Las enfermedades alérgicas se encuentran entre las más comunes en todo el mundo, aunque su relevancia se valore de forma diferente y muchas dolencias se engloben bajo el término “alergia”. Fundamental para el diagnóstico de la alergia es la identificación de la fuente alergénica relevante y de los alérgenos. Un diagnóstico correcto es la piedra angular del éxito del tratamiento. En este artículo, los autores examinan ejemplos de alergias a inhalantes y alimentarias (NMA) mediadas por IgE seleccionadas.
Los datos epidemiológicos recogidos en Suiza desde 1926 muestran un aumento significativo de la alergia al polen de <1% en aquella época a >12% en la década de 1990 y desde entonces una estabilización en torno al 20%. En estudios recientes de Austria y Alemania, más de la mitad de la población general muestra sensibilización a al menos un alérgeno inhalado [1]. Los costes socioeconómicos directos e indirectos derivados de las alergias son considerables. Una estimación realizada en 2000 situaba los costes en Suiza en torno a los 1.000 millones de francos suizos [2]. Aparentemente no se dispone de nueva información. Dependiendo del tipo y la gravedad de la alergia, los afectados ven enormemente limitada su calidad de vida. Gracias a los productos de venta libre (“over the counter”), la mayoría de los pacientes se tratan inicialmente ellos mismos o recurren a tratamientos no convencionales. Desgraciadamente, muy pocas personas saben que, además de la prevención, también es útil la terapia individualizada y que son posibles los tratamientos específicos contra los alérgenos.
Aspectos de las alergias aéreas o por inhalación
Las aeroalergias, como la alergia al polen, desencadenan cambios inflamatorios en los puntos de contacto de las mucosas, como las de las vías respiratorias superiores e inferiores. Por lo general, la rinoconjuntivitis ocupa el primer plano en la mente de la mayoría de los afectados, normalmente con afectación ocular bilateral y ataques de estornudos. Pero el picor faríngeo, que se extiende al oído medio y se experimenta como muy desagradable, también forma parte del espectro sintomático [3]. Más de la mitad de los alérgicos al polen desarrollan una hiperreactividad bronquial con síntomas asmáticos tras una exposición prolongada a los alérgenos o incluso después de años, que se manifiesta durante el esfuerzo físico, la tensión o tras infecciones respiratorias. Con la exposición a alérgenos estacionales (polen, mohos estacionales), la aparición de los síntomas es prácticamente siempre aguda, de una hora a otra. En cambio, las fuentes de alérgenos durante todo el año, como los ácaros del polvo doméstico, algunos animales o las infestaciones de hongos en interiores, suelen manifestarse de forma subliminal con una aparición gradual.
La gran mayoría de los síntomas estacionales están causados por el polen de las plantas polinizadas por el viento. En Suiza, el polen de gramíneas, abedul y fresno suele ser importante, así como el de artemisa (por ejemplo, en el Valais) u otros pólenes según la región. Los principales alérgenos del polen del avellano, el aliso, el haya y el roble muestran una gran homología con el polen del abedul y presentan una reactividad cruzada entre sí [4]. Los síntomas perennes suelen desencadenarse por el polvo doméstico y otros ácaros o animales domésticos [5]. Sin duda, las alergias ocupacionales también deben tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial.
Aspectos de las alergias alimentarias
Las alergias alimentarias relevantes (ALR) se registran con mayor frecuencia en los primeros meses y años de vida y disminuyen con la edad. Se cree que la NMA afecta a alrededor del 6% de los niños y al 3-4% de los adultos [6], y se han identificado diferentes alimentos (NM) como desencadenantes. Mientras que en los niños la leche de vaca, el huevo de gallina, el cacahuete, el pescado, la soja y el trigo se consideran los desencadenantes más comunes de la AMN, en los adultos desempeñan un papel las reacciones cruzadas debidas a homologías de secuencias de proteínas estructurales entre los alérgenos inhalantes y alimentarios. En particular, los frutos secos, todas las frutas, diversas verduras y el marisco son causas comunes de NMA. Las personas afectadas no tienen por qué padecer polinosis u otras alergias por inhalación, sino que “simplemente” muestran sensibilización al alérgeno del plomo en cuestión.
Los síntomas de la AMN pueden manifestarse de forma variable (Tab. 1 ). Van desde reacciones leves de contacto local hasta anafilaxia grave. Las NMA mediadas por IgE suelen manifestarse rápidamente y ya durante la comida en forma de picor enoral, hinchazón, “formación de aftas”, ampollas o mordeduras en los labios, la mucosa de las mejillas, la lengua o la garganta. Este fenómeno, que puede identificarse en aproximadamente la mitad de los alérgicos al polen, se denomina síndrome de alergia oral [7]. Los desencadenantes más comunes de esta AMN son las manzanas y las avellanas (reacción cruzada con el polen de abedul). Dado que los alérgenos causantes no son estables al calor ni a la digestión, los síntomas suelen limitarse a la zona de la boca y la garganta. Esto significa que estos alimentos pueden disfrutarse prácticamente siempre calentados o cocinados sin ningún problema.
Sin embargo, los NMA también pueden desencadenar reacciones sistémicas en la piel, las mucosas, en el tracto gastrointestinal o respiratorio, así como en el sistema circulatorio (Tab. 1). Los cacahuetes, los frutos secos, las semillas y los granos contienen proteínas de almacenamiento o de transferencia de lípidos,
que son estables al calor y a la digestión, lo que puede provocar reacciones generales sistémicas, incluso graves. Así, el Ara h2 se considera un alérgeno marcador de la alergia al cacahuete, que puede provocar reacciones sistémicas. Las proteínas de transferencia lipídica son los principales alérgenos y se encuentran en varias frutas como la manzana, el melocotón, el albaricoque, la cereza y la ciruela; por lo general, los afectados no son alérgicos al polen de abedul.
Historial médico
La anamnesis desempeña un papel clave en el esclarecimiento de las alergias. Las pruebas cutáneas y las determinaciones serológicas son otras piedras angulares del diagnóstico, pero los resultados sólo pueden interpretarse correctamente en función de la historia clínica. Mientras que la referencia local suele desempeñar un papel en el caso de las alergias por inhalación, el intervalo temporal entre la ingesta y la aparición de los síntomas es indicativo en el caso de las AMN. Puede ser útil llevar un diario de síntomas. Los alérgicos al polen pueden, por ejemplo, descargarse una aplicación gratuita (“e-symptoms App”) en su smartphone. Los puntos importantes de una anamnesis alergológica se resumen en la tabla 2.
Pruebas cutáneas
Las pruebas cutáneas con diversas soluciones alergénicas estandarizadas (Fig. 1 ) pueden utilizarse para aclarar la mayoría de las alergias por inhalación, así como la AMN.
La detección de la sensibilización a un alimento suele ser más precisa cuando se utilizan alimentos frescos autóctonos y se realizan pruebas de pinchazo. Es importante que la reacción de habones y eritema con el NM sospechoso se compare y evalúe con el control positivo (por ejemplo, histamina) 15-20 minutos después de la aplicación [8].
Las pruebas de punción suelen ser lo suficientemente sensibles. Sin embargo, la especificidad es limitada, ya que no todas las reacciones positivas de las pruebas cutáneas son clínicamente relevantes. Por lo tanto, remítase siempre a los síntomas clínicos al realizar una evaluación. Es importante que los antihistamínicos orales se suspendan cinco, preferiblemente siete días antes de una prueba, ya que de lo contrario se dificulta la interpretación. Otros medicamentos como los bloqueantes de los receptores H2, los antidepresivos tricíclicos o los antieméticos también pueden interferir en los resultados de la prueba.
Detección serológica de IgE específica
Los anticuerpos IgE específicos (sIgE) contra muchas fuentes de alérgenos, así como contra los alérgenos mayores y algunos alérgenos menores importantes, pueden determinarse mediante diversos métodos analíticos como ELISA. A diferencia de la prueba cutánea, sólo se detectan serológicamente los sIgE libres que circulan en la sangre. Las pruebas serológicas suelen ser menos sensibles que la prueba cutánea [9]. En los últimos años, la determinación de la sIgE frente a componentes alergénicos únicos producidos de forma recombinante (diagnóstico de alergia basado en componentes) ha cobrado cada vez más importancia. Se ha demostrado que el diagnóstico molecular puede utilizarse para hacer afirmaciones más precisas sobre la relevancia de un alérgeno tanto en el caso de las alergias por inhalación como en el de las NMA, o para evaluar mejor el riesgo de reacciones generales [10].
Diagnóstico de la alergia basado en componentes utilizando el ejemplo de la alergia al polen
En el caso de las alergias al polen, la sIgE puede determinarse para los alérgenos mayores y menores. Mientras que los alérgenos mayores son característicos de una fuente alergénica, algunos alérgenos menores o secundarios tienen propiedades de reacción cruzada y también suelen ser clínicamente menos importantes [11]. A la hora de establecer la indicación de una inmunoterapia específica, debe prestarse atención a este hecho, ya que los extractos terapéuticos están estandarizados para los principales alérgenos. Especialmente preocupantes para Suiza son los alérgenos principales del polen de abedul (Bet v 1), el polen de gramíneas (Phl p 1, Phl p 5) y el polen de fresno (Ole e 1 [Olivenpollen-homologes Allergen]).
Diagnóstico de alergias basado en componentes utilizando el ejemplo de un NMA
Las NMA también pueden evaluarse mejor gracias a los diagnósticos moleculares. Numerosos alimentos vegetales presentan una reactividad cruzada con el principal alérgeno del polen de abedul y pueden evocar un síndrome de alergia oral al ingerir un alimento fresco o crudo (Tab. 3).
La sensibilización a una proteína de almacenamiento (por ejemplo, Ara h 2 del cacahuete) o a una proteína de transferencia lipídica (por ejemplo, Pru p 3 del melocotón) tiende a indicar un mayor riesgo de posibles reacciones generales, aunque esto debe evaluarse en el contexto de la clínica [12]. En un mismo alimento, por ejemplo una manzana o un cacahuete, pueden encontrarse varios alérgenos diferentes que pueden dar lugar a distintos síntomas alérgicos. Los cacahuetes, por ejemplo, contienen proteínas de almacenamiento (Ara h1-3) y Ara h8, que es homóloga a la Bet v1 y desencadena clínicamente un síndrome de alergia oral. La tabla 4 enumera otros ejemplos de alérgenos importantes.
CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA
- El diagnóstico de la alergia se basa en el historial médico y en las aclaraciones posteriores resultantes, como las pruebas cutáneas y los análisis de sangre.
- La prueba de la punción es una prueba sencilla y barata con una buena sensibilidad. La determinación de los anticuerpos IgE específicos contra los alérgenos debe realizarse principalmente además de las pruebas cutáneas o si éstas no son posibles.
- Tanto las pruebas cutáneas como la serología deben interpretarse siempre en relación con la historia clínica y la clínica; la sensibilización no siempre debe equipararse a una alergia (clínicamente relevante).
- La determinación de anticuerpos IgE específicos contra alérgenos recombinantes permite hacer mejores afirmaciones sobre el curso y la gravedad de una alergia y, por tanto, también determinar tratamientos como la inmunoterapia específica.
Dr. Lukas Jörg
Literatura:
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- Dürr C, Helbling A: Alergias a animales y hongos. Revista Terapéutica 2012; 69 (4): 253-259.
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- Sastre J, et al: Cómo el diagnóstico molecular puede cambiar la prescripción de inmunoterapia alergeno-específica en un área polínica compleja. Alergia 2012 mayo; 67(5): 709-711.
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PRÁCTICA GP 2014; 9(2): 12-15
