En la 23ª Conferencia Europea sobre el Ictus, celebrada en Niza, se dedicaron dos conferencias al tema del ictus. Por un lado, se trataba de una profilaxis eficaz. ¿Cómo se puede atajar una hemorragia intracerebral o el crecimiento de un hematoma para evitar secuelas graves y accidentes cerebrovasculares? Por otro lado, la atención se centró en los conceptos asistenciales que podrían ayudar a los pacientes tras un ictus. Se hizo evidente que la terapia ocupacional no es un concepto adecuado, al menos en las residencias de ancianos.
(ag) ¿Cómo puede prevenirse eficazmente la expansión de un hematoma intracerebral? Esta es la cuestión que aborda un nuevo subanálisis post hoc del ensayo controlado aleatorizado INTERACT2 [1]. En ocasiones, las hemorragias intracerebrales pueden estar provocadas por la terapia antitrombótica. Estas formas se asocian a un mayor crecimiento del hematoma y, por tanto, también a mayores tasas de mortalidad y discapacidad. A pesar del mal pronóstico, las estrategias eficaces de prevención o tratamiento son limitadas. Así pues, el subanálisis presentado en el CES tenía como objetivo comprobar si la reducción intensiva temprana de la presión arterial puede influir en el crecimiento del hematoma en pacientes con este tipo de hemorragias intracerebrales. Aquellos pacientes cuya hemorragia intracerebral podía atribuirse a una terapia antitrombótica (porque los individuos habían tomado previamente dicha medicación) se compararon con la población restante (sin esta terapia previa). Se utilizaron los datos agrupados de los pacientes de INTERACT2 que también habían participado en los subestudios de tomografía computarizada.
Según la doctora Lili Song, de Shanghái, 963 pacientes con hemorragia intracerebral aguda y presión arterial elevada fueron asignados aleatoriamente a un tratamiento intensivo o a uno pautado. En el primer grupo, el objetivo de presión arterial sistólica era de 140 mmHg, en el segundo de 180 mmHg. Se utilizaron las sustancias activas preferidas por el médico. Como se ha mencionado, se realizaron tomografías computarizadas a todos los participantes al inicio del estudio y después repetidamente. El criterio de valoración fue el crecimiento del hematoma con/sin hemorragia intraventricular al cabo de 24 horas.
Resultados: 207 de los 963 pacientes tuvieron una hemorragia intracerebral asociada a la antitrombosis. Esto demostró que el crecimiento del volumen absoluto del hematoma con/sin hemorragia intraventricular era mayor en los pacientes con tratamiento antitrombótico previo (5,8/6,9 ml) que en los que no tenían este tratamiento (2,4/2,0 ml; p=0,028/0,033). Esto también fue cierto tras el ajuste por otros factores de riesgo y tras la aleatorización: concretamente, la reducción intensiva de la presión arterial redujo el crecimiento absoluto del hematoma en 4,6/7,4 ml en los pacientes con tratamiento antitrombótico previo y en 1,1/1,4 ml en los pacientes sin este tratamiento.
“Aunque la diferencia no fue significativa, es digna de mención. Así pues, mientras que el uso previo de agentes antitrombóticos se asocia a un mayor hematoma, la reducción intensiva temprana de la presión arterial parece causar una mayor atenuación del crecimiento en esta población en particular (en comparación con los pacientes sin tratamiento antitrombótico previo)”, concluyó Song.
¿Cuál es el papel de la terapia ocupacional tras un ictus?
Otro ensayo aleatorio controlado realizado por la profesora Catherine M. Sackley, de Norwich, investigó el éxito de la terapia ocupacional en 228 residencias de ancianos. Los participantes en el estudio eran residentes a domicilio con un ictus previo. Las residencias de ancianos se distribuyeron aleatoriamente en un grupo de terapia ocupacional (n=114) y un grupo de control (n=114). En el primer brazo, se proporcionó terapia ocupacional durante tres meses, y en el segundo, los cuidados se proporcionaron según la norma. El índice de Barthel (grado de necesidad de cuidados) se utilizó para calcular el criterio de valoración primario. Las siguientes áreas se contaron como intervención:
- Terapia ocupacional específica individualizada
- Formar a los trabajadores del hogar en terapia ocupacional para mejorar la independencia y la movilidad de los residentes
- Uso de dispositivos de asistencia.
No se informó a los evaluadores independientes sobre el estado de cada paciente (intervención o control), pero lógicamente, el tipo de tratamiento no podía cegarse ni a las enfermeras ni a los atendidos.
Resultados: 568 residentes a domicilio recibieron terapia ocupacional, los 474 restantes no. El 71% de los participantes fueron evaluados como severamente o muy severamente limitados en el Índice de Barthel al inicio del estudio. Para el cálculo del criterio de valoración primario a los tres meses, hubo una diferencia media entre brazos de 0,19 en el índice de Barthel (IC del 95%: -0,33-0,70; p=0,48).
“En consecuencia, no se pudo demostrar ningún efecto significativo de la terapia ocupacional en este amplio estudio aleatorizado. Sin embargo, hay que tener en cuenta que los pacientes no se quedan en una residencia sin más, sino por razones bastante legítimas. Todos ellos dependen sustancialmente de cuidados y ayuda. No en vano, sólo puede obtenerse un beneficio insignificante con la terapia ocupacional en esta población. Con antiguos pacientes de ictus que aún viven en casa, el enfoque muestra resultados mucho mejores. Probablemente también porque aquí la restricción ya es menor desde el principio que con los residentes en residencias de ancianos. Sin embargo, tras este estudio, podemos asumir que una amplia implantación de la terapia ocupacional en residencias de ancianos con antiguos pacientes de ictus no tiene sentido. Hasta ahora, estos conceptos también se han aplicado en contadas ocasiones en esta población”, concluyó el ponente.
Fuente: 23ª Conferencia Europea sobre el Ictus, 6-9 de mayo de 2014, Niza.
Literatura:
- Craig S, et al: Descenso rápido de la presión arterial en pacientes con hemorragia intracerebral aguda. N Engl J Med 2013; 368: 2355-2365.
