no existe asociación entre los síntomas y los episodios de reflujo; esta entidad ya no se incluye en el espectro de la ERGE.
La enfermedad por reflujo sin erosiones de la mucosa detectables endoscópicamente, denominada enfermedad por reflujo no erosiva (ERNE), es mucho más frecuente que la enfermedad por reflujo erosiva (esofagitis por reflujo o ERD), y representa hasta el 70% de todas las enfermedades por reflujo. Esto significa que en la ERNE hay síntomas debidos al reflujo de ácido gástrico, pero no cambios en la mucosa palpables endoscópicamente. Este subgrupo de enfermedad por reflujo es claramente más heterogéneo y puede diferenciarse mediante la pH-metría de 24 horas, ya que aquí pueden establecerse las correlaciones entre los síntomas y los episodios de reflujo ácido.

El esófago hipersensible se desencadena por un aumento de la percepción de los síntomas (sensibilidad), ya sea debido a los episodios de reflujo ácido que se producen en número fisiológico y/o al estiramiento fisiológico del esófago debido al reflujo no ácido. Del mismo modo, una fuerte tendencia a la somatización o un trastorno de ansiedad pueden provocar una mayor conciencia de los episodios de reflujo. El llamado esófago hipersensible puede tener, por tanto, causas nerviosas periféricas y centrales. En estas situaciones, el efecto terapéutico de la inhibición de los ácidos medicinales es limitado. Desde el punto de vista terapéutico, a menudo deben utilizarse antidepresivos/neurolépticos además de IBP para reducir la sensibilidad visceral.
Las lesiones por reflujo se detectan por vía endoscópica en el 30% de los casos. La evidencia de erosiones por reflujo es probatoria de ERGE.

El esófago de Barrett se detecta por vía endoscópica hasta en un 10% de los casos. Aquí, el epitelio escamoso del esófago es sustituido por un epitelio cilíndrico metaplásico. Fisiopatológicamente, es probable que la causa no sea sólo el reflujo ácido, sino también el reflujo biliar. El esófago de Barrett es una afección precancerosa, la incidencia de degeneración es de aprox. 0,1-3,6%/año [5]. Una característica especial del esófago de Barrett es la ausencia de síntomas. la desaparición de los síntomas clásicos del reflujo con un daño progresivo de la mucosa. En este caso, a la terapia IBP se le atribuye principalmente la prevención de la degeneración maligna [6].

Patogénesis

La patogénesis de la ERGE es tan amplia como los síntomas que provoca. La figura 1 es una ilustración simplificada de la compleja patogenia multifactorial y de la interacción de factores estructurales-anatómicos (unión gastroesofágica [GOJ], esfínter esofágico inferior, hernia de hiato, obesidad) y de motilidad (relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior [TLSR], sensibilidad de la mucosa esofágica).

Muestra la progresión de la enfermedad por reflujo como un modelo, en el que se desglosan paso a paso los mecanismos de defensa contra el reflujo. Con la acumulación creciente de los fallos de los mecanismos individuales de protección, el “reflujo fisiológico” se convierte en “reflujo patológico”, que se manifiesta bien a través de síntomas y/o daños en la mucosa. La obesidad, que es endémica (central) en ciertas poblaciones, desempeña un papel importante en este sentido, ya que compromete la resistencia de la unión gastroesofágica y conduce con el tiempo al desarrollo de una hernia de hiato. Los factores patogénicos incluyen el aumento de la presión intraabdominal, el aumento de la secreción de apocininas, el aumento de la relajación transitoria del esfínter asociada al reflujo y el aumento de la incidencia del esófago de Barrett debido al síndrome metabólico [7,8]. Todo ello hace que el riesgo de cáncer de esófago se multiplique por dos o por tres en los pacientes obesos [9].

Diagnóstico

Debido a la frecuencia de los síntomas en la práctica clínica, se plantea la cuestión de si una anamnesis específica con ayuda de un cuestionario es una alternativa segura y rentable a la endoscopia y representaría una vía más rápida para el diagnóstico y, por tanto, para el establecimiento de la inhibición de la acidez medicamentosa mediante IBP.

Según las directrices de la DGVS (Sociedad Alemana de Enfermedades Digestivas y Metabólicas), el ardor de estómago y la regurgitación ácida son los síntomas más específicos de la enfermedad por reflujo. Todos los demás síntomas como la disfagia, el dolor retroesternal y los síntomas respiratorios pueden complicar el camino hacia el diagnóstico [10].

En un estudio de 2009, se demostró que un cuestionario desarrollado específicamente (GERDQ) con seis preguntas sobre los síntomas de reflujo y su gravedad y frecuencia diagnosticaba la enfermedad por reflujo con un alto grado de certeza en pacientes con una puntuación superior a ocho [11]. Estos datos sugieren que utilizando un cuestionario, la especificidad para diagnosticar la ERGE es muy alta. Desgraciadamente, sin embargo, la sensibilidad de la anamnesis mediante cuestionarios no es muy alta, lo que ya se ha confirmado en estudios más antiguos [12]. En un estudio publicado recientemente en China en 2000 pacientes con síntomas de reflujo que fueron examinados mediante el cuestionario mencionado y endoscopia, se demostró que aunque una gran proporción de pacientes con una puntuación GERDQ más alta tenían esofagitis por reflujo, más de un tercio de los pacientes examinados con una puntuación más baja también tenían esofagitis por reflujo en el seguimiento endoscópico. En un porcentaje menor de pacientes, ya existía un carcinoma a pesar de la ausencia de síntomas de alarma [13]. Jonasson C et al. concluyen de su estudio de 2012 que los pacientes con ERGE sin síntomas de alarma deben ser evaluados de forma estructurada mediante cuestionarios. Esto permite ahorrar costes sin pérdida de calidad y que los pacientes típicos de ERGE sean tratados de forma eficaz y económica por el médico de cabecera. Un enfoque basado en algoritmos también permite identificar a los pacientes con una baja probabilidad de ERGE. Estos pacientes deben aclararse principalmente mediante endoscopia [14].
Las directrices de la Sociedad Alemana de Gastroenterología recomiendan claramente el procedimiento que se muestra en la figura 2 [10].

Otro estudio realizado en un colectivo chino sugiere el papel potencialmente importante de la endoscopia precoz en los síntomas de reflujo, incluso en ausencia de signos de alarma. Se endoscopió a casi 500 pacientes con síntomas de reflujo sin síntomas de alarma, en algo menos del 4% se encontró un esófago de Barrett, en el 1% ya un carcinoma [15].

Otros diagnósticos

Como ya se ha mencionado, en hasta el 70% de los pacientes con síntomas de reflujo no se detectan cambios esofágicos típicos, por lo que sólo puede hacerse un diagnóstico provisional de enfermedad por reflujo no erosiva (Fig. 1). Dado que la mayoría de los pacientes que se presentan a una endoscopia ya están tratados con inhibidores de la acidez, la pH-metría de 24 horas es de especial importancia en este caso. Este método puede utilizarse para hacer una declaración objetiva sobre la presencia de reflujo patológico, el tipo de reflujo (ácido frente a no ácido), la duración de los episodios de reflujo, el nivel de reflujo (proximal frente a distal) y la función de aclaramiento del esófago en casos de sospecha de ERNE. Varios estudios han podido demostrar que la aparición de ERD o de enfermedades relacionadas con la ERD no es sólo NERD, además del número de episodios de reflujo, el tipo (ácido frente a no ácido) así como la extensión del reflujo (proximal/distal) son determinantes para la sintomatología. Por ejemplo, los pacientes con ERGE erosiva clásica tienen episodios de reflujo más largos y frecuentes que se extienden más proximalmente. Esto podría explicar la aparición de lesiones en la mucosa. Los pacientes con ERNE tienen más probabilidades de sufrir episodios de reflujo no ácido que siguen provocando síntomas [16,17].

La pH-metría también tiene una importancia decisiva en el diagnóstico de un esófago hipersensible o de una dispepsia funcional. La distinción es importante porque para estas entidades son pertinentes diferentes opciones de tratamiento que para la enfermedad por reflujo clásica. En el esófago hipersensible, la correlación entre los síntomas y los episodios de reflujo es especialmente importante. Si un paciente tiene un número fisiológico de episodios de reflujo pero siente un número elevado, el diagnóstico de un esófago hipersensible es obvio.

Terapia

El desarrollo de los inhibidores de la bomba de protones (IBP) ha revolucionado el tratamiento del reflujo gastroesofágico, de modo que los fármacos “más antiguos”, como los bloqueadores H2, sólo tienen un papel aditivo en el tratamiento del reflujo gastroesofágico. La eficacia de los IBP en la ERGE clásica es muy buena, pero existe un grupo no pequeño de pacientes con síntomas de reflujo que no responden igual de bien a los IBP. Entre ellos se incluyen los grupos de pacientes definidos anteriormente con esófago hipersensible y malestar gástrico funcional. En raras ocasiones, un trastorno de la motilidad como la acalasia también puede ocultarse tras un ardor de estómago funcional, lo que requiere diagnósticos adicionales como la manometría esofágica de alta resolución y la pH-metría de 24 horas en estos pacientes en ausencia de respuesta a la terapia [18]. También se observa un éxito terapéutico significativamente menor en las manifestaciones extraesofágicas de la enfermedad por reflujo como el asma, la ronquera y la tos, ya que no son muy específicas [18–20].
Las figuras 3 y 4 , adaptadas de las directrices de la DGVS, muestran posibles algoritmos de tratamiento para la ERGE no complicada y complicada.

Es importante tener en cuenta que la interrupción del IBP nunca debe hacerse de un día para otro, sino en dosis graduales para evitar una secreción excesiva de ácido.

En lo que respecta a la enfermedad por reflujo refractaria, la historia de los síntomas y la ingesta de inhibidores de la acidez desempeñan un papel fundamental. Se ha demostrado que la ganancia terapéutica para la regurgitación era sólo del 20%, mientras que puede lograrse hasta un 40% de ganancia terapéutica para el ardor retroesternal con IBP [19]. Al aumentar la dosis del IBP de 1× a 2×20 mg/tgl. así como tomarlo 30 minutos antes de una comida, se consigue una mayor tasa de curación [21]. Esto se debe a la semivida de cada uno de los preparados de IBP, que oscila entre 30 y 90 minutos. Además, no todos los IBP son igual de eficaces, por lo que si los síntomas son refractarios, se recomienda cambiar a otro fármaco más supresor de la acidez, como el esomeprazol, o a un IBP con un metabolismo diferente (citocromo 450) [22].

Sin embargo, la ausencia a menudo no completa de síntomas y la falta de eficacia de los IBP no sólo se encuentra en estos detalles, sino también en el hecho de que (como en Figura 1 demostrado) la secreción de ácido no es el factor principal en la patogénesis multifactorial de la ERGE, sino el hecho de que el reflujo se extienda hacia el esófago en cantidades patológicas.

Dado que muchos pacientes sufren síntomas intermitentes, necesitan antiácidos de acción corta o preparados de alginato.

^Gaviscon®, un preparado de alginato, demostró en un estudio de resonancia magnética realizado en 2009 que forma una masa similar a un flujo sobre la pulpa de los alimentos tras la comida, a diferencia de los antiácidos convencionales que se hunden en el fondo del estómago, lo que provoca menos episodios de reflujo [23]. Por ello, su importancia terapéutica como tratamiento “complementario” o “independiente” de la enfermedad por reflujo es cada vez mayor [24,25].

Terapia quirúrgica: ¿Cuándo fundoplicatio – cuándo no?

La cuestión de qué pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico se benefician más de una intervención quirúrgica (fundoplicatio) sigue siendo controvertida. La sociedad profesional estadounidense AGA recomienda en sus directrices generales la evaluación de una fundoplicatio especialmente en pacientes con un riesgo quirúrgico bajo que responden bien a los IBP pero no desean tomarlos a largo plazo. Otras buenas indicaciones son las secuelas del reflujo que no pueden controlarse con medicación, como las regurgitaciones de volumen y la tos crónica con una clara conexión con el reflujo proximal. Las complicaciones de la cirugía antirreflujo clásica según Nissen incluyen disfagia postoperatoria hasta en un 20% de los casos y aumento de la flatulencia hasta en un 50% de los casos en el seguimiento a corto plazo. Por estas razones, algunos cirujanos esofágicos se han decantado últimamente cada vez más por la operación de Toupet (180 – 270°). Un estudio aleatorizado pudo demostrar que el resultado quirúrgico era igual de bueno en cuanto al control del reflujo, pero que la disfagia, la flatulencia y la incapacidad para eructar eran significativamente menores [26]. La selección de los pacientes y unas aclaraciones preoperatorias cuidadosas mediante endoscopia, manometría de alta resolución y pH-metría de 24 horas, por ejemplo para excluir una disfunción esofágica, hipersensibilidad o aerofagia, son decisivas para el éxito de la operación, además de la presencia de un cirujano experimentado [27].

Por otro lado, una indicación basada únicamente en un supuesto mejor resultado a largo plazo no está justificada. Un estudio que aboga por un enfoque prudente de la indicación de la fundoplicatio data de 2013. Utilizando a más de 500 pacientes aleatorizados a la fundoplicatura de Nissen o a la terapia con IBP, demostró que después de cinco años ya no había una diferencia significativa en el resultado global. La regurgitación fue más frecuente en el grupo de IBP, mientras que se produjeron más flatulencias y distensión abdominal en el grupo de cirugía[28,29].

Literatura:

El-Serag HB, et al: Actualización sobre la epidemiología de la enfermedad por reflujo gastroesofágico: una revisión sistemática. Gut 2014; 63: 871-880.
Peery AF, et al: Carga de la enfermedad gastrointestinal en Estados Unidos: actualización de 2012. Gastroenterología 2012; 143: 1179-1187 e1-3.
Holtmann G, Chao J: Dispepsia funcional y enfermedades funcionales del esófago. El Gastroenterólogo 2013; 8: 385-392.
Fox M, Forgacs I: Enfermedad por reflujo gastroesofágico. BMJ 2006; 332: 88-93.
Spechler SJ, Souza RF: Esófago de Barrett. New England Journal of Medicine 2014; 371: 836-845.
Fox M, Schwizer W: Dar sentido al contenido esofágico. Gut 2008; 57: 435-438.
Wu J, et al: La obesidad se asocia a una mayor relajación transitoria del esfínter esofágico inferior. Gastroenterología 2007; 132: 883-889.
Ryan A, et al: Esófago de Barrett: prevalencia de obesidad central, síndrome metabólico y estado proinflamatorio. Anales de cirugía 2008; 247: 909-915.
Ryan A, et al: Obesidad, síndrome metabólico y adenocarcinoma esofágico: epidemiología, etiología y nuevos objetivos. Epidemiología del cáncer 2011; 35: 309-319.
Koop H, et al: Conferencia de consenso de la DGVS sobre el reflujo gastroesofágico. Revista de Gastroenterología 2005; 43: 163-164.
Jones R, et al: Desarrollo del GerdQ, una herramienta para el diagnóstico y la gestión de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en atención primaria. Aliment Pharmacol Ther 2009; 30: 1030-1038.
Dent J, et al: Precisión del diagnóstico de la ERGE mediante cuestionario, médicos y un ensayo de tratamiento con inhibidores de la bomba de protones: el estudio Diamond. Gut 2010; 59: 714-721.
Bai Y, et al: Cuestionario sobre la enfermedad por reflujo gastroesofágico (GerdQ) en la práctica real: un estudio multicéntrico nacional sobre 8065 pacientes. J Gastroenterol Hepatol 2013; 28: 626-631.
Jonasson C, et al: Ensayo clínico aleatorizado: comparación entre un algoritmo basado en el GerdQ y un enfoque basado en la endoscopia para el diagnóstico y el tratamiento inicial de la ERGE. Farmacología y terapéutica alimentaria 2012; 35: 1290-1300.
Peng S, et al: La endoscopia digestiva alta inmediata es un tratamiento inicial adecuado en pacientes chinos no investigados con síntomas típicos de reflujo. Am J Gastroenterol 2010; 105: 1947-1952.
Savarino E, et al: Características de los episodios de reflujo y asociación de síntomas en pacientes con esofagitis erosiva y enfermedad por reflujo no erosiva: estudio mediante terapia combinada de impedancia-pH off. Am J Gastroenterol 2010; 105: 1053-1061.
Bredenoord AJ, Hemmink GJM, Smout AJPM: Relación entre el patrón de reflujo gastroesofágico y la gravedad del daño de la mucosa. Neurogastroenterología y Motilidad 2009; 21: 807-812.
Kessing B, Bredenoord A, Smout AJPM: Diagnóstico erróneo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en la acalasia. Gastroenterología y hepatología clínicas 2011; 9: 1020-1024.
Kahrilas PJ, Howden CW, Hughes N: Respuesta de la regurgitación al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones en ensayos clínicos de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Am J Gastroenterol 2011; 106: 1419-1425; quiz 1426.
Boeckxstaens G, et al: Enfermedad por reflujo sintomática: el presente, el pasado y el futuro. Gut 2014; 63: 1185-1193.
Kinoshita Y, Hongo M, Japan TSG: Eficacia del rabeprazol dos veces al día para pacientes con esofagitis por reflujo refractarios a la administración estándar de un IBP una vez al día: el estudio TWICE basado en Japón. Am J Gastroenterol 2012; 107: 522-530.
Miner P, et al: Control de la acidez gástrica con esomeprazol, lansoprazol, omeprazol, pantoprazol y rabeprazol: un estudio cruzado de cinco vías. Am J Gastroenterol 2003; 98: 2616-2620.
Sweis R, et al: Supresión del reflujo postprandial mediante un alginato formador de balsas (Gaviscon Advance) en comparación con un antiácido simple documentada mediante resonancia magnética y monitorización de la impedancia del pH: evaluación mecanicista en voluntarios sanos y estudio aleatorizado, controlado y a doble ciego en pacientes con reflujo. Aliment Pharmacol Ther 2013 Jun; 37(11): 1093-1102.
Thomas E, et al: Ensayo clínico aleatorizado: alivio de los síntomas gastrointestinales superiores mediante un alginato-antiácido dirigido a la bolsa ácida (Gaviscon Doble Acción) – un estudio piloto doble ciego, controlado con placebo, en la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Farmacología y terapéutica alimentaria 2014; 39: 595-602.
Kahrilas P, et al: La bolsa de ácido: ¿un objetivo para el tratamiento en la enfermedad por reflujo? La revista americana de gastroenterología 2013; 108: 1058-1064.
Broeders J, et al: Resultados a los cinco años tras la funduplicatura laparoscópica anterior parcial frente a la funduplicatura de Nissen: cuatro ensayos aleatorizados. Anales de cirugía 2012; 255: 637-642.
Falk G, Fennerty MB, Rothstein R: Declaración de posición médica del Instituto AGA sobre el uso de la terapia endoscópica para la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Gastroenterología 2006; 131: 1313-1314.
Grant AM, et al: Cirugía de mínimo acceso comparada con tratamiento médico para la enfermedad por reflujo gastroesofágico: seguimiento durante cinco años de un ensayo controlado aleatorizado (REFLUX). BMJ 2013; 346: f1908.
Galmiche JP, et al: Cirugía antirreflujo laparoscópica frente a tratamiento con esomeprazol para la ERGE crónica: el ensayo clínico aleatorizado LOTUS. JAMA 2011; 305: 1969-1977.