El picor tiene un enorme impacto en la calidad de vida y el sueño, por lo que puede provocar problemas secundarios como falta de sueño, fatiga, depresión, reducción de la salud general y también problemas cardiovasculares. Este artículo trata del prurito de la vejez, que suele ser muy crónico y difícil de influenciar. Se discutirán las causas, la investigación y las opciones de tratamiento, y el objetivo es ofrecer algunos puntos de partida en el diagnóstico y el tratamiento para el médico en ejercicio y concienciar al personal médico y de enfermería sobre este problema.
Ya en el Infierno de Dante Alighieri, los falsificadores, mentirosos y alquimistas son castigados con una picazón eterna. Este castigo se encuentra en las profundidades del octavo círculo del infierno, muy cerca del punto más bajo del infierno y, por tanto, cerca de Lucifer. Esto muestra claramente cómo nuestros antepasados ya juzgaban el prurito como un severo castigo de Dios.
El picor es un síntoma muy subjetivo que no puede medirse objetivamente. Por ello, sólo existen unos pocos estudios clínicos aleatorizados y controlados sobre la terapia del prurito. El picor se define como una sensación desagradable y difusa en la piel que provoca el rascado o desencadena una necesidad imperiosa de rascarse. El prurito crónico se define como el picor que dura más de seis semanas [1]. La irritación mecánica del proceso de rascado y también los daños en la piel desencadenan reacciones inflamatorias, en las que las citoquinas (como la IL-31) y los neuropéptidos y neurotransmisores locales de la piel desempeñan un papel importante. Una gran parte de la sensación de picor se inicia en la piel y se transmite después, en su mayor parte, a través de las fibras C del sistema nervioso periférico, de conducción lenta y no mielinizadas, a través de los ganglios dorsales hasta el sistema nervioso central, donde surge entonces el picor efectivamente perceptible. Los resultados de las últimas investigaciones [2] demuestran que ya a nivel del sistema nervioso periférico, la transmisión y las vías del picor están claramente separadas del dolor. Sin embargo, el dolor y el picor pueden influir directamente el uno en el otro. Normalmente, la sensación de dolor predomina, puede ahogar el picor. Muchos pacientes con prurito intentan combatirlo mediante desencadenantes del dolor, como pellizcarse o rascarse con sangre, ya que el dolor suele ser más fácil de soportar que el picor. Rascarse provoca inflamación y daños en la piel, lo que a su vez hace que el sistema sensorial de la piel sea mucho más sensible y daña la barrera cutánea, de modo que nuevas irritaciones provocan ataques de picor cada vez más graves. El paciente entra en un círculo vicioso muy difícil de romper. Es tarea del médico identificar las diferentes causas e influencias en el prurito y controlarlo o aliviarlo con medidas sistémicas y tópicas adecuadas.
Causas fisiológicas del prurito en la vejez
El picor es el principal motivo de consulta dermatológica en pacientes mayores de 65 años y, además de la piel seca, influyen enfermedades relacionadas con la edad como la diabetes mellitus, las enfermedades renales o hepáticas, las enfermedades tiroideas o la medicación [3,4]. Según los estudios, más del 60% de las personas mayores de 60 años sufren picores de leves a intensos cada semana [1]. El envejecimiento de la piel conlleva muchos cambios, que a su vez pueden influir en el picor (Tab. 1) [3,5,6].
La reducción hormonal y funcional del sebo y el sudor con la edad es una de las principales razones de la piel seca. Además, la atrofia de la piel con una menor capacidad de regeneración celular y, sobre todo, los cambios cualitativos y cuantitativos en la producción de lípidos conducen a una piel seca y a una función de barrera alterada. La barrera cutánea es crucial para mantener alejadas de la capa viva de la piel y del sistema inmunitario sustancias potencialmente sensibilizantes o irritantes como fragancias, conservantes, detergentes u otros aditivos. Estas sustancias químicas pueden desencadenar un eccema de contacto alérgico y/o irritativo, que puede provocar picor a través de una reacción inflamatoria o desencadenar directamente sensaciones sensoriales como hormigueo, formicación, quemazón o picor a través de las células cutáneas o las fibras nerviosas de la piel. Por último, la reducción de la resistencia a las fuerzas mecánicas (cizallamiento, desgarro o presión) o a la radiación física provocan heridas o inflamación, que a su vez desencadenan o intensifican el picor.
Ya en el siglo XIX, los pioneros de la dermatología, Hebra y Kaposi, postularon un cambio relacionado con la edad en el sistema nervioso periférico con una neuropatía subclínica. Una neuropatía de este tipo puede dar lugar inicialmente a hipersensibilidades con alodinia o cacodinia y más tarde a hiposensibilidades. Esto se ve agravado por una diabetes adicional. En cualquier caso, la vida emocional en la piel cambia con la edad.
Dermatosis como desencadenantes del prurito
La tabla 2 resume los desencadenantes dermatológicamente más importantes del prurito de la vejez. La principal causa de picor en la vejez suele ser la piel seca y agrietada (xerosis cutis). Sin duda, esto se intensifica en invierno por el aire frío y seco. Curiosamente, mis experiencias en el ambiente tropical de Singapur con una humedad elevada (>80%) y temperaturas siempre superiores a 30 °C han demostrado que los ancianos tienen la misma cantidad de piel seca con picores en estas condiciones que la población de comparación en Suiza. Esto significa que la humedad y la temperatura son menos responsables de la piel seca que los cambios genéticos o relacionados con la edad en la barrera cutánea.
Uno de los ejemplos típicos de una barrera cutánea dañada y alterada con piel seca es la mutación del gen de la filagrina, que se asocia con la ictiosis y las enfermedades atópicas en caucásicos [7].
La predisposición atópica se caracteriza por una piel y unas mucosas sensibles en combinación con alergias como la rinoconjuntivitis o el asma y, sobre todo, una piel seca con eccema atópico. La piel seca y agrietada, combinada con desequilibrios en el sistema inmunitario, provoca cambios en la composición del microbioma cutáneo. La colonización bacteriana de la piel también se ve muy alterada por el uso de desinfectantes tópicos, productos para el cuidado de la piel y, especialmente, antibióticos tópicos y sistémicos. La composición del microbioma de la piel y probablemente también en el tracto gastrointestinal es cada vez más importante en la génesis de diferentes tipos de eccemas y alergias. Se necesitan más estudios que examinen los factores genéticos y la influencia del microbioma específicamente en el envejecimiento de la piel.
La piel seca puede provocar un eccema de desecación muy inflamatorio y con picor debido al rascado constante, la colonización bacteriana y micológica y la irritación de la piel. El tratamiento de la piel crónicamente seca y con picores tienta a los pacientes a utilizar todo tipo de remedios caseros, que a su vez pueden desencadenar irritaciones cutáneas y alergias. A veces se utilizan productos que contienen alcohol, ya que provocan una reducción a corto plazo del picor por enfriamiento, o se toman regularmente duchas frías o calientes. Todas estas medidas irritan, desengrasan y resecan aún más la piel, por lo que son contraproducentes.
Una forma especial de eccema por desecación son las lesiones eccematosas subagudas circulares y bien delimitadas del eccema numular-microbiano. Este tipo de eccema también parece ser una variante del eccema atópico en la vejez.
De especial importancia en la vejez es la dermatitis por estasis en la insuficiencia venosa crónica y el edema crónico de las piernas. El linfedema, los trastornos circulatorios tróficos de la piel y también la púrpura congestiva provocan inflamación, picor y lesiones eccematosas. En ese caso, también es importante tratar la causa, es decir, el edema de las piernas, con una terapia de compresión constante (medias de soporte o vendajes de corta elasticidad). En caso de eccema de estasis recurrente que no responda ni siquiera a los enfoques terapéuticos correctos, debe descartarse un eccema de contacto alérgico adicional. El esclarecimiento de la dermatitis alérgica de contacto se basa en una buena anamnesis, acompañada de pruebas epicutáneas con una correcta evaluación.
En ocasiones, el picor puede ser el primer síntoma del penfigoide ampolloso y las típicas ampollas tensas aparecen más tarde. En ocasiones, el penfigoide bulloso puede aparecer bajo la clínica de erosiones costrosas, similares a las seropápulas en el purigo simple subacuta. Las lesiones unicelulares específicas y, sobre todo, la histopatología y la inmunofluorescencia con los típicos depósitos en forma de banda de IgG y complemento en la zona de la membrana basal conducen al diagnóstico correcto.
Las epidemias de prurito con síntomas nocturnos en residencias de ancianos son muy típicas de las infecciones de la piel por Sarcoptes scabiei (sarna). El diagnóstico rápido y correcto y el tratamiento de todos los contactos son cruciales para la gestión de la sarna. El fármaco antiparasitario ivermectina se prescribe cada vez más para el tratamiento de esta parasitosis cutánea. Sin embargo, también hay que tratar a las personas en contacto y eliminar los parásitos de la ropa y la ropa de cama.
Las enfermedades sistémicas como desencadenantes del prurito
Diversas enfermedades sistémicas, que se hacen más frecuentes en la vejez, son responsables del prurito en la vejez (Tab. 3). La diabetes mellitus desempeña aquí un papel especial. La neuropatía periférica diabética está implicada patogenéticamente y puede provocar prurito crónico. Este picor puede ser un síntoma precoz de diabetes mellitus. Por lo tanto, un esclarecimiento en profundidad del prurito puede sacar a menudo a la luz una diabetes mellitus oculta e iniciar así un tratamiento y una dieta tempranos y correctos.
El prurito localizado y generalizado grave y refractario suele presentarse en la insuficiencia renal crónica, y a veces la diálisis sólo puede ayudar parcialmente. El prurito colestásico es la principal causa de picor crónico en las enfermedades hepáticas. Las enfermedades hepáticas sin colestasis, como la hepatitis vírica o la cirrosis hepática, no suelen asociarse a picores. Un diagnóstico diferencial importante para el prurito crónico en la vejez son las enfermedades malignas. El prurito es un síntoma paraneoplásico importante, especialmente en las neoplasias hematológicas y las mielodisplasias; éstas deben excluirse siempre. A veces, los carcinomas de recto, útero o próstata pueden provocar síntomas de picor localizado en la zona genito-anal.
Los fármacos per se pueden desencadenar prurito sin sensibilización específica y sin manifestación cutánea. Numerosos fármacos de uso habitual en geriatría pueden desencadenar dicho prurito, como los opiáceos, la hidroclorotiazida, los estrógenos, los inhibidores de la ECA, el alopurinol, la simvastatina, la amiodarona y muchos otros (véase también Jerome Y. Litt, Drug Eruption Reference Manual, Parthenon Publishing Group). A menudo se trata de reacciones no alérgicas con liberación inespecífica y farmacológica de aminas biógenas. Sin embargo, la mayoría de las reacciones sistémicas a fármacos se manifiestan con manifestaciones cutáneas a veces características (maculopapulares, pustulosas, eccematosas, vesiculares). En ocasiones, la eosinofilia periférica puede aparecer de forma aislada sin manifestación cutánea y puede indicar una reacción alérgica a un fármaco. La fiebre, la linfadenopatía, la elevación de las transaminasas o la faringitis también pueden indicar un síndrome DRESS (Eosinofilia relacionada con medicamentos con síntomas sistémicos). Dado que en la vejez se prescriben una gran variedad de medicamentos y que a veces el picor sólo aparece después de varias semanas o meses, el esclarecimiento de un picor medicamentoso no siempre es fácil y a veces hay que interrumpir o sustituir todos los medicamentos durante al menos un mes. La anamnesis es la herramienta más importante para un diagnóstico correcto. Los medicamentos necesarios pueden entonces reintroducirse de uno en uno con intervalos de una a dos semanas. Si se presentan síntomas cutáneos, pueden ser útiles las aclaraciones alergológicas con pruebas cutáneas.
Aclaraciones sobre el prurito de la edad
Como en todos los pruritos, la anamnesis exacta es decisiva para un correcto esclarecimiento del prurito de vejez. Sobre todo, el momento es crucial. ¿Desde cuándo existe el prurito, se presenta de forma brusca de un día para otro o de forma gradual a lo largo de días y semanas, está ligado a determinadas horas del día o a una periodicidad mensual, existen determinados desencadenantes o correlaciones temporales con la ingesta de alimentos, el uso de medicamentos o la utilización de productos externos? Además, es esencial elaborar un historial muy preciso de enfermedades y operaciones. También es crucial la información sobre el entorno social y la familia, si el prurito se ha producido de forma aislada o si otras personas del entorno cercano también están afectadas. Los antecedentes médicos familiares y personales pueden dar indicios de una predisposición atópica (rinoconjuntivitis alérgica, asma bronquial, eczema atópico).
La anamnesis correcta ya supone más de la mitad de la historia del prurito, y los exámenes siguientes confirman la sospecha o pueden conducir a una nueva pista, que debe confirmarse entonces con una anamnesis ampliada. La tabla 4 resume las aclaraciones adicionales para el prurito, para el que es crucial un examen preciso de todo el paciente (incluidas las mucosas). Los exámenes adicionales mencionados dependen del cuadro clínico y del historial médico.
Terapia del prurito senil
La figura 1 muestra un posible esquema terapéutico.
Especialmente en el caso del prurito de la vejez, es importante que la terapia se centre en las múltiples causas identificadas y en los factores adicionales agravantes. Cada problema individual debe abordarse con un enfoque multidisciplinar y corregirse o tratarse lo mejor posible. Deben identificarse y evitarse las posibles causas irritantes o alérgicas. Sobre todo, el historial exacto de medicación puede señalar posibles causas de prurito relacionadas con la medicación. Entonces esta terapia sospechosa debe sustituirse o interrumpirse durante al menos un mes. Si no hay mejoría del prurito, probablemente la medicación no era la causa.
La causa única o adicional más importante del prurito de la vejez es la piel seca. Por lo tanto, debe prestarse especial atención a una buena y suficiente terapia de cuidados de reengrasado. Dado que suele existir una deshidratación genética y relacionada con la edad de la piel, con cambios en los lípidos cutáneos y en la barrera cutánea, el reengrasamiento y la hidratación deben realizarse externamente. Deben evitarse los preparados externos que contengan aditivos potencialmente irritantes y sensibilizantes. Sobre todo, las fragancias, los conservantes y una gran variedad de aditivos naturales pueden penetrar sin más en la barrera cutánea alterada de la piel envejecida y perturbar, dañar o estimular las células cutáneas vivas de la epidermis y también las células inmunitarias de la piel. El resultado es una reacción inflamatoria de la piel, que a su vez intensifica el picor. Por ello, mi máxima es utilizar productos de cuidado tópico como cremas, pomadas o champús jabonosos que contengan un mínimo de aditivos. ¡Menos es más! Cabe suponer que las emulsiones de agua en aceite (pomadas) suelen contener menos aditivos (emulsionantes, conservantes) y son más reponedoras de lípidos que las emulsiones de aceite en agua (cremas, lociones). Pero el cumplimiento suele ser mejor en el paciente con menos bases de grasa y, por lo tanto, a veces hay que encontrar un compromiso. El principio es que deben utilizarse pomadas oleosas para los cambios eccematosos secos, agrietados y crónicos y cremas y lociones menos oleosas y acuosas para los cambios más agudos-subagudos y exudativos (Fig. 2).
La terapia tópica depende del cumplimiento del paciente. La mayoría de las terapias tópicas fracasan debido a una aplicación insuficiente de los productos tópicos. Requiere una gran disciplina por parte del paciente; el médico y el personal de enfermería tienen que apoyar y ayudar a los pacientes. Los pacientes de edad avanzada, en particular, suelen tener una movilidad limitada y son incapaces de cremarse a sí mismos. Como regla general, deben utilizarse 30 g de crema de cuidado por aplicación en todo el cuerpo, es decir, para la relubricación de todo el cuerpo dos veces al día (lo que corresponde a una terapia de relubricación normal), se necesitan de forma óptima 500 g de crema o pomada cada 1-2 semanas. También es importante informar a los pacientes para que eviten los productos externos que contengan alcohol o las duchas frecuentes. Esto reseca aún más la piel y empeora el picor a largo plazo, a pesar del alivio a corto plazo.
Una vez optimizada la terapia de cuidado de la piel, pueden combinarse medidas adicionales. Esto incluye una combinación de antihistamínicos sedantes y no sedantes. Sin embargo, hay que subrayar que ningún estudio ha podido demostrar aún claramente que los antihistamínicos puedan reducir realmente el prurito crónico. Los corticosteroides tópicos son apropiados para las afecciones eccematosas e inflamatorias, y quizá los inhibidores de la calcineurina (tacrolimus, pimecrolimus) para un uso prolongado. Sin embargo, los corticosteroides deben evitarse en casos de prurito sin inflamación visible de la piel (por ejemplo, xerosis cutis pura), ya que en este caso el efecto antiinflamatorio primario no puede surtir efecto. Debe evitarse el uso prolongado, incluso de esteroides débiles, ya que puede afectar negativamente a la atrofia cutánea, a la colonización microbiana de la piel y, en ocasiones, al estado metabólico diabético. Los beneficios y los efectos secundarios son aquí desproporcionados. Para un uso prolongado, recomiendo la terapia de intervalos con aplicación de corticosteroides externos regularmente una o dos veces por semana, por ejemplo sábado y domingo, y terapia de sólo cuidados entre medias.
El uso sistémico de doxepina (Sinquan®) o mirtazapina (Remeron®), que son principalmente antidepresivos pero que obviamente también pueden influir en las fibras nerviosas periféricas y, por tanto, en el picor, es sin duda una buena alternativa. La doxepina puede probarse en dosis de 10-50 mg por la noche. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la doxepina es sedante y también tiene efectos anticolinérgicos con, por ejemplo, comportamiento o problemas urinarios en pacientes con glaucoma. La terapia ultravioleta también puede aliviar a veces el picor. Tuve buen éxito con las terapias combinadas UV-A/UV-B 311 nm. Los picores debidos a problemas renales y hepáticos deben tratarse de forma específica.
Literatura:
- Weisshaar E, et al: Directriz europea sobre el prurito crónico. Acta Derm Venereol 2012; 92: 563-81.
- Sun YG, et al.: Base celular de la sensación de picor. Science 2009; 325: 1531-1534.
- Ward JR, Bernhard JD: Prurito de Willan y otras causas de prurito en ancianos. Int J Dermatol 2005a; 44: 267-273.
- Ward S: Eccema y piel seca en personas mayores: identificación y tratamiento. Br J Community Nurs 2005b; 10: 453-456.
- Fenske NA, Lober CW: Cambios cutáneos del envejecimiento: implicaciones patológicas. Geriatría 1990; 45: 27-35.
- Cohen KR, et al: Prurito en ancianos: enfoques clínicos para la mejora de la calidad de vida. P T 2012; 37: 227-239.
- Irvine AD, Mclean WH: Rompiendo la barrera del (in)sonido: la filagrina es un gen importante de la dermatitis atópica. J Invest Dermatol 2006; 126: 1200-1202.
CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA
- El prurito en la vejez suele ser una combinación de diferentes causas. Por lo tanto, es esencial un enfoque multidisciplinar y la cooperación entre los diferentes médicos y especialmente el personal de enfermería, el paciente y su familia.
- Esto requiere mucho tiempo y esfuerzo, pero merece la pena, ya que la reducción del picor puede mejorar significativamente la calidad de vida y la salud general del paciente.
- Debe prestarse especial atención a la terapia de cuidados de reposición de lípidos y a la reducción de la sequedad cutánea.
- Su correcta aplicación y cumplimiento deben ser objeto de un seguimiento constante. La persuasión y la ayuda son esenciales.
- En el prurito crónico debe realizarse una reevaluación constante de posibles factores adicionales, enfermedades ocultas o terapia farmacológica.
A RETENIR
- Un prurito en una persona mayor suele ser la combinación de varias causas. El resultado es que son indispensables un enfoque multidisciplinar y la colaboración entre los distintos médicos y, sobre todo, entre el personal médico, el paciente y su familia.
- Esto requiere mucho tiempo y esfuerzo, pero merece la pena porque la reducción de las deficiencias puede mejorar considerablemente la calidad de vida y el estado de salud general del paciente.
- En este sentido, debe prestarse especial atención a los tratamientos de prevención de recaídas y a la reducción de las lesiones cutáneas.
- L’utilisation correcte et l’observance doivent être contrôlées en permanence. Un travail de persuasion et une aide de longue haleine sont indispensables.
- En el prurito crónico deben realizarse evaluaciones permanentes de posibles factores secundarios, patologías subyacentes o tratamientos médicos.
DERMATOLOGIE PRAXIS 2014; 24(2): 10-16
