La mayor parte de las Jornadas de Formación Dermatológica de Zúrich de este año estuvo dedicada a los anejos cutáneos. Para los temas “Novedades sobre el acné” y “Acné inversa”, se invitó como ponentes al Prof. Dr. med. Martin Schaller de Tubinga, Alemania, y al Prof. Dr. med. Gregor Jemec de Roskilde, Dinamarca. Como expertos acreditados, ambos ofrecieron sus puntos de vista sobre la terapia y debatieron puntos actuales de la investigación.
Entre los expertos, los factores patogénicos reconocidos en el desarrollo del acné se refieren principalmente a las glándulas sebáceas como órganos endocrinos. La seborrea, la queratinización desdiferenciada del epitelio de las salidas glandulares y la colonización por Propionibacterium acnes son también los puntos de partida de la mayoría de las opciones terapéuticas. Propionibacterium acnes induce la formación de mediadores inflamatorios como TLR2, IL-1Beta y TNF [1].
La mentira de la leche
El Prof. Dr. med. Martin Schaller, asesor principal de la Clínica Dermatológica Universitaria de Tubinga, habló en su presentación del papel de la nutrición en el acné. Esta cuestión aún no se aborda en las directrices. Sin embargo, el dogma de que la alimentación y el acné no tienen nada que ver está siendo cuestionado por investigaciones recientes. El tema de la leche y el acné ha llegado a los medios de comunicación en horario de máxima audiencia con títulos como “La mentira de la leche”, por ejemplo. Un estudio de más de 47.000 enfermeras [2] y dos estudios prospectivos de cohortes de más de 10.000 adolescentes mostraron una asociación significativa entre el acné y el consumo de leche, especialmente de leche baja en grasa. La leche de vaca contiene hormonas bioactivas, el consumo de leche provoca un aumento del 10-30% del factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1). Se ha demostrado que un aumento del IGF-1 se correlaciona con una mayor producción de sebo.
Una investigación de 2012 demostró que la carga glucémica es de gran importancia. Comer leche/helado más de una vez a la semana multiplica por más de cuatro el riesgo de padecer acné. El riesgo no aumenta con el yogur, el queso, el chocolate y los frutos secos [3]. Kwon et al. también hallaron un número significativamente menor de lesiones inflamatorias o no inflamatorias en el grupo de hipoglucemia (frutas, verduras, pescado, pan integral). [4].
Conclusión del Prof. Schaller para clínicos y profesionales: Ya no puede descartarse una conexión entre el acné y la alimentación. En cuanto a la leche y el acné, actualmente se ha podido confirmar una asociación en los estudios (OR de 1,16 a 4). Sin embargo, la situación general de los datos no es coherente con respecto a los productos lácteos: aunque la dieta hipoglucémica tiene un efecto positivo significativo, éste no es clínicamente suficiente (disminución de las lesiones no inflamatorias en un 27,6% en el grupo de dieta y en un 14,2% en el grupo de control; disminución de las lesiones inflamatorias en un 29,1% sólo en el grupo de dieta).
Acné en síndromes raros
El acné también puede aparecer como parte de síndromes poco frecuentes. El síndrome SAPHO, por ejemplo, es una afección caracterizada por rasgos específicos (véase el recuadro).
El síndrome de fiebre periódica hereditaria y el síndrome PAPA también pertenecen a este grupo. En este último caso, la anakinra, que aún no está aprobada en Suiza, es eficaz [6].
Si el acné es inusualmente pronunciado o tiene un curso inusual, o si hay resistencia a la terapia, deben aclararse las causas endocrinas como el SGA de aparición tardía y el síndrome de ovario poliquístico.
Dosis bajas de isotretinoína como terapia preferida a largo plazo
Para el Prof. Schaller, la piedra angular de la terapia tópica para el acné es siempre una terapia combinada de antibiótico y peróxido de benzoilo o antibiótico y retinoide. La monoterapia antibiótica tópica o sistémica no es una opción [1]. “La doxiciclina es el antibiótico sistémico de primera elección en la terapia del acné. No obstante, aclare siempre el efecto fototóxico”, subrayó el Prof. Schaller.
“Dado que no se ha demostrado ninguna ventaja de la isotretinoína en dosis convencionales (0,5-1 mg/kg de peso corporal) sobre la isotretinoína en dosis bajas de 10-20 mg diarios [7], prefiero la isotretinoína en dosis bajas por su buena tolerabilidad y eficacia. Esta es mi terapia preferida a largo plazo para el exantema medicamentoso similar a la rosácea por inhibidores del receptor del factor de crecimiento epidérmico o de la tirosina quinasa.”
Terapia del acné inverso
La hidradenitis supurativa o acné inverso es una enfermedad multifocal que comienza en las vainas radiculares externas de los folículos pilosos terminales, preferentemente en las zonas intertriginosas. Recientemente se han descrito tres fenotipos:
- Un tipo mamario axilar predominante en las mujeres
- Un tipo folicular en hombres con acné
- El tipo glúteo también predomina en los hombres [8].
La inflamación de las glándulas sudoríparas es secundaria. “Comparada con otras enfermedades dermatológicas, la hidradenitis supurativa es una de las enfermedades más gravosas y que más merman la calidad de vida de todas”, subraya el Dr. Gregor Jemec, del Departamento de Dermatología del Hospital de Roskilde (Dinamarca). La inflamación y las cicatrices, la desfiguración, el dolor, las secreciones y el olor suponen una enorme carga para los pacientes. La mayoría refieren un dolor de 4/10-10/10 en la escala de dolor [9]. Perder peso y dejar de fumar puede conducir a una mejora de la enfermedad, pero esto no es cierto para todos los pacientes.
Por desgracia, la terapia farmacológica suele ser decepcionante, admitió el Prof. Jemec (Tab. 1) . Las formas localmente leves pueden tratarse tópicamente, por ejemplo, con resorcinol al 15% o clindamicina al 0,1%, o mediante cirugía menor (escisión o ablación, “desroofing”). Numerosas lesiones inflamatorias generalizadas requieren terapia sistémica (rifampicina más clindamicina, dapsona, ciclosporano, infliximab, adalimumab).
Pueden utilizarse preferentemente antibióticos con propiedades inmunomoduladoras como la clindamicina y la rifampicina. “El enfoque del tratamiento antiinflamatorio puede seguirse a lo largo del tiempo, de forma similar a otras dermatosis inflamatorias”, afirma el profesor Jemec. Las penicilinas están indicadas principalmente cuando se sospechan sobreinfecciones. Sin embargo, las infecciones suelen ser secundarias. Entre los retinoides, la acitretina es más adecuada; la isotretinoína oral es ineficaz [10].
La terapia quirúrgica sigue siendo la única opción terapéutica para la hidradenitis supurativa que proporciona una solución definitiva en muchos casos. La enfermedad cicatricial es el dominio de la cirugía (escisión o evaporación de las lesiones).
En el Hospital Universitario de Zúrich, la fistulectomía local bajo anestesia local se realiza especialmente en el estadio Hurley II y en presencia de lesiones únicas persistentes y recurrentes. Dado que el cierre directo de las heridas (cicatrización p.p.) da lugar a altas tasas de recidiva y que la cicatrización secundaria (cicatrización p.s.) de los defectos tiene un largo tiempo de curación, la adaptación parcial de las heridas se realiza como un buen compromiso. Este procedimiento muestra menos recurrencias y acorta
el tiempo de curación a entre dos y cuatro semanas.
Fuente: III Jornadas de formación dermatológica de Zúrich, 12-15 de junio de 2013
Literatura:
- Nast A, et al: Directrices europeas basadas en pruebas (S3) para el tratamiento del acné. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012 Feb; 26 (Suppl 1): 1-29.
- Adebamowo CA et al: Consumo de leche y acné en varones adolescentes. J Am Acad Dermatol 2008; 58(5): 787-793.
- Ismail NH et al: La dieta con alta carga glucémica y el consumo de leche y helados están relacionados con el acné vulgar en adultos jóvenes malayos: un estudio de casos y controles. BMC Dermatol 2012; 12: 13.
- Kwon HH et al: Efecto clínico e histológico de una dieta con baja carga glucémica en el tratamiento del acné vulgar en pacientes coreanos: un ensayo aleatorizado y controlado. Acta Derm Venereol 2012; 92(3): 241-246.
- Kühn F: Dolor de espalda y acné conglobata: síndrome SAPHO. Práctica (Berna 1994). 2007; 96(15): 591-595.
- Schellevis MA et al: Expresión variable y tratamiento del síndrome PAPA. Ann Rheum Dis 2011; 70(6): 1168-1170.
- Mehra T et al: Tratamiento del acné grave con dosis bajas de isotretinoína. Acta Derm Venereol 2012; 92(3): 247-248. doi: 10.2340/00015555-1325.
- Canoui-Poitrine F et al: Identificación de tres fenotipos de hidradenitis supurativa: análisis de clases latentes de un estudio transversal Journal of Investigative Dermatology 2013; 133: 1506-1511.
- Smith HS et al: Hidradenitis supurativa dolorosa. Clin J Pain 2010; 26(5): 435-444.
- S1 Directriz sobre el tratamiento de la hidradenitis supurativa/acné inverso Christos C. Zouboulis et al., Válido hasta el 31.12.2017.
www.awmf.de
