En el primer simposio suizo sobre neoplasias malignas peritoneales y HIPEC celebrado en San Gall, los expertos hablaron sobre los temas del carcinoma de ovario y el carcinoma colorrectal metastásico. Se trataba de las opciones de tratamiento actuales y las posibles en el futuro. ¿Cuál es el valor correctivo del bevacizumab? ¿Dónde están las posibilidades de una terapia individualizada? ¿Y cuáles son los marcadores predictivos confirmados que deben guiar las decisiones de tratamiento?
Para el tratamiento oncológico del carcinoma ovárico se aplican los mismos principios que para los carcinomas tubárico y peritoneal. Según el Prof. Dr. med. Beat Thürlimann, del Hospital Cantonal de St. Gallen, existen normas bien establecidas, pero apenas normas de oro. Tales son:
- Cirugía óptima con citorreducción
- Quimioterapia de primera línea: a base de platino
- Quimioterapia de segunda línea: terapia combinada a base de platino
- Cirugía paliativa.
Las tendencias relativamente nuevas son el bevacizumab tras la citorreducción primaria como complemento de la quimioterapia (disponible) y el cediranib y el olaparib (disponibles próximamente) para las formas progresivas sensibles al platino.
Bevacizumab (anti-VEGF): El estudio ICON7 (fase III) investigó la seguridad y eficacia del bevacizumab como complemento de la quimioterapia estándar con carboplatino y paclitaxel en 1528 mujeres con cáncer de ovario recién diagnosticado (estadio FIGO I-IIA [klarzellig oder Grad 3] o estadio FIGO IIB-IV). Después de que el análisis primario [1] de la supervivencia sin progresión ya hubiera demostrado un beneficio de la adición, especialmente en aquellas mujeres con alto riesgo de progresión, los resultados finales relativos a la supervivencia global se presentaron en el Congreso del CEC de 2013: Aunque no se pudo demostrar ninguna diferencia significativa entre los grupos de control y de estudio en toda la población, el subgrupo con un alto riesgo de progresión (pacientes en estadio III, estadio IV y no operados “citorreductores” subóptimos) se benefició especialmente: en este caso, la supervivencia global mejoró significativamente.
El estudio AURELIA fue el primer ensayo aleatorizado que analizó la adición de bevacizumab a la quimioterapia en una población de cáncer de ovario resistente al platino. Los participantes ya se habían sometido a dos o más terapias contra el cáncer. Se les asignó aleatoriamente a recibir quimioterapia (paclitaxel, topotecán, “doxorrubicina liposomal pegilada” [PLD]) o bevacizumab más quimioterapia, hasta la progresión o toxicidades insostenibles. Como resultado, la adición de bevacizumab prolongó significativamente la supervivencia libre de progresión en unos tres meses. El beneficio en la supervivencia global (también de unos tres meses), por otra parte, no alcanzó significación estadística, como dejó claro otra presentación en el Congreso del CEC de 2013.
Cediranib (anti-VEGF): El estudio ICON6 (fase III) investigó el cediranib en el tratamiento del cáncer de ovario recidivante sensible al platino. Las participantes ya habían recibido quimioterapia de primera línea a base de platino y, tras una nueva recaída, o bien tomaron quimioterapia sola (Brazo A) o quimioterapia más cediranib (brazos B y C). Además, se administró una fase de mantenimiento con cediranib en el tercer grupo del estudio (brazo C) y una fase de mantenimiento con cediranib en los otros dos (brazos A y B) una iniciada con placebo.
Se demostró que la quimioterapia más cediranib seguida de mantenimiento con cediranib proporcionaba un beneficio de supervivencia significativo para esta población (en comparación con la quimioterapia sola). También hay pruebas sólidas de un efecto del cediranib sobre la supervivencia libre de progresión durante y después de la quimioterapia.
“Así que hay muchas opciones para el tratamiento del carcinoma ovárico primario. Las opciones terapéuticas aumentan, pero en última instancia siempre es una cuestión de costes”, concluye el Prof. Thürlimann. La tabla 1 ofrece una visión general.
CCR metastásico peritoneal
Los avances en el cáncer colorrectal metastásico (CCRm) se deben principalmente a una cirugía más agresiva, una mejor terapia sistémica y una colaboración más estrecha entre oncología y cirugía.
El Prof. Dr. med. Ulrich Güller, del Hospital Cantonal de San Gall, habló en primer lugar del tratamiento sistémico: “La quimioterapia convencional se lleva a cabo hoy en día con éxito como tratamiento mono o combinado con ayuda de las sustancias activas 5-fluorouracilo (5-FU), capecitabina (preparado oral de 5-FU), irinotecán y oxaliplatino. Sin embargo, siempre necesitamos nuevas dianas, y sólo las encontraremos si aprendemos a comprender mejor y con más detalle la proliferación de las células tumorales.
Por ejemplo, un nuevo fármaco que ha demostrado un beneficio para la supervivencia en un ensayo de fase III como terapia de segunda línea es el aflibercept [2]. Bloquea la actividad de tres factores de crecimiento proangiogénicos: VEGF-A, VEGF-B y el llamado “factor de crecimiento placentario” (PIGF). Impide que estos factores de crecimiento se unan a los receptores de las células cancerosas y suprime así el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos.
Los anticuerpos utilizados actualmente en el mCRC son el bevacizumab (anti-VEGF-A), el cetuximab (anti-EGFR) y el panitumumab (anti-EGFR). Varios estudios demostraron que estos agentes pueden mejorar la tasa de respuesta y la supervivencia.
Además, está aprobado el regorafenib [3], un inhibidor oral de la multicinasa con actividad intracelular. En concreto, bloquea varias quinasas implicadas en la angiogénesis/oncogénesis tumoral (entre ellas VEGFR1, VEGFR2, VEGFR3, KIT, RET, PDGF).
“Así que esta es nuestra situación hoy: Disponemos de quimioterapia convencional, aflibercept, tres anticuerpos y un inhibidor de la tirosina cinasa”, explicó el profesor Güller. “En los próximos años, se espera que los inhibidores de BRAF, PIK3, MEK y mTOR ganen importancia en el mCRC. Además, el objetivo en el futuro es administrar un tratamiento adaptado a cada paciente”, afirmó el Prof. Güller. “La determinación del estado RAS (KRAS/NRAS) es un primer paso hacia esa terapia individualizada: se ha demostrado que sólo los pacientes con RAS de tipo salvaje se benefician de los anticuerpos contra el EGFR [4, 5]. Por lo tanto, la determinación del estado RAS es necesaria en cualquier caso antes de iniciar el tratamiento con un anticuerpo contra el EGFR, ya que el estado RAS tiene un claro valor predictivo.”
Esto se confirmó más recientemente en el ensayo FIRE-3, en el que en un análisis post hoc el beneficio en la supervivencia global de añadir cetuximab a FOLFIRI (frente a bevacizumab/FOLFIRI) seguía siendo significativamente mayor para los pacientes con RAS salvaje en comparación con la población original con KRAS salvaje.
Fuente: 1er Simposio suizo sobre neoplasias peritoneales e HIPEC, 23 de enero de 2014, San Gall
Literatura:
- Perren TJ, et al: Un ensayo de fase 3 de bevacizumab en el cáncer de ovario. N Engl J Med 2011 dic 29; 365(26): 2484-2496. doi: 10.1056/NEJMoa1103799.
- Van Cutsem E, et al: La adición de aflibercept al fluorouracilo, leucovorina e irinotecán mejora la supervivencia en un ensayo aleatorizado de fase III en pacientes con cáncer colorrectal metastásico tratados previamente con un régimen basado en oxaliplatino. J Clin Oncol 2012 Oct 1; 30(28): 3499-3506. Epub 2012 Sep 4.
- Grothey A, et al: Regorafenib monotherapy for previously treated metastatic colorectal cancer (CORRECT): an international, multicentre, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2013 Ene 26; 381(9863): 303-312. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61900-X. Epub 2012 Nov 22.
- Van Cutsem E, et al: Cetuximab más irinotecán, fluorouracilo y leucovorina como tratamiento de primera línea para el cáncer colorrectal metastásico: análisis actualizado de la supervivencia global según el estado de las mutaciones KRAS y BRAF del tumor. J Clin Oncol 2011 20 de mayo; 29(15): 2011-2019. doi: 10.1200/JCO.2010.33.5091. epub 2011 abr 18.
- Douillard JY, et al: Tratamiento con panitumumab-FOLFOX4 y mutaciones RAS en el cáncer colorrectal. N Engl J Med 2013 Sep 12; 369(11): 1023-1034. doi: 10.1056/NEJMoa1305275.
InFo Oncología y Hematología 2014; 2(2): 18-21
