La sesión de la tarde del jueves 14 de febrero de 2013, se centró en áreas específicas de la cardiología en la Puesta al día en Cardiología. ¿Cómo se trata un infarto perioperatorio? ¿Y cuáles son los últimos hallazgos sobre el cierre de un foramen oval permeable para la prevención del ictus? También se habló del riesgo de enfermedad cardiovascular en los pacientes con VIH.
Muchos pacientes que sobreviven a un ictus no toman la anticoagulación de forma fiable: dos años después del suceso, menos del 50% de los pacientes están anticoagulados, informó el Dr. Ulf Landmesser, del Hospital Universitario de Zúrich. En la fibrilación auricular, el 91% de los trombos se forman en la orejuela auricular izquierda (LAA). Ésta tiene una morfología muy individual: los estudios han distinguido cuatro tipos con los nombres figurados de “ala de pollo”, “cactus”, “manga de viento” y “coliflor” – esta morfología influye en el riesgo de infarto cerebral. Para cerrar el LAA, se utilizó primero el “Dispositivo PLAATO”, después los dispositivos Amplatzer y el Watchman. Los estudios demostraron que tras el cierre del LAA, el número real de infartos era inferior al esperado. En el estudio “PROTECT AF”, hubo menos accidentes cerebrovasculares (pero sólo una reducción de los hemorrágicos) y una menor mortalidad, pero derrames pericárdicos más frecuentes (en el 5% de los pacientes). Sin embargo, los efectos secundarios disminuyen significativamente con la curva de aprendizaje. Un vigilante que no esté completamente sellado no aumenta el riesgo de ictus siempre que la fuga sea inferior a 5 mm; para fugas mayores, los pacientes son anticoagulados de nuevo. En estos momentos se está llevando a cabo el “PREVAIL-Trial”, cuyos resultados deberían publicarse en breve.
El último dispositivo para el cierre de la OI es el “Amplatzer Cardiac Plug” (ACP), que consta de dos partes: una cierra la OI y la segunda, en forma de placa, sella la entrada a la OI. El ensayo ACP demostró la no inferioridad del ACP en términos de efecto y la superioridad en términos de seguridad. Las directrices de la ESC de 2012 recomiendan que se considere el cierre del LAA en aquellas personas con alto riesgo de ictus y con contraindicaciones para la anticoagulación.
Actualización sobre el cierre del foramen oval permeable
El Prof. Dr. med. Bernhard Meier, del Inselspital de Berna, advirtió de los peligros que pueden derivarse de un foramen oval permeable (FOP). Un FOP aumenta significativamente el riesgo en la tromboembolia venosa y es, por ejemplo, un factor independiente de mortalidad en pacientes con embolia pulmonar: ésta es tres veces mayor que en las personas sin FOP. Un FOP es también una desventaja a la hora de bucear: los buceadores con un FOP experimentan más enfermedades como consecuencia de accidentes de descompresión que los buceadores sin FOP. También existe una relación entre la migraña y el FOP y el síndrome de apnea del sueño y el FOP. En un estudio de Berna, el 25% de los pacientes sufrían migrañas antes del cierre del FOP. Tras el procedimiento, la migraña mejoró en el 85% (en el 34% incluso desapareció); la migraña permaneció sin cambios en el 9% y empeoró en el 6%. Un FOP suele diagnosticarse mediante ecocardiograma, pero también puede visualizarse en el laboratorio de cateterismo. El Prof. Meier abogó por una nueva clasificación de las causas de los ictus cerebrales: oclusión arterial, embolia arterial, embolias cardiacas, embolias paradójicas (FOP, comunicación interauricular, fístula pulmonar), embolias venosas pulmonares y ictus cerebrales criptogénicos.
Varios estudios, entre ellos “CLOSURE I”, “PC” y “RESPECT”, mostraron una reducción de los accidentes cerebrovasculares y los ataques isquémicos transitorios (AIT) tras el cierre del FOP, aunque no fueron significativos como estudios individuales. El resultado fue mejor tras el cierre del FOP que tras el tratamiento farmacológico. Las indicaciones potenciales para el cierre del FOP incluyen un ictus cerebral (“¡No espere al segundo!”, subrayó el Prof. Meier), un AIT, un infarto embólico, una embolia periférica, un evento de descompresión en submarinistas o el mal de altura. El profesor Meier abogó por suspender la inhibición de la agregación plaquetaria a los seis meses del cierre del FOP sin aterosclerosis, aunque los neurólogos no comparten esta opinión.
Enfermedad cardiovascular en la infección por VIH
El Prof. Heiner C. Bucher, del Hospital Universitario de Basilea, tenía buenas noticias que comunicar: Los pacientes con VIH sin abuso de drogas que siguen una terapia antirretrovírica (TARGA) tienen ahora casi la misma esperanza de vida que las personas sin infección por el VIH. En caso de “carga viral” indetectable, los pacientes también pueden llevar una vida sexual normal sin preservativo en una pareja estable. Todos los pacientes con VIH deben recibir TARGA lo antes posible.
Sin embargo, como resultado de la terapia, los niveles de colesterol y triglicéridos aumentan; se produce una lipoatrofia y una alteración de la distribución de la grasa. Esto conduce a un aumento de la aterosclerosis y a un mayor riesgo de enfermedad coronaria (EC). Los inhibidores de la proteasa de primera generación y el abacavir en particular aumentan el riesgo de infarto de miocardio. Cuantos más medicamentos antivirales tomen los pacientes, mayor será el riesgo de cardiopatía coronaria. La infección por VIH también puede favorecer la cardiopatía coronaria a través de la inflamación crónica (por ejemplo, el aumento de la producción de interleucina 6, el incremento de la activación de las células CD8+, la disfunción mitocondrial por la medicación, etc.).
Otro problema es la gestión subóptima de los factores de riesgo. Muchos pacientes con VIH padecen hipertensión, ¡pero sólo un tercio recibe tratamiento para ello! Por lo tanto, también hay un número creciente de pacientes con VIH con insuficiencia renal. Antes de prescribir una estatina a un paciente con VIH, hay que informarse sobre las posibles interacciones. La página web www.hiv-druginterac es muy informativa al respecto.
tions.org.
Tratamiento del infarto de miocardio perioperatorio
“El infarto de miocardio es la complicación vascular perioperatoria más importante”, afirmó el Dr. Hans Rickli, del Hospital Cantonal de San Gall, al introducir su conferencia. Entre los factores de riesgo de rotura perioperatoria de la placa se encuentran la hipovolemia, la falta de oxígeno y el aumento del tono simpaticotónico. Una nota importante: ¡el 65% de los pacientes con infarto de miocardio perioperatorio son asintomáticos! En caso de duda, se aplica el protocolo de las tres horas: medición de hs-troponina a la hora 0 y tres horas después.
Las directrices de la ESC no describen el tratamiento del infarto de miocardio perioperatorio. Por lo tanto, el tratamiento debe adaptarse a las circunstancias específicas. Dado que el riesgo de hemorragia es mayor, debe utilizarse la ACTP en lugar de la fibrinolisis para la reperfusión. Se recomienda la heparina no fraccionada para la anticoagulación.
Profilácticamente es muy importante la evaluación preoperatoria de los problemas cardiovasculares. En caso de cirugía electiva, puede merecer la pena posponer la fecha de la intervención y optimizar los factores de riesgo existentes (niveles de colesterol, angina de pecho, diabetes, etc.) en el tiempo ganado. En los pacientes de alto riesgo, los betabloqueantes y las estatinas deben iniciarse tres semanas antes de la cirugía. Es importante sopesar los beneficios y los riesgos de la operación. El riesgo no es el mismo para todas las intervenciones. Es más bien baja, por ejemplo, en las operaciones ginecológicas o en las del ojo, y más alta en las de los grandes vasos y periféricos.
El tratamiento antitrombótico también debe planificarse en una fase temprana. Normalmente, no tiene que interrumpir la profilaxis con ácido acetilsalicílico, excepto en los procedimientos neuroquirúrgicos. Encontrará directrices sobre el manejo perioperatorio en www.escardio.org.
Fuente: Cardiology Update 2013, Sesión de tarde “Temas especiales de la atención cardiovascular”, 14 de febrero de 2013, Davos.
