Los marcadores cardíacos establecidos BNP, NT-pro-BNP, troponinas y D-dímeros son herramientas diagnósticas importantes. Sin embargo, pueden dar falsos positivos y, por tanto, conducir a diagnósticos erróneos. El Prof. Dr. med. Franz Eberli, de Zúrich, explicó en un seminario del congreso de la KHM de este año cuándo es útil y provechosa la determinación de marcadores cardíacos y dónde están sus límites.
Los péptidos natriuréticos (ANP, BNP, CNP, urodilatina) son muy potentes y tienen toda una serie de funciones como:
- Natriuresis
- Diuresis
- Vasodilatación
- Mejora de la función diastólica
- (efecto lusitrópico)
- Inhibición del sistema RAA
- (Sistema renina-angiotensina-aldosterona)
- Inhibición de la liberación de endotelina
- Inhibición del crecimiento de las células musculares lisas y endoteliales
- Inhibición de la división celular.
La escisión enzimática produce NT-pro-BNP y BNP a partir de pro-BNP, que tienen una dinámica diferente. El NT-pro-BNP es más estable y fluctúa menos que el BNP, lo que lo hace más adecuado como parámetro de progresión. Los niveles de BNP y NT-pro-BNP no están elevados en la disnea no cardiaca, por lo que ayudan a distinguir la disnea cardiaca de la no cardiaca. Además, se correlacionan relativamente bien con la gravedad de la insuficiencia cardiaca y, junto con la clínica, aumentan la precisión diagnóstica. En cuanto a los valores de inclusión y exclusión, el BNP y el NT-pro-BNP deben considerarse por separado.
A un BNP <100 pg/ml la insuficiencia cardiaca es improbable, a >400 pg/ml probable. Si los valores están entre ambos, el diagnóstico es incierto. A la hora de interpretar los valores, es importante tener en cuenta que son elevados en caso de insuficiencia renal, por ejemplo, pero también después del ejercicio(Tab. 1). “Con un paciente que acude a su consulta en bicicleta, no puede utilizar el BNP. El valor de reposo sólo se alcanza de nuevo tras una o dos horas”, subraya el profesor Franz Eberli, de Zúrich.
El NT-pro-BNP es más estable que el BNP, pero tiene el inconveniente de que los valores normales dependen de la edad, a diferencia del BNP. “Esto no se tiene en cuenta en las directrices de la ESC ni en los laboratorios. Por ello, en pacientes de edad avanzada puede ocurrir que el laboratorio marque un valor como patológico, aunque sería normal para este grupo de edad. Esto es engañoso, aquí se requiere precaución”, advirtió el profesor Eberli. “Combine esto con el hecho de que muchos laboratorios ya no determinan el BNP independiente de la edad, sino que proporcionan automáticamente el NT-pro-BNP cuando se solicita un BNP”. En la figura 1 se muestran los valores de entrada y salida de NT-pro-BNP para diferentes grupos de edad.
Se ha sugerido que el tratamiento de la insuficiencia cardiaca debería titularse en función de los niveles de BNP o NT-pro-BNP. Sin embargo, algunos estudios han demostrado entretanto que con ello no se consigue ninguna mejora relevante, al menos en los pacientes de más edad, por lo que no se recomienda este procedimiento.
En resumen, el BNP y el NT-pro-BNP son útiles para distinguir la disnea cardiaca de la no cardiaca y para estimar el grado de disfunción ventricular izquierda. Sin embargo, es importante tener en cuenta que los valores son elevados en la insuficiencia renal (cuanto peor es el riñón, más altos son los valores) y que los valores normales de NT-pro-BNP dependen de la edad(Tab. 2).
Riesgo de diagnóstico erróneo con hs-troponina
Las troponinas cardiacas son muy específicas y, por tanto, buenos marcadores muy útiles para diferenciar entre dolor cardiaco y no cardiaco y en la estratificación del riesgo en el síndrome coronario agudo (SCA) (Fig.2, Tab.3) . Al igual que los péptidos natriuréticos, las troponinas tienen un valor predictivo negativo muy elevado. Sin embargo, tienen una sensibilidad limitada y sólo suben después de 4-6 horas, por lo que cada vez más laboratorios determinan ahora sólo la hs-troponina, más sensible, que ya sube después de 2-3 horas. “Sólo existe un método de medición para la hs-troponina, pero también puede detectarse un nivel bajo en prácticamente todas las personas sanas. Por lo tanto, el diagnóstico se complica y existe el riesgo de un diagnóstico erróneo”, afirma el Prof. Eberli. En cambio, las pruebas en el punto de atención para la hs-troponina utilizadas habitualmente en las consultas son muy fiables. Las troponinas no son adecuadas para evaluar la progresión porque tienen una semivida de 2-3 días.
Asimismo, debe recordarse que las troponinas también pueden estar elevadas en lesiones miocárdicas no isquémicas, como la miocarditis, la embolia pulmonar, la fibrilación auricular taquicárdica, la insuficiencia cardiaca aguda, el edema pulmonar o los traumatismos cardiacos, y también en la insuficiencia renal, la neoplasia y la rabdomiólisis(Tabla 3).
Dímero D – alto valor predictivo negativo
La sensibilidad y especificidad de la evaluación clínica para la sospecha de embolia pulmonar son insuficientes. Aquí, la determinación de los dímeros D puede ser muy útil. El tiempo de determinación varía en función del ensayo entre 2 min y >8 horas, la sensibilidad oscila entre el 82% y el 95%. “Cuanto más rápida sea la prueba, peor será la sensibilidad”, subrayó el Prof. Eberli. En el caso de los dímeros D, además de la embolia pulmonar, hay muchas otras razones para un aumento (otros acontecimientos tromboembólicos, edad >70 años, insuficiencia hepática y renal, estado inflamatorio, estrés, esfuerzo físico, intervenciones quirúrgicas, etc.), por lo que la especificidad de los dímeros D es baja, pero el valor predictivo negativo es muy elevado con una probabilidad clínica baja. Por lo tanto, los dímeros D son especialmente útiles para descartar una embolia pulmonar con una probabilidad clínica baja (Tab. 4).
Fuente: “Marcadores cardíacos, ¿cuándo útiles, cuándo engañosos?”, Seminario en la 15ª Conferencia de Formación Continuada del Colegio de Medicina de Familia (KHM), 20-21 de junio de 2013, Lucerna.
