En el marco de una tarde de formación para médicos de cabecera, renombrados representantes del Departamento de Consultas Externas Dermatológicas del Stadtspital Triemli dieron a conocer la historia del departamento. Además, debatieron los desiderata de la investigación actual y profundizaron en las diversas opciones terapéuticas. Se hizo especial hincapié en la referencia práctica a los problemas de los médicos generalistas.
Al principio, el Prof. Dr. med. Stephan Lautenschlager, médico jefe de dermatología, hizo un recorrido por los cien años de historia del Ambulatorio Dermatológico. La piel, como importante barrera y protección contra las influencias químicas, físicas y también microbianas, fue reconocida muy pronto como un órgano necesitado de atención médica: en 1913, el Prof. Dr. Max Tièche, junto con su esposa Sabine, también médico, abrieron por primera vez las puertas del horario de consulta de la Hohlstrasse 82, que pronto se convirtió en el punto central de contacto para muchos pacientes con enfermedades cutáneas y venéreas. “Esta institución representa así uno de los primeros hospitales de Zúrich”, afirma el Prof. Lautenschlager. A Tièche le siguió Walter Burckhardt, también dermatólogo de vocación, responsable de numerosas publicaciones y de legendarias conferencias que a veces podían durar hasta altas horas de la noche. En 1971 le sucedió Kaspar Schwarz, que aseguró la estabilización de la policlínica. Finalmente, Alfred Eichmann fue sucedido en 2002 por Stephan Lautenschlager, que hoy sigue al frente de la Clínica Dermatológica Ambulatoria. “Nuestro lema era seguir manteniendo lo ya probado y a la vez estar abiertos a nuevos retos. En particular, nos preocupa el mantenimiento del horario de consulta abierto a todas las clases sociales, que Tièche ya llevó a cabo. Cualquiera que tenga problemas con su piel puede venir aquí. Sólo tienen que coger un número y esperar un poco. Además, la educación, la formación y la formación continua de alta calidad son también un objetivo constante del departamento”, afirma el profesor Lautenschlager.
Tumores cutáneos no melanocíticos
El segundo ponente fue Med. pract. Daniel Fleisch, médico jefe de la Clínica Dermatológica Ambulatoria, habla sobre el cáncer de piel leve. Las neoplasias cutáneas epidérmicas incluyen los subtipos del llamado “cáncer de piel no melanoma” (CPNM), concretamente el carcinoma basocelular (CCB), el carcinoma espinocelular (CCE) y el carcinoma de Bowen. El carcinoma in situ incluye la queratosis actínica y la enfermedad de Bowen. “El CPNM es el cáncer más frecuente en la población caucásica, más frecuente que el cáncer de pulmón, mama y próstata juntos. Se puede hablar de epidemia. En Australia, un país muy expuesto al sol, el CPNM representa alrededor del 9% de los costes del cáncer, lo que lo convierte en el tipo de cáncer más caro”, afirma el médico. Carne. “Por supuesto, esto también se debe al hecho de que nos exponemos al sol con ropa más ligera que hace cien años. Alrededor de los 50 años, la prevalencia aumenta rápidamente, y los hombres se ven especialmente afectados. El riesgo de desarrollar un CBC a lo largo de la vida es del 30%, el de un CCE del 10%. La incidencia sigue aumentando (3-8%/año). “La mortalidad es realmente baja, la tasa de mortalidad por CCE no llega al 1%. Sin embargo, existe una probabilidad muy alta de que aparezcan segundos tumores: Casi la mitad de los que padecen un CCE sufren otro en los tres años siguientes. Por lo tanto, se necesitan urgentemente exámenes de seguimiento”, afirma el médico pract. Carne.
Además de la exposición a los rayos UV (las quemaduras solares en la infancia son especialmente peligrosas), el consumo de nicotina, la inmunosupresión, la radiación y el VPH también desempeñan un papel en el desarrollo de esta enfermedad. “El 80% de los CPNM se encuentran en zonas de la piel expuestas crónicamente a la luz. No sólo corren peligro las personas que trabajan al aire libre. Un estudio publicado recientemente [1], por ejemplo, pudo demostrar que la exposición al sol mientras se conduce es comparable a la de las actividades al aire libre o la jardinería”, explicó Med. pract. Carne. Las opciones terapéuticas son muy diversas, lo que puede demostrarse con el ejemplo de la queratosis actínica (Tab. 1).
Las cinco principales infecciones cutáneas
El Dr. med. Siegfried Borelli, médico jefe de la Clínica Dermatológica Ambulatoria, presentó las cinco principales infecciones cutáneas según los motivos de remisión y las consultas telefónicas: Forúnculos recurrentes, tiña, herpes zóster, verrugas vulgares, sarna.
Los forúnculos son nódulos dolorosos, centrales y abscesos con pus que cubren todo el folículo piloso y pueden formar un conglomerado (carbunco). Pueden considerarse un indicio de inmunodeficiencia siempre que comiencen en la infancia, existan antecedentes familiares positivos, se presenten ciertos patrones de afectación de órganos y patógenos inusuales, o la histología muestre formación de granulomas o ausencia de neutrófilos. “Los factores predisponentes de los forúnculos deben aclararse mediante la anamnesis (abuso de nicotina, diabetes), el laboratorio o la búsqueda focalizada de personas de contacto del entorno inmediato. La terapia pasa por la incisión o escisión de los abscesos fluctuantes, la antibiosis, la descolonización y, sin olvidar, la descontaminación ambiental”, afirma el Dr. Borelli.
Las micosis, en concreto la tiña corporal, se caracterizan por eritema marginal, descamación, drenaje central y propagación centrífuga. El riesgo de desarrollar la enfermedad a lo largo de la vida es de un 70%, y los hombres se ven afectados tres veces más que las mujeres. Particularmente insidiosa es la tiña incógnita, una infección fúngica cuyo aspecto clínico se ha visto alterado por la aplicación de esteroides tópicos, dando lugar a un eritema a veces extraño. “Los factores de riesgo de la tiña podal son principalmente la predisposición familiar, las malposiciones del pie, el sexo masculino y la diabetes mellitus, pero el uso de baños públicos también puede provocar este cuadro clínico”, subraya el Dr. Borelli.
En cuanto a las infecciones víricas, se habló con más detalle de las verrugas vulgares. Las verrugas son un motivo frecuente de derivación. Tienen una elevada prevalencia, sobre todo en las tres primeras décadas de vida, y además son resistentes al tratamiento porque no existe una terapia antiviral eficaz. En particular, el paciente debe ser consciente de los factores pronósticos desfavorables (Tab. 2). “En el caso del herpes zóster, la detección vírica puede confirmar el diagnóstico y proporcionar una ayuda en la toma de decisiones para la terapia sistémica”, afirma el Dr. Borelli.
La sarna no sólo se da en zonas pobres y asoladas por la guerra. Además de un gran número de casos esporádicos, también se produjeron dos epidemias más pequeñas en la zona de Zúrich en 2001 y 2006, concretamente en una residencia de ancianos. La terapia se lleva a cabo con permetrina al 5% (1×, posibilidad de repetir a los 14 días). En cualquier caso, deben tomarse medidas de desinfección para acompañar la terapia e incluir a las personas del entorno cercano en el tratamiento.
Noticias sobre la psoriasis vulgar
El Prof. Lautenschlager concluyó la serie de conferencias con una aportación sobre la psoriasis. Esta enfermedad se define por placas eritroescamosas crónicas, bien delimitadas, que aparecen principalmente en los lados extensores de las articulaciones y en el cuero cabelludo. Sin embargo, existe una extraordinaria variabilidad en el curso de la enfermedad, en su extensión y en su morfología. “La psoriasis es una enfermedad del mundo occidental: en Europa, la prevalencia es del 2-3% de la población. Como esta enfermedad es crónica y para toda la vida, impone una inmensa carga emocional y física, similar a la de la diabetes”, afirma el profesor Lautenschlager. Existe una amplia gama de comorbilidades. En estudios recientes se han observado algunas asociaciones, por ejemplo con la obesidad o el síndrome metabólico [2, 3].
“El imiquimod no debe utilizarse nunca en terapia, ya que puede provocar una inflamación a veces grotesca de la psoriasis en pocos días. Para el tratamiento de la psoriasis leve (aproximadamente el 75% de todos los pacientes), resulta útil la terapia tópica con corticosteroides, análogos de la vitamina D, alquitrán o ditranol. Para el 25% restante con expresión de moderada a grave, debe considerarse la fototerapia (UVB/PUVA) con hasta 30 sesiones o la terapia sistémica con retinoides, metotrexato, ácido fumárico, ciclosporina A, hidroxiurea, biológicos (como adalimumab, etanercept, infliximab, ustekinumab). En cualquier caso, deben observarse en la práctica algunos principios terapéuticos (Tab. 3) “, explicó a modo de conclusión el Prof. Lautenschlager.
Fuente: Stadtspital Triemli: 100 años de dermatología y venereología para la población de la ciudad de Zúrich (1913-2013), 29 de agosto de 2013, Zúrich
Literatura:
- Kim DP, et al: Uso de protección solar durante la conducción. J Am Acad Dermatol 2013 Jun; 68(6): 952-6. doi: 10.1016/j.jaad.2012.12.964. Epub 2013 Feb 4.
- Armstrong AW, et al: La asociación entre psoriasis y obesidad: una revisión sistemática y metaanálisis de estudios observacionales. Nutrición y Diabetes 2012; 2: e54. doi:10.1038/nutd.2012.26. Publicado en línea en diciembre de 2012.
- Armstrong AW, et al: Psoriasis y síndrome metabólico: revisión sistemática y metaanálisis de estudios observacionales. J Am Acad Dermatol. 2013 Apr; 68(4): 654-62. doi: 10.1016/j.jaad.2012.08.015. Epub 2013 Ene 27.
- Rübben A: Algoritmo clínico para la terapia de las verrugas cutáneas extragenitales inducidas por el VPH. Dermatólogo 2011; 62: 6-16.
