La anticoncepción segura es una necesidad para millones de personas y una contribución clave para mejorar la salud de las mujeres. Cada año mueren 70.000 mujeres como consecuencia de embarazos no deseados y desordenados y de abortos. Los médicos, especialmente los ginecólogos, son los expertos en anticoncepción. Sin embargo, el asesoramiento sobre anticonceptivos se ha vuelto más complejo, por un lado con la variedad de opciones, por otro también con las publicaciones sobre el riesgo tromboembólico de las píldoras y la obligación de proporcionar una información correcta y completa.
Para las mujeres en edad fértil, las relaciones sexuales sin protección, la falta de acceso a los anticonceptivos y la anemia ferropénica son las tres principales causas de muerte [1]. El consejo médico es muy valorado, como demuestra el estudio BzGA de Alemania, publicado recientemente: los adolescentes desean principalmente que su médico les proporcione información sobre cuestiones sexuales; a ojos de muchos adolescentes, los médicos son incluso más importantes como fuente de información que los padres, los profesores o los amigos [2].
La importancia de la anticoncepción hormonal
Aproximadamente 80 millones de mujeres en todo el mundo utilizan métodos anticonceptivos hormonales, lo que refleja su importancia para la salud de la población en la actualidad. Sin embargo, en los últimos meses se han alzado muchas voces críticas, especialmente sobre la anticoncepción hormonal combinada y sus riesgos, por lo que Swissmedic [3] y la SGGG [4] han publicado un resumen de la situación actual de los datos y recomendaciones. Este artículo pretende proporcionar al GP las herramientas para su aplicación práctica.
Anticonceptivos hormonales combinados: píldora, parche y anillo
Se habla de preparados hormonales combinados si el preparado contiene a la vez un estrógeno y un gestágeno (progestágeno). La forma de dosificación puede ser oral como píldora, transdérmica como parche o intravaginal como anillo.
Mientras que existe una amplia gama de diferentes progestágenos, dosis, regímenes y estrógenos disponibles para la forma oral, sólo hay un producto transdérmico y otro intravaginal en el mercado. La anticoncepción intravaginal con el anillo vaginal (EE, etonogestrel) y la aplicación transdérmica con el parche (EE, norelgestromina) pueden resultar ventajosas, sobre todo en lo que respecta al cumplimiento, y también pueden utilizarse en la primera prescripción. Las progestinas de ambos preparados pertenecen a la llamada tercera generación.
Todos los preparados combinados aumentan el riesgo de tromboembolismo, aunque en distintos grados. Sin embargo, el riesgo relativo es menor que durante el embarazo (Fig. 1).
El estrógeno es el principal responsable de este aumento del riesgo a través de su influencia en el metabolismo hepático. Pero los progestágenos también influyen en la coagulación de la sangre, que depende no sólo del tipo de progestágeno sino también de su dosis, la forma de administración y la presencia y el tipo de estrógeno. Esto explica la importancia de la elección del progestágeno para el riesgo de trombosis de las píldoras combinadas.
Por el contrario, los métodos de sólo progestágeno no aumentan el riesgo de trombosis según los conocimientos actuales. Se trata de la píldora sin estrógenos, el implante subcutáneo y los sistemas hormonales intrauterinos Mirena® o Jaydess®. Sin embargo, la inyección de depósito de MPA (inyección de tres meses) debe utilizarse con precaución en casos de mayor riesgo cadiovascular o hipertensión, ya que puede tener un efecto desfavorable sobre la situación vascular, especialmente en la rama arterial.
La consulta
Para aconsejar a la paciente que desea utilizar un anticonceptivo, el médico necesita una serie de informaciones. A este respecto, el Grupo de Debate de Zúrich afirma: “En principio, antes de prescribir anticonceptivos hormonales (píldora, anillo vaginal, parche, inyección, implante, SIU), deben realizarse unos antecedentes personales y familiares detallados y evaluarse los factores de riesgo, como la trombofilia, las enfermedades hepáticas, los trastornos del metabolismo lipídico, el tabaquismo, la obesidad, la anorexia, los deportes de competición y la hipertensión” [5].
La historia familiar
Según los estudios actuales , unos antecedentes familiares positivos aumentan el riesgo de tromboembolia, independientemente de la presencia de otros factores de riesgo. Sin embargo, los antecedentes familiares se correlacionan menos con las trombofilias genéticas conocidas. Esto significa que, aunque el examen de laboratorio no presente observaciones, los antecedentes familiares positivos deben incluirse en el asesoramiento como factor de riesgo. Por desgracia, aún no está claro qué se entiende por un historial médico positivo. No está claro si, además del tromboembolismo no provocado de un familiar de primer grado, también deben incluirse los familiares de segundo grado, los familiares de edad avanzada y el denominado tromboembolismo provocado, como el que se produce tras operaciones, en el puerperio o tras un viaje en avión.
Examen de laboratorio
Desde la sentencia en Austria, según la cual toda paciente debe ser informada de la posibilidad de un cribado de tumbofilia antes de que se le prescriba una píldora, también se discute aquí una y otra vez la indicación de pruebas de laboratorio. Además de una autohistoria positiva o una trombofilia conocida en la familia, una historia familiar positiva también debe considerarse una indicación. Por otro lado, la SGGG y la DGGG no recomiendan un cribado general antes de prescribir anticonceptivos orales combinados (AOC), ya que los costes superarían a los beneficios. Además, un resultado de cribado discreto puede ofrecer una falsa sensación de seguridad porque no se incluyen en él otros factores de riesgo. Si un paciente solicita un análisis de sangre, hay que asegurarse de que se realiza correctamente, incluyendo la recogida y el envío de las muestras. En estos casos, el examen no es una prestación obligatoria de la caja de enfermedad, lo que debe señalarse al paciente de antemano.
Edad
La edad de la paciente debe incluirse en el asesoramiento como un factor de riesgo importante. Como se muestra en la figura 2, la mayoría de los tromboembolismos se producen después de la edad fértil y, por tanto, son independientes de la anticoncepción. En las mujeres que desean utilizar anticonceptivos, debe tenerse en cuenta la edad, pero sin un factor de riesgo adicional no constituye una contraindicación absoluta para los AOC. En casos individuales, es aceptable seguir tomando la píldora hasta el inicio de la menopausia si la paciente no tiene otros factores de riesgo y así lo desea. Sin embargo, hay que señalar el aumento general del riesgo de trombosis relacionado con la edad. Un nuevo comienzo es más crítico, ya que la duración del uso tiene una influencia decisiva en la incidencia de la trombosis.
Incidencia de la trombosis según la duración del uso
La duración del uso tiene una influencia significativa en la incidencia de la trombosis. Más de la mitad de las trombosis bajo OC se producen en la primera mitad del año, y con mayor frecuencia en los tres primeros meses. Por ello, especialmente cuando se prescribe una píldora por primera vez, debe informarse a la paciente de los posibles síntomas de trombosis o embolia pulmonar (Fig. 3).
Jóvenes
Se plantea una situación especial de asesoramiento para los jóvenes, que difieren de los adultos en varios aspectos y necesitan prioridades diferentes.
En cualquier caso, debe apoyarse el deseo de recurrir a métodos anticonceptivos seguros y al asesoramiento, y animar a los jóvenes a que lo hagan.
Para los adolescentes en particular, los beneficios de la anticoncepción superan con creces los riesgos. No obstante, la indicación debe hacerse con cuidado incluso en pacientes jóvenes.
Deben evitarse las asociaciones negativas, ya que tienen una influencia desfavorable sobre el cumplimiento. Aunque también deben discutirse los riesgos de la anticoncepción hormonal y mencionarse los síntomas de las complicaciones, los efectos positivos de la píldora deben estar en primer plano. Los jóvenes deben tener confianza en el método que utilizan a diario, semanal o mensualmente; un uso irregular no es un método sensato.
Durante el asesoramiento, además de la anticoncepción, debe hablarse de las ITS y recomendarse el preservativo.
La mayor parte de la información que damos a los jóvenes debe referirse al uso concreto del método anticonceptivo, como por ejemplo cómo empezar a utilizarlo, qué hacer si se olvidan, si vomitan o si tienen efectos secundarios.
En el caso de adolescentes menores de 16 años que deseen tomar la píldora sin la orientación de sus padres, la capacidad de juicio debe ser evaluada y registrada en la historia clínica.
Obesidad
El sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo independientes que deben tenerse en cuenta en el asesoramiento. Especialmente para las mujeres con un IMC superior a 35, se suele recomendar la anticoncepción intrauterina (Fig. 4).
¿Qué pastilla para qué paciente?
En realidad, es bastante sencillo. Según la SGGG y Swissmedic, en la primera prescripción debe utilizarse siempre un preparado de segunda generación, es decir, un preparado que contenga LNG. Para los adolescentes menores de 18 años, se recomienda un preparado con 30 μgEE. Ahora, sin embargo, el asesoramiento suele ser un poco más complejo porque las mujeres traen consigo condiciones diferentes. Por ello, aquí se destacan las diferencias entre los preparados y sus indicaciones.
El componente estrogénico: Hoy en día, además del etinilestradiol (EE), también se dispone de los estrógenos naturales estradiol (E2) y valerato de estradiol (E2V) para la anticoncepción combinada. Los dos preparados disponibles son la píldora tetrafásica Qlaira® (E2V, Dienogest) y el preparado monofásico (24/4 Einnameschema) Zoely® (E2, NOMAC, aprobado para mujeres de 18 años).
En contraste con el EE, el estradiol y el valerato de estradiol muestran efectos metabólicos menos pronunciados y una inducción más débil de proteínas individuales dependientes del estrógeno. Queda por ver hasta qué punto esto resultará favorable en la clínica; hasta entonces, se aplican las mismas contraindicaciones que para los preparados con EE.
El componente progestágeno: Los progestágenos comprenden un mayor número de sustancias bastante diferentes. Pueden clasificarse según su origen, sus efectos parciales o su actividad receptora o también según las llamadas generaciones, que se refieren al momento de su lanzamiento al mercado y no a una propiedad en sí. (Tab. 1). El desarrollo posterior de los progestágenos de la segunda a la tercera generación vino acompañado de una serie de propiedades favorables, pero según los conocimientos actuales conllevó un ligero aumento del riesgo de tromboembolismo. Del mismo modo, las píldoras antiandrógenas combinadas parecen tener un mayor riesgo de trombosis. Por ejemplo, los estudios más recientes sobre un gran número de pacientes muestran un aumento del riesgo relativo en un factor de 1,6-2 para los progestágenos de tercera y cuarta generación o las píldoras antiandrogénicas (Fig. 4) en comparación con la píldora que contiene levonorgestrel. Sin embargo, el mayor aumento del riesgo lo muestra la píldora de segunda generación con 50 μgEE, lo que demuestra la importancia del estrógeno (Fig. 5).
La recomendación de elegir generalmente un preparado de segunda generación como primera prescripción se deriva de estos estudios. Sin embargo, está permitido elegir un preparado antiandrogénico, un preparado de tercera generación o una vía transdérmica o intravaginal si está indicado e informado. Si se producen efectos secundarios, es posible cambiar a otro preparado con ocasión de la segunda revisión, con lo que el riesgo inicial es menor según los conocimientos actuales. Un régimen de ingesta de 24/4 (24 píldoras monofásicas, 4 placebos) da lugar a un descanso de píldora más corto con menos fluctuación hormonal, lo que puede utilizarse terapéuticamente en el síndrome premenstrual [6]. Según la recomendación de la SGGG, deben darse las razones en la historia clínica si se elige una píldora que no sea de segunda generación.
La recomendación específica es:
- Primera prescripción para paciente sin complicaciones: píldora de 2 generaciones LNG, 30 ó 20 μgEE
- Deseo de estrógenos naturales: Qlaira®, Zoely
- Para el acné, la seborrea, el hirsutismo: píldora antiandrogénica (Tab. 2), o si sólo presenta síntomas leves, piel impura: posiblemente píldora de tercera generación (tras explicar el riesgo de trombosis).
- Problemas de cumplimiento con la toma diaria: Nuvaring®, parche Evra
- Problemas de cumplimiento con la pausa de ingesta: régimen 24/4: Belarina®, YAZ®, Zoely®, posiblemente Qlaira®.
- SPM, TDPM: YAZ®, posiblemente Belarina® (régimen 24/4)
- Hipermenorrea: Qlaira
- Hemorragia intermedia: 30 mcgEE.
Dra. Ruth Draths
Literatura:
- Organización Mundial de la Salud: www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/en/
- Sexualidad juvenil: Encuesta representativa repetida entre jóvenes de 14 a 17 años y sus padres. BZgA Colonia 2010.
- Swissmedic: Ärztezeitung 2014; 95: 105. www.swissmedic.ch.
- SGGG: www.sggg.ch/Expertenbrief 35. www.sggg.ch.
- Birkhäuser M, et al: Frauenarzt 2012; 53(9): 846-849.
- Rapkin AJ.: J Reprod Med 2008; 53: 729-741.
- ACOG Committee Opion Number 540: Obstet Gynecol 2012; 120: 1239-1242.
- Rabe T, et al: J Reprod Endocrine 2012; 9: 20-63.
- Dinger J, et al: Eur J Contracept Reprod Health Care 2010; 15 (Suppl 1): 43.
- Dinger J: Resumen Congreso Sociedad Europea de Contracepción, Praga 2008.
- Stegeman, et al: BMJ 2013; 347: f5298.
CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA
- Antes de cada prescripción de una píldora, es obligatorio un asesoramiento e información detallados.
- Todos los preparados combinados aumentan el riesgo de tromboembolismo, pero en distintos grados.
- Los estrógenos son los principales responsables de este aumento del riesgo, pero los gestágenos también influyen en la coagulación sanguínea.
- Según los conocimientos actuales, los métodos basados únicamente en progestágenos no aumentan el riesgo de trombosis.
- Los antecedentes familiares positivos, el sobrepeso, la obesidad y la edad son factores de riesgo independientes que deben tenerse en cuenta.
- En la primera prescripción, se recomienda un preparado de segunda generación sin indicación adicional.
PRÁCTICA GP 2014; 9(5): 34-38
