El diagnóstico del trastorno bipolar es complejo y suele producirse tarde. Muchas personas bipolares son diagnosticadas erróneamente como depresivos unipolares y tratadas sólo con antidepresivos. Por lo tanto, siempre deben tenerse en cuenta y cuestionarse los síntomas principales de la manía (elevación inadecuada del estado de ánimo, aumento del impulso, pensamiento acelerado y sobrevaloración de uno mismo). El tratamiento farmacológico del trastorno bipolar (antipsicóticos atípicos, estabilizadores del estado de ánimo, litio y combinaciones de los mismos) supone un reto y suele ser suspendido por el psiquiatra consultor. Los médicos de familia tienen la inestimable ventaja de que conocen el entorno familiar, la carrera profesional y, por desgracia, a menudo también las crisis de las personas bipolares afectadas. Su función en la terapia a largo plazo y en los controles farmacológicos es muy importante.
Los trastornos bipolares son frecuentes y muestran un patrón de progresión variado, el llamado espectro bipolar. A menudo es una “montaña rusa de emociones”, cada una con su propio curso individual. Una vez más en el túnel, más “triste hasta la muerte”, la otra “jubilosa hasta los cielos” y en la cima de la felicidad maníaca. El billete de entrada es a menudo un billete familiar con trastornos agrupados, afectivos y psicóticos en los familiares, así como suicidios. La tasa de suicidios es alarmantemente alta, del 15 al 20%. El billete suele comprarse a una edad temprana, a menudo antes de los 20 años. La gama de afecciones acompañantes es amplia, desde adicciones a sustancias, pánico y ansiedad hasta compulsiones y otros trastornos psiquiátricos. El diagnóstico diferencial de los trastornos de la personalidad y el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es difícil.
Espectro bipolar
El espectro bipolar (Fig. 1) abarca desde los cambios de humor que van más allá de lo psicológico normal o habitual hasta el trastorno ciclotímico, que es un trastorno afectivo crónico fluctuante con desviaciones hacia síntomas hipomaníacos o subdepresivos. Además, existe el denominado trastorno bipolar II, que se caracteriza por la aparición de episodios depresivos y al menos un episodio hipomaníaco. El trastorno bipolar I es el cuadro completo, que incluye la aparición de episodios maníacos o mixtos y depresivos en diferentes grados de gravedad (leve, moderado, grave).
La clasificación de gravedad de la manía según la CIE-10 es la siguiente:
- Hipomanía = episodio leve; CIE-10: F30.0
- Manía sin síntomas psicóticos = episodio maníaco moderado (funcionamiento ocupacional y/o social interrumpido); CIE-10: F30.1
- Manía con síntomas psicóticos = episodio maníaco grave posiblemente con delirios adicionales (delirios de grandeza, amor, relaciones o persecución); CIE-10: F30.2.
Los síntomas depresivos predominan en la visita al médico
Por naturaleza, la mayoría de las personas bipolares valoran más los momentos “buenos” cuando están hipomaníacos o maníacos (aunque puedan perjudicarse profesional y personalmente en estos estados) que cuando están deprimidos y “en el agujero”. Además, los bipolares afectados pasan mucho más tiempo en estados depresivos (aprox. un 32%) que en episodios hipomaníacos o maníacos (aprox. un 9%) a lo largo del curso longitudinal (Fig. 2) [1].
En consecuencia, estas personas hablarán con el médico casi exclusivamente sobre sus síntomas depresivos. Cuando son maníacos, responden con menos frecuencia. Así, muchas personas bipolares son juzgadas erróneamente como “depresivos” con trastorno depresivo unipolar y tratados en consecuencia sólo con antidepresivos. Es importante para el diagnóstico examinar de cerca a la persona afectada e interrogarla en consecuencia. Los síntomas hipomaníacos o maníacos deben buscarse específicamente y preguntarse por ellos de forma no patologizante. La encuesta correspondiente debería incluir los siguientes datos:
- Antecedentes familiares de trastornos afectivos
- Aparición de los primeros síntomas: edad exacta, primera fase
- Patrón de curso incl. Ocurrencia de residuos, ocurrencia estacional y “ciclo rápido” a lo sumo
- Aparición de síntomas psicóticos
- Historial detallado de medicación
- Presencia de comorbilidades como trastornos de personalidad, ansiedad, dependencia, así como enfermedades somáticas (diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares, hipotiroidismo y otras).
Hay que hacer especial hincapié en las preguntas sobre los altos en particular. Le recomendamos las siguientes preguntas: “¿Hay momentos en los que se siente mucho mejor, más emprendedor, más activo, menos cansado, con menos necesidad de dormir que de costumbre? ¿Hay momentos en los que, por ejemplo, habla más, hace más, emprende más o viaja más? ¿Alguna vez se ha metido en problemas por este motivo? ¿O los demás pensaban que te pasaba algo por ello?”. [2].
Sintomatología de la manía y la depresión
Los principales síntomas de la manía son un estado de ánimo inadecuadamente elevado, un mayor impulso, un pensamiento acelerado y una sobrestimación de las propias capacidades. Otros síntomas son la alegría inapropiada (euforia), la hiperactividad, las ganas de hablar, las muchas ideas, que pueden aumentar hasta el punto de la fuga de ideas, y la menor necesidad de dormir. Típica, y por desgracia a menudo difícil de tratar, es la ausencia de sensación de enfermedad.
Los estados depresivos en el contexto del trastorno bipolar son a menudo difíciles de distinguir de la depresión ordinaria. A menudo, los estados depresivos bipolares se producen con mayor rapidez y evolucionan hacia estados graves con síntomas psicóticos. Ocasionalmente, también pueden volver a animarse con la misma rapidez o convertirse en estados hipomaníacos. Esto se corresponde con el patrón clásico de la enfermedad maníaco-depresiva descrito por Kraepelin ya en 1913, en aquel momento resumido como locura maníaco-depresiva. El cambio rápido de estados depresivos a episodios maníacos se denomina “switch” en la literatura estadounidense. Los cambios pueden basarse en el patrón natural de la enfermedad maníaco-depresiva o depresivo-maníaca; sin embargo, también pueden atribuirse a la administración unilateral de antidepresivos que desencadenan el cambio.
Recomendaciones de tratamiento para el trastorno bipolar
La Sociedad Suiza de Trastornos Bipolares (SGBS) ha publicado recomendaciones de tratamiento basadas en las directrices alemanas y canadienses [3]. Me complace recomendarlas. Clásicamente, el tratamiento del trastorno bipolar se basa en cuatro pilares [4]:
- Terapias psicofarmacológicas y otras terapias biológicas
- Terapias psicoterapéuticas y psicoeducativas
- Medidas terapéuticas sociales incl. Rehabilitación
- Autoayuda
De forma análoga a las tres fases de tratamiento de la depresión, los trastornos bipolares pueden dividirse en tratamiento agudo (hasta la remisión), terapia de mantenimiento (aproximadamente seis meses hasta la recuperación) y profilaxis de las recaídas (“mantenimiento”/posiblemente durante años y décadas). La experiencia previa y las preferencias del paciente desempeñan un papel importante en la selección de fármacos psicotrópicos. El objetivo es aspirar tanto a la estabilidad como a la tolerancia a largo plazo. En consecuencia, es necesario un historial de tratamiento preciso para averiguar si los episodios anteriores se produjeron bajo la administración de antidepresivos o bajo la influencia de estimulantes o drogas. Es importante saber si se han presentado síntomas psicóticos en el pasado y cuántos episodios afectivos (maníacos y depresivos) se han experimentado. Además, la gravedad de estos episodios es crucial. A partir de estos parámetros del curso, puede determinarse si éste tiende más hacia el polo depresivo, mucho más frecuente (sobre todo en las mujeres), o más hacia el espectro maníaco.
Objetivos pragmáticos en la psicoterapia de los trastornos bipolares
Un objetivo importante es convertir a los afectados en “expertos en su trastorno”. Deben aprender a conocer y prestar atención a sus síntomas individuales de alerta precoz. Deben aprender a dar un paso atrás y esforzarse por alcanzar el éxito incluso en un segundo plano. La medicación regular es crucial para la estabilización a largo plazo. Deben evitarse los excesos de alcohol y drogas y los enfermos deben dormir lo suficiente. Lo que hay que cultivar no es un círculo de amigos grande, sino estable y cercano. Los afectados deben ser dueños de sus impulsos; en el caso de las crisis bipolares, debe buscarse la limitación de los daños.
El cuidado a largo plazo de personas bipolares, aparte de la gestión de crisis, puede ser interesante y mutuamente enriquecedor para nosotros los médicos. Las personas bipolares, si pueden aceptar su enfermedad, son expertos inquisitivos y competentes y han vivido (a menudo dolorosamente) una amplia gama de experiencias vitales. Es en estas consultas donde los médicos de familia pueden contribuir de forma decisiva a la estabilidad de las personas bipolares.
Tratamiento farmacológico
Desde el punto de vista psicofarmacológico, hoy en día pueden considerarse prácticamente todos los antipsicóticos atípicos, todos los estabilizadores del estado de ánimo, así como el litio y, por supuesto, varias combinaciones de éstos. Como ya se ha mencionado, depende de los parámetros del curso la variante que se elija. Básicamente, se pueden distinguir los cuatro polos manía, depresión, psicosis, suicidalidad. W. Greil postuló estos focos de acción hace años y el autor los ha ampliado y adaptado a las indicaciones actuales (Fig. 3).
Consejo final desde el campo
Por último, recomiendo el siguiente procedimiento, fruto de más de 30 años de experiencia clínica: Si no hay una necesidad aguda de actuar (estado maníaco agudo o depresión grave con tendencias suicidas), los cambios de medicación deben discutirse primero en detalle con la persona afectada y sopesarse bien. En este contexto, la experiencia previa, especialmente de médicos generalistas y psiquiatras en la práctica privada, vale su peso en oro. Una terapia estabilizadora del estado de ánimo a largo plazo, por ejemplo con litio, nunca debe interrumpirse sin una indicación clara. Las conversiones deben planificarse y llevarse a cabo gradualmente. Las terapias combinadas son la norma y, en consecuencia, también deben tenerse en cuenta las posibles interacciones. Los pacientes deben saber que vivir con trastorno bipolar puede ser significativo y enriquecedor, aunque hayan pasado o vayan a pasar por experiencias difíciles en el transcurso. Suspender bruscamente la medicación es peligroso.
Dr. Philipp Eich
Literatura:
- Judd LL, et al: La historia natural a largo plazo del estado sintomático semanal del trastorno bipolar I. Arch Gen Psychiatry 2002; 59: 530-537.
- Angst J, citado de una conferencia sobre el trastorno bipolar. Zurich, 2000.
- Hasler G, et al: Recomendaciones de tratamiento para el trastorno bipolar. Schweiz Med Forum 2011; 11(18): 308-313.
- Bauer M: Terapia de los trastornos bipolares. En: Voderholzer U, Hohagen F: Therapie psychischer Erkrankungen. 9ª edición, Urban & Fischer 2014.
- Angst J, et al: El HCL-32: Hacia una herramienta de autoevaluación de los síntomas hipomaníacos en pacientes ambulatorios. Revista de trastornos afectivos 2005; 88: 217-233.
- Goodwin FK, Jamison KR: Enfermedad maníaco-depresiva. Oxford University Press 1990.
InFo Neurología y Psiquiatría 2014; 12(5): 12-16
