Qué novedades trajo el Congreso Europeo de Cardiología 2013 de Ámsterdam? No sólo se debatieron las directrices relevantes para la práctica, sino también las tendencias actuales en relación con las modificaciones del estilo de vida. Además, se presentaron estudios sobre el tratamiento de la cardiopatía coronaria y la insuficiencia cardiaca y se hizo hincapié en la mejora del perfil de seguridad de los nuevos anticoagulantes orales.
Durante el Congreso Europeo de Cardiología (ESC) celebrado en Ámsterdam a finales de agosto de 2013, se presentaron y debatieron ampliamente cuatro directrices relevantes para la práctica:
- Enfermedad coronaria estable: La nueva versión hace hincapié en técnicas de imagen como la cardio-RM y la cardio-TC. Deben ayudar a seleccionar a los pacientes para el examen adecuado, principalmente con el objetivo de no abusar de los métodos. En concreto, se trata del uso adecuado de la cardio-TC con un buen valor predictivo negativo con una probabilidad previa a la prueba más baja. Los algoritmos de diagnóstico se basan en la probabilidad previa a la prueba relacionada con la clínica y el perfil de riesgo.
- Diabetes, prediabetes y enfermedades cardiovasculares: Para la población de Europa y Norteamérica, los expertos asumen una probabilidad del 30-40% de desarrollar diabetes mellitus de tipo 2 una vez en la vida. Todos los pacientes con diabetes y un factor de riesgo adicional o signos de lesión de órganos diana o microalbuminuria se clasifican en el grupo de “muy alto riesgo” con un valor objetivo correspondiente de colesterol LDL ≤1,8 mmol/l. Todos los demás pacientes diabéticos pertenecen a la categoría de “alto riesgo”. El control de la glucosa debe individualizarse, teniendo en cuenta la duración de la diabetes, la edad y la comorbilidad. Como norma, se aplica un valor objetivo de HbA1c de <7,0%. En pacientes seleccionados con una corta duración de la enfermedad, larga esperanza de vida y ausencia de enfermedades cardiovasculares significativas, apunte a una HbA1c de 6,0-6,5%. En los pacientes de más edad con una enfermedad antigua y/o complicada, el objetivo es una HbA1c del 7,5-8,0%.
- Directrices sobre marcapasos y TRC: Las directrices incluyen un amplio capítulo con un “enfoque práctico” concreto para los profesionales. Las bradiarritmias se han reclasificado en función del mecanismo de la enfermedad y no de la etiología.
- Hipertensión arterial: Se trata de directrices adoptadas conjuntamente con la Sociedad Europea de Hipertensión con una actualización sobre la selección de antihipertensivos individuales. Se insta a los médicos tratantes a utilizar los antihipertensivos de forma más proactiva y a concienciar aún más a sus pacientes de los peligros de una hipertensión arterial no tratada durante muchos años.
Las tendencias de estilo de vida van en la dirección equivocada
En el congreso se presentaron los resultados de EUROASPIRE IV. Esto demuestra que la aplicación de las recomendaciones farmacológicas y no farmacológicas de las directrices de la ESC para la prevención secundaria cardiovascular aún no es óptima. En comparación con las encuestas de 1999/2000 y 2006/2007, la encuesta actual de 2012/2013 de pacientes con cardiopatía coronaria establecida muestra que el control de los factores de riesgo sigue siendo inadecuado o incluso ha empeorado en algunos casos.
Fumar a pesar de padecer una cardiopatía coronaria: Aproximadamente la mitad de los participantes en el estudio pudieron dejar de fumar tras sufrir un episodio cardiovascular índice (síndrome coronario agudo con intervención coronaria percutánea o cirugía de bypass). Sin embargo, existen grandes diferencias entre los distintos países: mientras que el 71% de los franceses sigue fumando a pesar de tener una cardiopatía coronaria establecida, sólo uno de cada cuatro pacientes españoles con cardiopatía coronaria sigue haciéndolo.
La mayor tasa de fumadores se da en el grupo de edad de menores de 50 años, que es el que potencialmente más se beneficiaría a largo plazo del abandono de la nicotina.
Aumento del sobrepeso: La prevalencia del sobrepeso aumentó significativamente en los tres periodos de encuesta, del 50% al 57%. La actividad física no aumentó durante el periodo de observación. La prevalencia de la diabetes ha aumentado del 18 al 27% (¡P=0,0004!).
Tratados, pero no en el objetivo: La proporción de pacientes en tratamiento con estatinas ha aumentado hasta casi el 90%. Sin embargo, incluso en la última encuesta, sólo algo menos del 60% alcanzó el objetivo de colesterol LDL de <2,5 mmol/l según las directrices europeas de 2007. El tratamiento de la tensión arterial no es diferente. Por lo tanto, la diferencia entre los objetivos y los resultados obtenidos en los registros en materia de prevención secundaria no se ha reducido globalmente en los últimos 15 años. Esto hace que los esfuerzos en el ámbito de la modificación del estilo de vida, las medidas en el ámbito de la rehabilitación cardiaca y la sensibilización de todos los especialistas que trabajan en el campo de la prevención primaria y secundaria sean aún más importantes.
Enfermedad coronaria
En el futuro, la copeptina, un biomarcador del estrés cardiaco, podría ayudar en el diagnóstico del síndrome coronario agudo (SCA) para excluirlo incluso antes en caso de troponina de alta sensibilidad negativa. El estudio BIC-8 demuestra que con un nivel de copeptina de <10 pmol/l y un nivel bajo de hs-troponina, los pacientes pueden ser dados de alta con seguridad sin riesgo de desarrollar un SHA.
El pretratamiento con prasugrel antes de la ICP en pacientes con IAMSEST se ve cuestionado por los resultados del ensayo ACCOAST. En este estudio, más de 4000 pacientes con IAMSEST han sido asignados aleatoriamente a un grupo de aspirina y 30 mg de prasugrel frente a un grupo de aspirina y placebo para el SCA entre 2 y 48 horas antes de la angiografía. El grupo de pretratamiento recibió 30 mg adicionales de prasugrel en el momento de la ICP, el grupo de control 60 mg inmediatamente antes de la intervención. El estudio se interrumpió antes de tiempo debido a un mayor riesgo de hemorragia en el grupo de tratamiento precoz con prasugrel. En el plazo de un mes desde el inicio del IAMSEST, no hubo diferencias significativas en los dos grupos en cuanto a muerte cardiovascular, infarto de miocardio, ictus y revascularización de urgencia. El estudio indica una vez más que la administración acrítica de terapia antiplaquetaria dual en el IAMSEST puede aumentar el riesgo de hemorragia en un determinado grupo. Será interesante ver cómo la revisión de las directrices sobre el IAMSEST, en vigor desde 2012, tendrá en cuenta este nuevo estudio.
Un estudio que cuestiona las actuales directrices válidas sobre el IAMCEST es el llamado estudio PRAMI. Actualmente, en el infarto de miocardio con elevación del segmento ST, sólo debe dilatarse y colocarse un stent en la lesión culpable, es decir, en el lugar que se considera responsable del infarto de miocardio con elevación del segmento ST, y los lugares adicionales sólo deben abordarse simultáneamente en pacientes con angina refractaria. En este estudio multicéntrico de Inglaterra, 465 pacientes con IAMCEST y enfermedad multivaso fueron aleatorizados en un grupo con ICP sólo en la lesión culpable y en un grupo con ICP simultánea también en los vasos estenosados no infartados. Importante: Se excluyeron los pacientes en shock cardiogénico, con cirugía de bypass previa, estenosis significativa del tronco principal o pacientes con vasos crónicamente ocluidos. El ensayo PRAMI demostró que, incluso en ausencia de pruebas de isquemia, debe dilatarse una estenosis significativa en un vaso grande que no sea responsable del infarto de miocardio actual.
En la reanimación extrahospitalaria, el estudio multicéntrico LINC de seis países no muestra ningún beneficio de la compresión mecánica sistemática sobre la manual en términos de supervivencia y resultado neurológico de los pacientes reanimados. La desfibrilación rápida es más crucial.
Revascularización coronaria: ICP frente a CABIG
Los resultados a 5 años del estudio SYNTAX publicados en 2013 muestran que en las enfermedades complejas con una puntuación SYNTAX alta o intermedia, que se basa en los hallazgos angiográficos, los pacientes tratados con cirugía cardiaca sufrieron menos eventos cardiacos o cerebrovasculares. Las revascularizaciones repetidas fueron más frecuentes tras la ICP (26 frente a 13,7%). Sin embargo, los stents liberadores de fármacos utilizados en la actualidad sugieren un mejor rendimiento en comparación con el stent de primera generación (TAXUS) utilizado en el ensayo SYNTAX. Así, el estudio SYNTAX se volverá anacrónico cuanto más dure.
Noticias sobre anticoagulación oral
Además del dabigatrán como único inhibidor de la trombina y los dos antagonistas del factor Xa, rivaroxabán y apixabán, el edoxabán, un tercer inhibidor del factor Xa, está a la vuelta de la esquina. El estudio HOKUSAI presentado en el Congreso de la ESC y publicado simultáneamente en el New England Journal demuestra que el edoxabán es igual a la warfarina en eficacia y superior en seguridad en el tromboembolismo venoso. En este estudio de más de 8.000 pacientes, se comparó el edoxaban con la warfarina en pacientes con trombosis venosa profunda o embolia pulmonar tras un tratamiento inicial de cinco a diez días con heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada. Edoxaban fue particularmente mejor que la warfarina en el subgrupo de embolia pulmonar grave, reduciendo la tasa de eventos en un 50%. Al mismo tiempo, el riesgo de hemorragias relevantes y no relevantes se redujo significativamente con el uso de edoxaban.
Dabigatrán decepcionante en pacientes con válvulas cardiacas mecánicas: Según el estudio RE-ALIGN, el dabigatrán no es adecuado para prevenir los acontecimientos tromboembólicos en las válvulas cardiacas mecánicas. Este estudio investigó si la prevención de la trombosis valvular o de los acontecimientos tromboembólicos en válvulas cardiacas mecánicas podría realizarse con dabigatrán en lugar de anticoagulantes orales dependientes de la vitamina K. El ensayo se ha interrumpido antes de tiempo debido a una mayor tasa de embolia, infarto de miocardio o muerte en el grupo de dabigatrán. Al mismo tiempo, también se han producido más hemorragias. Así pues, por el momento, Marcoumar o Sintrom siguen siendo los fármacos de elección para los pacientes con prótesis valvulares mecánicas.
En resumen, los estudios presentados o publicados el año pasado sobre los nuevos anticoagulantes orales para la fibrilación auricular no valvular muestran sistemáticamente un mejor perfil de seguridad. Sin embargo, es importante tener en cuenta ciertas precauciones: la función renal y la medicación concomitante deben controlarse regularmente. Un pequeño grupo de pacientes debe seguir recibiendo anticoagulantes orales tradicionales: Pacientes con fibrilación auricular valvular (estenosis mitral), pacientes con válvulas cardíacas mecánicas y pacientes con insuficiencia renal y hepática grave.
Insuficiencia cardíaca – enfermedad valvular
Un documento presentado en la ESC muestra que más del 90% de los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica con deterioro de la función de bomba y disnea persistente NYHA II-IV reciben un inhibidor de la ECA o un antagonista de los receptores de la angiotensina y un betabloqueante. En aproximadamente dos tercios de los pacientes, también se administra un antagonista de los receptores mineralocorticoides. Sin embargo, la dosis objetivo recomendada se alcanza como máximo en un 20-30%.
En el tratamiento de la insuficiencia cardiaca diastólica, existen enfoques prometedores como el tratamiento con el antagonista de los receptores mineralocorticoides espironolactona o con el inhibidor de la neprilisina de los receptores de angiotensina LCZ 696. Sin embargo, hasta ahora no se ha demostrado ninguna mejora clínicamente relevante de la eficacia en comparación con la terapia estándar. El objetivo principal sigue siendo el tratamiento de cualquier hipertensión arterial subyacente de una posible isquemia miocárdica acompañante y, si es necesario, el control de la frecuencia en la fibrilación auricular.
El ensayo eco-CRT ha demostrado que la “estimulación” biventricular no está indicada en la insuficiencia cardiaca con disnea NYHA III-IV y una fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 35% con un complejo QRS estrecho (<130 mseg), aunque pueda detectarse una disincronía mecánica en la ecocardiografía. En este estudio, se produjo un aumento de la tasa de eventos cardiovasculares (muerte y hospitalización) en la población tratada con TRC.
En resumen, el ECG convencional sigue siendo la mejor herramienta de indicación: con bloqueo de rama izquierda y/o una anchura del QRS de >150 mseg, la indicación de resincronización en insuficiencia cardiaca y una fracción de eyección ventricular izquierda inferior al 35% es una indicación clara con reducción de la mortalidad. Con una anchura del QRS entre 120 y 150 mseg sin bloqueo de rama izquierda, la situación aún no está clara, se necesitan nuevos estudios. La resincronización está contraindicada si la anchura del QRS es inferior a 120 mseg.
El número de válvulas aórticas implantadas percutáneamente también está aumentando rápidamente en Suiza. En un amplio metaanálisis, las complicaciones más frecuentes son los bloqueos AV, las complicaciones vasculares y la insuficiencia renal. La tasa de supervivencia a un año del total de más de 16.000 pacientes incluidos es del 79,2%.
Literatura del autor
CARDIOVASC 2014; 13(1): 4-6
