En el congreso EULAR de este año, el Prof. Thomas Bardin, MD de París, profundizó en las diversas estrategias terapéuticas para la gota y otras enfermedades inducidas por cristales. En concreto, habló de las ventajas y desventajas de los distintos fármacos utilizados para la inflamación aguda y crónica.
El Prof. Dr. med. Thomas Bardin, de París, comenzó su conferencia con una visión general de las posibles estrategias de gestión de los ataques agudos de gota. Por un lado, el enfriamiento y el reposo ya pueden ayudar; por otro, a menudo se utilizan en combinación colchicinas y antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Los glucocorticoides y los anti-IL-1 también son eficaces. “La regla general es que los fármacos funcionan mejor si se administran precozmente. Sin embargo, la gota no puede curarse con ellos en ningún caso”, afirma el Prof. Bardin.
Las recomendaciones de la EULAR de 2006 afirman que las dosis altas de colchicina pueden provocar efectos secundarios, pero las dosis pequeñas (por ejemplo, 3× 0,5 mg/d) ya son eficaces en algunos pacientes. Así lo confirma un estudio de Terkeltaub et al. (2010): La administración de dosis bajas de colchicina (1,8 mg/día) se toleró mejor (menos efectos secundarios como diarrea o vómitos) y funcionó con la misma eficacia que la dosis alta (4,8 mg/día) [1]. Las recomendaciones del ACR de 2012 para el uso de la colchicina en la gota aguda también consideran una dosis inicial de 1,2 mg más 0,6 mg una hora después, seguida de 0,6 mg una o dos veces al día hasta que el ataque de gota haya terminado.
La comparación entre un AINE (naproxeno) y un glucocorticoide sintético (prednisolona) fue realizada por Janssens et al. (2008) [2]. El resultado: La prednisolona y el naproxeno son igual de eficaces en el tratamiento inicial de la gota durante cuatro días.
Los inhibidores de la IL-1 se han estudiado sobre todo en el contexto de los ataques agudos de gota. Según el Prof. Bardin, pueden considerarse una opción de tratamiento para los pacientes difíciles de tratar. Sin embargo, todavía no se ha comercializado ningún inhibidor de la IL-1 con esta indicación. También preocupa el coste y la tolerancia de la inhibición de la IL-1 a largo plazo. Hay datos que muestran una buena eficacia de la anakinra, por ejemplo, aunque no de forma consistente. Especialmente en la gota aguda, este antagonista del receptor de la IL-1 parece ser eficaz, menos en la inflamación crónica. El canakinumab es un anticuerpo anti-IL-1 de larga duración. Schlesinger et al. demostró en 2012 que el canakinumab proporcionaba un alivio significativo del dolor y la inflamación y reducía el riesgo de nuevos ataques en pacientes con gota aguda [3].
Inflamaciones CPP y BCP
El enfriamiento, el reposo, la aspiración articular o las inyecciones de esteroides pueden utilizarse para tratar la inflamación aguda por pirofosfato cálcico (PPC). Además, tienen efecto las colchicinas, los AINE , los esteroides, las hormonas adrenocorticotrópicas (ACTH) y los bloqueantes de la IL1. En la forma crónica, además de los esteroides sistémicos, pueden utilizarse colchicina, AINE, inyecciones articulares con esteroides, radioisótopos e hidroxicloroquina. También pueden considerarse el metotrexato o los bloqueantes de IL-1.
La inflamación por fosfato básico de calcio (BCP) se puede tratar con AINE, esteroides, colquicina o anakinra, según el profesor Bardin.
Evite los depósitos
La parte más importante de la terapia de la gota es controlar los depósitos de urato monosódico (MSU), subrayó el Prof. Bardin. La reducción de la uremia por debajo del nivel de saturación de MSU permite la resolución de los depósitos de cristales y, por tanto, de las características de la gota. El objetivo en este caso, según las recomendaciones de la EULAR, sería un valor de <6 mg/dl (360 mmol/l). En el caso de las formas de gota tofos, los valores objetivo se fijan posiblemente aún más bajos, lo que plantea la cuestión de si el valor se reduce demasiado con fármacos eficaces, nuevos o terapias combinadas, según el Prof. Bardin. “El ácido úrico es un antioxidante beneficioso para el cerebro. Así lo indican diversos estudios. Además, parece existir una conexión entre los niveles extremos de ácido úrico y la mortalidad [4]”.
Entonces, ¿cómo se puede reducir el ácido úrico? La modificación del estilo de vida, como la dieta y el ejercicio, sólo tienen un efecto moderado sobre la uremia. Es importante interrumpir los fármacos inductores de hiperuricemia (diuréticos, ciclosporina, tacrolimus) y utilizar aquellos que tengan un efecto reductor de la uratosis, como el alopurinol o el probenecid. En 2010, un estudio de Thanassoulis et al. muestran que la administración de alopurinol puede ser especialmente útil para los pacientes de gota con defectos cardíacos [5]. “Sin embargo, varios puntos son también problemáticos con el alopurinol. La mayoría de los médicos no superan una dosis máxima de 300 mg/día. Por ello, a menudo no alcanzan el objetivo de uremia de <6 mg/dl. Además, el fármaco puede provocar reacciones cutáneas graves (Lyell, Steven-Johnson, DRESS)”, afirma el Prof. Bardin. “En general, la adherencia a los fármacos reductores del ácido úrico (DLU) en la gota es relativamente pobre en comparación con otras enfermedades crónicas”. Por lo tanto, el paciente debe estar bien informado y participar intensamente en el proceso de toma de decisiones en todos los casos.”
Fuente: “Gota y otras enfermedades cristalinas”, EULAR, 12-15 junio 2013, Madrid
Literatura:
- Terkeltaub RA, et al: Dosis alta frente a dosis baja de colchicina oral para el brote agudo precoz de gota: Resultado a las 24 horas del primer estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, de grupos paralelos y de comparación de dosis de colchicina. Arthritis Rheum 2010 abr; 62(4): 1060-1068. doi: 10.1002/art.27327.
- Janssens HJ, et al: Uso de prednisolona oral o naproxeno para el tratamiento de la artritis gotosa: un ensayo de equivalencia aleatorizado y doble ciego. Lancet 2008 31 de mayo; 371(9627): 1854-1860. doi: 10.1016/S0140-6736(08)60799-0.
- Schlesinger N, et al: Canakinumab para la artritis gotosa aguda en pacientes con opciones de tratamiento limitadas: resultados de dos ensayos aleatorizados, multicéntricos, controlados activamente, doble ciego y sus ampliaciones iniciales. Ann Rheum Dis 2012; 71: 1839-1848. doi:10.1136/annrheumdis-2011-200908.
- Kuo CF, et al: Importancia de los niveles séricos de ácido úrico en el riesgo de mortalidad por todas las causas y cardiovascular. Reumatología (Oxford) 2013; 52(1): 127-134.
- Thanassoulis G, et al: Gota, uso de alopurinol y resultados de la insuficiencia cardiaca. Arch Intern Med 2010; 170(15): 1358-1364. doi:10.1001/archinternmed.2010.198.
