Deterioro cognitivo prolongado en el episodio depresivo mayor

Introducción: La aparición de estados similares a la demencia en el contexto de síndromes depresivos ya se describió en el siglo pasado con los términos “demencia melancólica”, “melancolía atonita” y “depresión estúpida” [1, 2].

Los trastornos cognitivos de los trastornos depresivos son la principal causa de las demencias reversibles [3] y muestran un elevado solapamiento sindrómico y relación funcional con los trastornos cognitivos de la demencia primaria [4, 5]. Especialmente en la vejez, el diagnóstico diferencial de ambas enfermedades puede resultar difícil [5]. También existe una elevada comorbilidad entre los trastornos depresivos y la demencia [5].  

Aunque las investigaciones adicionales pueden hacer probable el diagnóstico de demencia o depresión, aún hoy no se han establecido marcadores claros que definan la demencia o la depresión, y la búsqueda del diagnóstico sigue siendo principalmente un ámbito clínico [5, 6]. En este contexto, la evolución en el tiempo o la evaluación de las capacidades cognitivas en el tramo longitudinal son decisivas [7].

En el presente caso, presentamos a una paciente con trastorno depresivo mayor con síntomas psicóticos y déficits cognitivos prolongados y nos gustaría discutir las consideraciones diagnósticas diferenciales basadas en ello.

Informe de un caso

Anamnesis, cuadro clínico y evolución terapéutica : Un hombre de negocios de 56 años nos fue remitido a principios de junio de 2013 para una TEC (terapia electroconvulsiva) bajo los diagnósticos de “episodio depresivo grave refractario a la terapia con síntomas psicóticos” y “sospecha de enfermedad del grupo extrapiramidal-motor” de una clínica psiquiátrica vecina.

El propio historial del paciente y el de otras personas revelaron que estaba casado, vivía con su mujer y tenía tres hijos adultos. Hasta mediados de 2012, la historia psiquiátrica, incluida la historia de sustancias, no presentaba observaciones. En el lado somático, hipertensión arterial tratada con combinación antihipertensiva dual. No había otros factores de riesgo vascular. En cuanto a los antecedentes familiares, cabe mencionar que el padre de la paciente, fallecido hace unos años, padecía el síndrome de Parkinson. 

A mediados de 2012, el paciente acudió a su médico de cabecera debido a las excesivas exigencias en el trabajo y la ansiedad asociada. Inició tratamiento farmacológico con dosis bajas de lorazepam. Debido a la clara progresión de los síntomas, que en algunos casos fluctuaban considerablemente y consistían en trastornos de la concentración, inquietud psicomotriz, estados mutisticos en ocasiones, afecto deprimido, alegría, desesperanza e inquietud interior, la paciente fue remitida a un psiquiatra y psicoterapeuta en consulta privada en septiembre de 2012, que intentó entonces sin éxito un tratamiento con el antidepresivo bupropión y los neurolépticos atípicos olanzapina y aripiprazol.

A principios de enero de 2013, fue ingresado en el hospital psiquiátrico vecino antes mencionado. Psicopatológicamente, la paciente se presentaba en un estado depresivo severo con reducción pulsional masiva hasta el mutismo así como síntomas delirantes considerablemente dinámicos, no extraños, de diferentes temas (impedimento, persecución, culpabilidad) sin presencia de delirios sensoriales ni trastornos del yo. Los diagnósticos químicos de laboratorio realizados, que incluían anticuerpos antineuronales, anticuerpos antinucleares, electroforesis de proteínas, anticuerpos tiroideos, vitaminas, ácido fólico y vitamina B12, así como serología de Borrelia, VIH y lues, habían revelado hallazgos poco llamativos. El estado del LCR era regular y sin evidencia de síntesis intratecal de IgG o IgA ni de bandas oligoclonales. No se habían determinado los marcadores de degeneración neuronal. Las imágenes cerebrales por resonancia magnética revelaron lesiones medulares aisladas, inespecíficas, de localización bifronto-occipital, que, en el contexto de la hipertensión arterial conocida, tenían más probabilidades de ser vasculares. El electroencefalograma fue normal. No se pudo lograr ninguna respuesta del estado psicótico depresivo grave persistente bajo diversos regímenes de terapia antidepresiva de dosis y duración suficientes, así como en combinación mediante los antidepresivos sertralina, clomipramina y maprotilina (también como terapia de infusión), así como bajo aumento controlado por espejo con litio.

Como la paciente presentaba mioclonía con dosis bajas de clozapina y desarrolló un síndrome hipocinético-rígido lateralizado con dosis bajas a moderadas de neurolépticos atípicos olanzapina y risperidona, se realizó además una gammagrafía I-123-FP-CIT (DaTSCAN™), que mostró un déficit dopaminérgico presináptico del estriado izquierdo correspondiente a la clínica. En el contexto de la alta sensibilidad y especificidad de este examen médico nuclear, este hallazgo se interpretó como una clara indicación de una enfermedad del grupo extrapiramidal o de un síndrome de Parkinson neurodegenerativo que no podía diferenciarse con más detalle.

A principios de junio de 2013, bajo la psicofarmacoterapia existente de clomipramina 50 mg/d, maprotilina 100 mg/d, litio 24,4 mmol/d y clozapina 25 mg/d, la paciente fue trasladada a nuestra clínica. Psicopatológicamente, había una reducción moderadamente severa de la atención, la percepción y las funciones mnésicas, un tren de pensamiento formal moderadamente enlentecido, engorroso y melancólicamente constreñido con perseveraciones, un afecto severamente empobrecido y rígido con estado de ánimo deprimido y desesperanzado, así como una reducción severa del impulso en ausencia de trastornos del pensamiento relacionados con el contenido delirante, delirios sensoriales y trastornos del yo. Los hallazgos de la exploración física no fueron destacables. En particular, no se encontraron síntomas parkinsonianos motores ni otros trastornos del movimiento.

En el caso de resistencia terapéutica del episodio depresivo mayor con síntomas psicóticos según la definición [8], llevamos a cabo una terapia electroconvulsiva (TEC) en once sesiones durante cuatro semanas (hasta finales de junio de 2013) tras cambiar la psicofarmacoterapia a monoterapia con duloxetina 60 mg/día. Esto se hizo con estimulación bifrontal y de dos a tres sesiones por semana.

Dos semanas después del inicio de la serie de TEC, se registró una remisión incipiente de los síntomas afectivos y psicomotores del síndrome depresivo con remisión completa persistente de los síntomas psicóticos, y al cabo de tres semanas una remisión completa.

Clínicamente, la atención se centraba ahora cada vez más en los déficits mnésicos pronunciados y otros déficits cognitivos relevantes para la vida cotidiana, que anteriormente se habían evaluado en el contexto de la sintomatología afectivo-psicótica dominante. La paciente mostró un insight considerablemente reducido de la enfermedad en relación con los déficits cognitivos, con tendencias trivializadoras y sobrevaloración de sí misma. En el examen neuropsicológico realizado a mediados de julio de 2013, dos semanas después de la última sesión de TEC, los déficits cognitivos persistentes sin cambios clínicos pudieron objetivarse como déficits claros en las funciones de memoria verbal y figural, en las funciones visuoperceptivas/visuoconstructivas y en las funciones ejecutivas verbales y no verbales (atención dividida, flexibilidad espontánea verbal y no verbal, tendencia a la perseveración, problemas en la capacidad de categorización, problemas en la captación de conceptos y en la conmutación de conceptos y atención). Una resonancia magnética cerebral realizada de nuevo a principios de julio de 2013 para una mayor clarificación diagnóstica mostró numerosas lesiones medulares, pequeñas, parcialmente confluentes, acentuadas subcortical y paraventricularmente de forma frontal, muy probablemente de causa microvascular. No había lesiones inflamatorias ni procesos ocupantes de espacio, la anchura de los espacios interno y externo del LCR era regular y los vasos intracraneales se visualizaban correctamente en la ARM. Diagnósticos neurológicos y cardiovasculares que incluyen la ecografía Doppler y dúplex de los vasos extracraneales que irrigan el cerebro, la ecocardiografía transtorácica, el ECG a largo plazo, el esclarecimiento de los factores de riesgo vascular, así como la determinación de los parámetros inmunoserológicos ANA, ANCA y los factores reumatoides, aparte de la hipertensión arterial conocida, que se controló adecuadamente con una doble combinación, y la evidencia de cardiopatía hipertensiva asociada con una función del VI ligeramente alterada (FE del 53%), los hallazgos no fueron destacables.

Consideraciones sobre el diagnóstico diferencial

Desde nuestro punto de vista, en aquel momento no era posible una asignación etiológica definitiva de los déficits cognitivos estables, que permanecían clínicamente aislados incluso cuatro semanas después de la última sesión de TEC.

En cuanto al diagnóstico diferencial, había que hablar de las tres causas siguientes.

Demencia y trastorno depresivo (orgánico) comórbido: Aplicando los criterios CIE-10 de demencia a la paciente, se cumplió el criterio de contenido exigido de deterioro de la memoria y deterioro de otras funciones cognitivas tanto en la observación clínica conductual como en la cuantificación mediante pruebas neuropsicológicas. Asimismo, se dio el criterio de ausencia de alteración de la conciencia. Una reducción del control afectivo y del impulso estuvo claramente presente durante el curso de la enfermedad, pero remitió tras la TEC, con una tosquedad persistente del comportamiento social. El criterio temporal de seis meses de duración también se cumplía según la información sin contradicciones de otras personas y la propia historia de la paciente, así como el curso de la enfermedad interpretado retrospectivamente con síntomas iniciales de exigencias excesivas en el trabajo muy probablemente inducidas cognitivamente.

En el contexto de la suposición de la presencia de demencia, los síntomas depresivos remitidos bajo TEC debían evaluarse como un trastorno afectivo orgánico comórbido.

En cuanto a la etiología de la demencia, desde nuestro punto de vista en ese momento, había que considerar principalmente una demencia con cuerpos de Lewy (LKD) y una demencia vascular.

Teniendo en cuenta los criterios de consenso para el diagnóstico clínico de la LKD enumerados en la tabla 1 [9], debía asumirse una posible LKD en presencia de las dos características fuertemente indicativas “hipersensibilidad neuroléptica pronunciada” y “actividad dopaminérgica reducida en los ganglios basales, visualizada con SPECT o PET”. También era compatible con el diagnóstico el criterio de depresión enumerado en las características de apoyo, así como el delirio. Sin embargo, no se cumplía ninguna de las características básicas.

Aplicando los criterios NINDS-AIREN mencionados en la tabla 2 [10] demencia vascular o vascular subcortical, había pruebas de imagen de enfermedad de vasos pequeños en el canal medular de ambos hemisferios y pruebas de hipertensión arterial, pero no se cumplía el criterio cuantitativo de cambios leucoencefalopáticos.> 25%) no se cumple, ni tampoco la distribución desigual requerida de los déficits de las funciones cognitivas superiores y la evidencia de daño cerebral focal.

Déficits cognitivos prolongados en el contexto del episodio depresivo: Como ya se ha indicado en la introducción, los síndromes depresivos son la principal causa de demencia reversible [3]. El solapamiento sindrómico de las alteraciones cognitivas de la demencia primaria y los trastornos depresivos incluye fatiga y disminución del rendimiento general, ralentización psicomotriz, así como agitación, impaciencia, inquietud, disminución de la comprensión y la concentración, Trastornos formales del pensamiento como inhibición, ralentización del pensamiento con perseveraciones y aferramientos, restricción de la capacidad de crítica, trastornos de la orientación al lugar y al tiempo, alteraciones del comportamiento social y déficits de funciones corticales superiores como la capacidad de abstraer e imaginar, criticar y juzgar [5].

La opinión mantenida por la mayoría de los autores de que los déficits neuropsicológicos de los pacientes deprimidos se correlacionan positivamente con la intensidad de la depresión y son mayores cuanto más esfuerzo o motivación y atención requieren [3], se oponía en nuestra opinión a una explicación de los déficits cognitivos (por sí solos) por la enfermedad depresiva en este momento, cuando los síntomas depresivos, psicóticos y psicomotores se habían mantenido estables y habían remitido por completo durante cinco semanas.

Efectos secundarios de la TEC: Como tercera explicación potencial de los déficits cognitivos persistentes y aislados de la paciente, también debían discutirse los efectos adversos de la TEC. Se producen trastornos cognitivos adversos en aproximadamente un tercio de los pacientes deprimidos sometidos a TEC [5, 11]. Deben diferenciarse los síndromes delirantes postictales con una fase de orientación postictal prolongada, alteraciones de la memoria, así como alteraciones poco frecuentes de la atención, la concentración y las funciones ejecutivas [5, 11]. En el caso de los trastornos de la memoria que afectan principalmente a la memoria episódica, se distingue entre amnesia anterógrada, amnesia retrógrada, que afecta principalmente a acontecimientos recientes, y efectos negativos sobre la memoria autobiográfica y otras memorias a largo plazo [5].

La hipótesis de un efecto secundario de la TEC se contradijo por el patrón de los déficits cognitivos, que no estaba dominado por los déficits mnésicos, y por el hecho de que los déficits cognitivos inducidos por la TEC solían remitir completamente dos semanas después de la TEC y persistían durante más de cuatro semanas sólo en el 0,5% [5, 11, 12]. Puede suponerse una vuelta a la línea de base después de dos semanas y una mejora posterior [12]. Debe mencionarse en general que los déficits de memoria retrógrada, especialmente autobiográfica, también pueden persistir durante más tiempo y limitar la TEC [11].

Evolución posterior y clasificación diagnóstica

Tras realizar un TEC de mantenimiento seis semanas después de la serie de TEC inicial, dimos de alta a la paciente sin cambios clínicos a mediados de agosto de 2013 y, además de continuar la medicación antidepresiva con duloxetina y un nuevo TEC de mantenimiento en seis semanas, le recomendamos un tratamiento adicional que incluía pruebas de imagen y seguimiento neuropsicológico en una clínica ambulatoria afiliada a nuestra clínica. Las pruebas neuropsicológicas realizadas allí a finales de agosto de 2013 mostraron una remisión casi completa de los déficits cognitivos con una remisión persistente de los síntomas depresivos, psicóticos y psicomotores. La paciente obtuvo sistemáticamente puntuaciones normales para su edad en las demás pruebas que evaluaban la atención, la memoria verbal y no verbal, las funciones ejecutivas, el lenguaje y las funciones asociadas al lenguaje, la praxia, la percepción visual y el procesamiento visoespacial, aparte de un deterioro leve en la atención dividida y un deterioro moderado en las tareas de atención basadas en ordenador. En comparación con la primera prueba neuropsicológica, casi se pudieron descartar los efectos del aprendizaje, ya que se utilizaron otras pruebas en su mayor parte. La mejora de las funciones cognitivas también se reflejó en el autoinforme y en la historia externa (psiquiatra ambulatorio, terapeutas ocupacionales ambulatorios y esposa del paciente).

Basándose en este hallazgo, que se confirmó en evaluaciones clínicas posteriores, la paciente fue diagnosticada retrospectivamente de un episodio depresivo mayor con síntomas psicóticos y déficits cognitivos prolongados.

Conclusión para la práctica

Existe una gran comorbilidad y un elevado solapamiento sindrómico entre los déficits cognitivos de la demencia primaria y los déficits cognitivos en el contexto de episodios depresivos, especialmente en pacientes de edad avanzada. Como subraya el informe de nuestro caso, una clasificación diagnóstica clara a menudo sólo es posible con el paso del tiempo.
En la evaluación de la evolución a largo plazo, debe tenerse en cuenta que la presencia de trastornos cognitivos en el contexto de una depresión que se manifiesta por primera vez en la vejez debe considerarse un factor de riesgo para que se produzca una demencia en la evolución posterior [5]. También consideramos que esta circunstancia es extremadamente relevante en nuestro caso, especialmente en el contexto de la evidencia de cambios leucencefalopáticos o la evidencia de una pérdida de neuronas dopaminérgicas nigroestriatales. Aún no está claro si estos cambios fueron en parte responsables de la prolongada persistencia de los síntomas cognitivos de nuestra paciente y en qué medida. Se sabe que los cambios encefalopáticos vasculares se encuentran con mayor frecuencia en los pacientes ancianos deprimidos [3, 13]. Estos cambios no prueban automáticamente la presencia de una demencia vascular (componente), pero sí implican una mayor vulnerabilidad a la depresión en presencia de una disfunción subcortical [3, 14].

Como también muestra de forma ejemplar nuestro caso, los parámetros clínicos desempeñan un papel destacado en la clasificación diagnóstica de la aparición conjunta de síntomas depresivos y déficits cognitivos, que a menudo sólo pueden aclararse con el paso del tiempo. Esto debe tenerse en cuenta a la hora de evaluar y ponderar los hallazgos individuales denominados “objetivos”, como los hallazgos de las imágenes morfológicas o funcionales.   

El conocimiento de la imposibilidad de una determinación diagnóstica (demasiado) precoz debería influir además en la comunicación con el paciente y sus familiares, en las afirmaciones sobre el pronóstico y en la planificación de medidas psico- y socio-terapéuticas o de rehabilitación ocupacional.

Aunque el informe del caso se centra en consideraciones sobre el diagnóstico diferencial y el curso de los episodios depresivos mayores, nos gustaría destacar que en el presente caso, la remisión de los síntomas sólo pudo lograrse con la TEC, y señalar que el uso de la TEC debería considerarse como una alternativa de tratamiento para los episodios depresivos mayores resistentes a la terapia [8].

Dr. Stefan Linder
Prof. Dr. med. Heinz Böker
PD Dr. med. Stefan Kaiser

Literatura:

1. Berrios GE: J Neurol Neurosurg Psychiatry 1985 Mayo; 48(5): 393-400.
2. Cummings JL: Adv Neurol 1983; 38: 165-183.
3. Beyreuther K, et al. (Ed.): Demenzen Grundlagen und Klinik. Thieme Verlag 2002.
4. Austin MP, et al: Br J Psychiatry 2001 Mar; 178: 200-206.
5. Möller HJ, et al. (ed.): Psiquiatría, Psicosomática, Psicoterapia. Volúmenes 1 y 2. Springer 2011.
6. Stoppe G, Staedt J: Fortschr Neurol Psychiatr 1993 mayo; 61 (5): 172-182.
7. Ganguli M, et al: Arch Gen Psychiatry 2006 Feb; 63(2): 153-160.
8. DGPPN, BÄK, KBV, AWMF, AkdÄ, BPtK, BApK, DAGSHG, DEGAM, DGPM, DGPs, DGRW (eds.) para el grupo de directrices Depresión unipolar: S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression-Langfassung. 1ª edición 2009. DGPPN, ÄZQ, AWMF. Berlín, Düsseldorf 2009.
9. McKeith IG, et al: Neurología 2005; 65: 1863-1872.
10. Roman GC, et al: Neurología 1993; 43: 250-260.
11. Baghai, et al. (Ed.): Terapia electroconvulsiva. Springer 2004.
12. Semkovska M, McLoughlin DM: Biol Psiquiatría 2010 Sep 15; 68(6): 568-577.
13. Stoppe G, et al: Fortschr Neurol Psychiatrie 1995; 63: 425-440.
14. Krishnan KR: Ann Rev Med 1991; 42: 261-266.

InFo Neurología y Psiquiatría 2014; 12(2): 25-30