La insatisfacción con el propio aspecto y el comportamiento dietético, en combinación con las alteraciones de la autoestima, la regulación de las emociones y los problemas en las relaciones, pueden favorecer la aparición de trastornos alimentarios durante las fases críticas de la vida. Estudios recientes indican una incidencia creciente de los trastornos alimentarios inducidos psicológicamente. La CIE-10 distingue entre anorexia (AN) y bulimia nerviosa (BN), trastorno por atracón y trastornos alimentarios no especificados. En vista de los riesgos, es necesario un diagnóstico precoz. Un tratamiento adecuado incluye psicoeducación, elementos orientados al trastorno y el tratamiento de los conflictos de fondo, teniendo en cuenta la motivación para la terapia. En este contexto, es indispensable una cooperación integradora entre todas las partes interesadas.
Los trastornos alimentarios afectan más a las mujeres que a los hombres y son más frecuentes en las naciones industrializadas desarrolladas que en los países en desarrollo. Un estudio encargado por la Oficina Federal Suiza de Salud Pública mostró unas prevalencias a lo largo de la vida de la anorexia nerviosa (AN) y la bulimia nerviosa (BN) en las mujeres del 1,2% y el 2,4%, y del 0,2% y el 0,9% en los hombres, comparables a las de estudios internacionales [1]. Entre los grupos de riesgo se encuentran los atletas de deportes estéticos y de resistencia y los pacientes con diabetes mellitus tipo I asociada a la BN. Los trastornos alimentarios suelen comenzar en la adolescencia, con un pico de aparición para la AN en torno a los 16 años y para la BN entre los 18 y los 19 años. La tasa de mortalidad a 10 años de aproximadamente el 5% (suicidios, infecciones, complicaciones cardiovasculares) es más de diez veces superior a la de la población general. La evolución a largo plazo de la BN suele ser más favorable que la de la AN, aunque a menudo persisten actitudes típicas de los trastornos alimentarios y conductas alimentarias llamativas.
Trastornos
Lo que tienen en común la anorexia y la bulimia nerviosa es un claro temor a estar demasiado gorda y un pronunciado afán de “delgadez”.
En la anorexia nerviosa, el peso corporal está un 15% por debajo del peso esperado para el sexo, la estatura y la edad (IMC adulto <17,5 kg/m2). La pérdida de peso es autoinducida y se mantiene restringiendo la cantidad de comida ingerida, evitando los alimentos hipercalóricos y otras medidas como el ejercicio excesivo. La malnutrición provoca disfunciones endocrinas, especialmente del eje hipotalámico-hipofisario-gonadal. Se distingue entre una forma restrictiva y una forma bulímica de AN, en la que se producen atracones seguidos de medidas contrarreguladoras.
La bulimia nerviosa se caracteriza por una preocupación constante por la comida y un deseo irresistible de comer, lo que conduce a episodios de atracones que se viven como incontrolables. Se consumen cantidades excesivas de alimentos en muy poco tiempo. Debido al miedo a engordar, los pacientes lo contrarrestan con vómitos autoinducidos, conductas alimentarias restrictivas, abuso de medicamentos y ejercicio excesivo. La autoestima depende en gran medida de la propia imagen corporal.
Detección precoz y diagnóstico psiquiátrico
El reconocimiento precoz de un trastorno alimentario es crucial para el éxito posterior del tratamiento. Además de determinar la estatura y el peso corporal, preguntas de cribado como:
- ¿Está satisfecho con sus hábitos alimentarios?
- ¿Le preocupa su peso o su dieta?
- ¿Afecta su peso a su autoestima?
- ¿Le preocupa su figura?
- ¿Come en secreto?
- ¿Vomita cuando se siente incómodamente lleno?
- ¿Se preocupa porque a veces no puede parar de comer?
El diagnóstico de un trastorno alimentario relevante para el tratamiento debe realizarse según los criterios de la CIE-10 (Tab. 1 y 2), o del DSM-IV.
Para una evaluación más profunda de la psicopatología específica, se recomienda el uso de guías de entrevista estructuradas, por ejemplo, el Examen de Trastornos Alimentarios [2] o el Inventario de Trastornos Alimentarios [3].
Diagnóstico diferencial y comorbilidad
Los síntomas de los trastornos alimentarios como la pérdida de peso y los hábitos alimentarios llamativos también pueden darse en el contexto de otras enfermedades psiquiátricas, por ejemplo, trastornos afectivos, esquizofrenia o trastornos obsesivo-compulsivos. En estos casos, la pérdida de peso es involuntaria. La alteración del esquema corporal y la importancia de la figura y el peso para la autoestima también están ausentes.
Los trastornos afectivos comórbidos, los trastornos de ansiedad y obsesivo-compulsivos, el abuso de sustancias y los trastornos de personalidad de tipo límite, ansioso-evitativo y obsesivo-compulsivo suelen estar presentes en la AN y la BN, lo que influye en el desarrollo y el curso.
Complicaciones médicas y diagnósticos
La malnutrición y la desnutrición persistentes, los atracones y los vómitos provocan numerosas secuelas físicas (Tab. 3). Para reconocer a tiempo el peligro vital y las posibles complicaciones y excluir las causas físicas, debe realizarse al principio un diagnóstico médico exhaustivo (Tab. 4).
Un peso con un IMC inferior a 13 kg/m2, o una pérdida rápida de peso de más del 30% del peso inicial en tres meses, se considera un indicador de peligro importante.
Factores de riesgo y modelos de perturbación
El desarrollo y el mantenimiento de los trastornos alimentarios se explican de forma multifactorial. Un resumen viene dado por el modelo transdiagnóstico de Fairburn [4] (Fig. 1). Los principales factores de riesgo son el ideal sociocultural de delgadez, la insatisfacción con el propio aspecto y la figura, y el comportamiento a dieta.
El atractivo físico es una fuente esencial de la autoestima femenina. Durante el desarrollo de una identidad propia en la adolescencia, estar delgada puede convertirse en una fuente exclusiva de autoestima para algunas mujeres.
Un concepto negativo de la autoestima, como un afán perfeccionista de logro, está bien documentado como factor de riesgo. Las dificultades en la regulación de las emociones pueden contribuir a un trastorno alimentario y ser compensadas por éste, ya sea evitando las emociones desagradables con un peso bajo o afrontándolas con atracones.
A nivel individual, se consideran factores de riesgo las experiencias de aprendizaje (por ejemplo, los trastornos de la alimentación en la primera infancia), los factores biológicos, un trastorno del esquema corporal y las características cognitivas. Describe un estilo de pensamiento preexistente y duradero caracterizado por la obsesión por el detalle, la rigidez y la escasa flexibilidad.
En el comportamiento relacionado con la comida subyacen patrones de pensamiento irracionales en forma de abstracción selectiva, generalización, exageración y pensamiento mágico. Por último, se discuten ciertos patrones de relación familiar (enmeshment, rigidez, sobreprotección, evitación de conflictos y formación de coaliciones cambiantes) en relación con los trastornos alimentarios.
La aparición de la AN o la BN suele ir precedida de acontecimientos externos (por ejemplo, experiencias de separación y pérdida, miedo al fracaso en el rendimiento, enfermedad física, comentarios críticos de personas cercanas, objetivos deportivos), que se asocian a esfuerzos de adaptación para los que la persona afectada no se siente capaz en ese momento.
La alteración del comportamiento alimentario en la AN y la BN provoca cambios psicológicos y físicos pronunciados, que a su vez conducen a una perpetuación de la enfermedad.
contribuyen al mantenimiento del trastorno. Los estudios sobre sujetos a dieta han demostrado que la desnutrición por sí sola conduce a una fuerte preocupación mental por la comida y a una forma extraña de tratarla. Las reacciones fisiológicas como consecuencia de la desnutrición intensifican la sensación de hambre voraz y, por lo tanto, desencadenan un aumento de los atracones. Esto aumenta el miedo al aumento de peso en los pacientes con trastornos alimentarios y la consiguiente conducta alimentaria restrictiva. Psicológicamente, el estado de ánimo depresivo y la irritabilidad se desarrollan con el tiempo, así como el deterioro cognitivo. Debido al comportamiento alimentario anormal y a los pronunciados sentimientos de vergüenza, los afectados se retraen socialmente y restringen sus otros intereses, de modo que las experiencias que mejoran la autoestima están ausentes y refuerzan el intento de estabilizar la autoestima mediante el control de la figura y la apariencia.
Terapia de la anorexia y la bulimia nerviosas
Para el tratamiento de los trastornos alimentarios, se ha investigado en estudios la eficacia de diferentes métodos terapéuticos: la terapia cognitivo-conductual, la terapia familiar, los métodos de orientación psicodinámica, la psicoterapia interpersonal y la terapia dialéctico-conductual. Debido a las pequeñas muestras, la elevada tasa de abandonos, la exclusión de pacientes con un bajo peso pronunciado y la falta de estudios comparativos, en la actualidad no es posible realizar una evaluación clara. Sin embargo, un enfoque orientado a los trastornos demostró ser superior a un enfoque inespecífico. Las siguientes recomendaciones se basan principalmente en las directrices S3 para el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos alimentarios [5].
Motivación y relación terapéutica
Por parte de los pacientes, suele haber una ambivalencia pronunciada hacia los cambios terapéuticos en vista de las terapias anteriores sin éxito, sentimientos de orgullo sobre su propia disciplina, el carácter formador de identidad del trastorno alimentario, así como sentimientos de vergüenza y miedo. Esto requiere el apoyo permanente de la motivación terapéutica. Son útiles la derivación conjunta de un modelo de trastorno individual, así como la discusión abierta y sin prejuicios de las posibilidades y los riesgos de la terapia sobre la base de una información detallada. En la relación terapéutica es importante encontrar un equilibrio entre la comprensión empática, por un lado, y el establecimiento de límites o consecuencias, por otro. El objetivo es cooperar con el paciente en el marco de la planificación conjunta del tratamiento. Los recursos intelectuales y creativos existentes deben aprovecharse de forma apreciativa.
Elementos de tratamiento
El tratamiento de los trastornos alimentarios debe incluir elementos psicoeducativos y orientados al trastorno. Para lograr una regresión rápida de las secuelas somáticas y psicológicas, el objetivo es normalizar el peso lo antes posible a corto plazo en el caso de la AN y el comportamiento alimentario en el caso de la BN. La terapia de la imagen corporal aborda la percepción distorsionada del propio cuerpo, las emociones negativas relacionadas con el cuerpo y las cogniciones sobre la figura, el aspecto y el peso, así como los comportamientos disfuncionales de evitación y control relacionados con el cuerpo, que tienen una influencia pronóstica desfavorable en el trastorno alimentario. A largo plazo, abordar las áreas problemáticas subyacentes es crucial para un tratamiento eficaz. Entre ellos se incluyen la baja autoestima, el afán perfeccionista de logro, la necesidad de autonomía, la falta de independencia, problemas de desapego del hogar paterno y en las relaciones con otras personas, así como trastornos en la regulación de las emociones. Se ayuda a los pacientes a ponerse al día en los pasos de desarrollo que no se han dado para lograr la integración social.
Especialmente en el caso de los niños y adolescentes, la familia debe participar en el tratamiento, y en el caso de los adultos, la pareja, con el fin de proporcionar una ayuda concreta para afrontar el comportamiento alimentario alterado y aclarar y trabajar los aspectos funcionales.
Configuración del tratamiento
Del estado actual de los estudios no se desprende ningún criterio claro para la elección preferida del entorno de tratamiento. En principio, debe buscarse primero un tratamiento ambulatorio. En pacientes con un bajo peso pronunciado (IMC <15 kg/m2) o una pérdida de peso rápida de más del 30% del peso inicial en los últimos seis meses, es preferible el tratamiento hospitalario. Durante este periodo, debe aspirarse a una restitución completa del peso, si es posible, para minimizar el riesgo de volver a perder peso. Otros criterios de indicación para el tratamiento hospitalario son:
- Cambios insuficientes en el ambulatorio o en el centro de día
- Falta de opciones de tratamiento ambulatorio cerca de casa
- Comorbilidad mental o física pronunciada, tendencias suicidas
- Gravedad de la enfermedad (habituación pronunciada, comportamiento alimentario caótico)
- Conflictos significativos en el entorno social y familiar.
Anorexia nerviosa
Los estudios sobre el tratamiento de la AN muestran una evidencia de moderada a baja de aumento de peso.
En el tratamiento de la AN, hay que tener en cuenta que el proceso de curación suele durar más tiempo e implica varios episodios de tratamiento. Esto requiere una cooperación integradora entre todas las partes implicadas en el marco de un plan de tratamiento global.
El tratamiento debe adaptarse al estado del paciente. Al principio, es necesario contar con una estructura clara y centrarse en el peso y la comida. Sólo cuando se tiene el peso suficiente y la capacidad de concentración necesaria se pueden abordar temas emocionalmente significativos. En los cursos crónicos que duran más de siete años, se recomienda centrarse en minimizar las complicaciones psicológicas y somáticas y mejorar la calidad de vida general.
El objetivo principal es normalizar el peso, buscando un peso objetivo con un IMC de al menos 18,5 kg/m2. En el ámbito hospitalario, se recomiendan aumentos de peso semanales de 500-1000 g, en el ambulatorio de 200-500 g. Las cantidades de comida se basan en el curso del peso. Para ello, los pacientes deben pesarse regularmente por la mañana con ropa ligera. En cuanto a la composición nutricional, se aplican las recomendaciones habituales de la sociedad de nutrición. Los alimentos que se han evitado deben reintroducirse gradualmente en la dieta.
Inicialmente, puede producirse una marcada tendencia al edema como parte de un pseudo-síndrome de Bartter, que provoca un aumento de peso sin cambios sustanciales en la masa corporal. En pacientes con estados de hambre prolongados, puede producirse hipofosfatemia (<2,5 mg/dl) al reanudar la ingesta de alimentos, con el riesgo de un síndrome de realimentación potencialmente mortal (mielosis, insuficiencia cardiaca, arritmia, nubosidad de la conciencia), que requiere controles regulares y sustitución oral si es necesario. Al principio puede considerarse la posibilidad de suministrar alimentos complementarios a base de sorbos. La alimentación por sonda sólo debe utilizarse en casos individuales críticos durante un breve periodo de tiempo para conseguir un estado nutricional suficiente.
Para la fase de aumento de peso, se concluyen contratos terapéuticos con los pacientes en los que se establecen acuerdos claros sobre el aumento de peso requerido y las consecuencias si se consigue o no en el sentido de la gestión de contingencias.
Los fármacos psicotrópicos no tienen ningún efecto demostrado sobre el aumento de peso; en caso de constantes vueltas mentales o hiperactividad pronunciada, puede considerarse la administración temporal de neurolépticos en dosis bajas. Los antidepresivos pueden utilizarse para estados de ánimo depresivos persistentes.
Bulimia nerviosa
Los pacientes con BN suelen tener una historia biográfica de abandono emocional, experiencia de violencia física y sexual, patrones de comunicación familiar problemáticos y antecedentes familiares de trastornos psiquiátricos. El trastorno alimentario suele formar parte de un trastorno psiquiátrico complejo, que debe tenerse en cuenta en la planificación de la terapia.
La eficacia de los procedimientos psicoterapéuticos se juzga buena con respecto a la reducción de los atracones, los vómitos, el abuso de laxantes y la depresividad. Se muestran efectos medios con respecto al esfuerzo por la delgadez y la insatisfacción con la figura y la apariencia.
Los enfoques de autoayuda, basados principalmente en la terapia cognitivo-conductual, representan otra alternativa en el sentido de un enfoque de atención escalonada con efectos menores pero claramente demostrables.
El objetivo principal en el tratamiento de la BN es modificar la conducta alimentaria contenida entre los episodios de atracones de tal manera que no se produzcan estados de privación fisiológica y psicológica que favorezcan la aparición de episodios de atracones. Se establece gradualmente con los pacientes una dieta equilibrada basada en sus propias necesidades. Utilizando métodos de autoobservación (protocolos alimentarios), se les guía para que reconozcan los desencadenantes psicológicos y psicosociales de los atracones y las medidas de contrarregulación, y aprendan estrategias alternativas de afrontamiento de las emociones desagradables. Se realizan exposiciones complementarias a los alimentos que solían desencadenar los atracones.
Desde el punto de vista farmacoterapéutico, puede considerarse la administración de inhibidores de la recaptación de serotonina, especialmente en el contexto de estados de ánimo depresivos frecuentes y ansiedad, por lo que sólo cabe esperar un efecto menor sobre la sintomatología central con una ligera reducción de los ataques de hambre. El único fármaco aprobado para esta indicación en Suiza es la fluoxetina, con una dosis recomendada de 60 mg/día. Debe administrarse un tratamiento de prueba durante al menos cuatro semanas y continuarse de 9 a 12 meses si hay una buena respuesta.
Literatura:
- Schnyder U, et al.: Prevalencia de los trastornos alimentarios en Suiza. Encargado por la Oficina Federal de Salud Pública (OFSP). 2012. Contrato nº 09.006170/204.001/-675 y 10.005736/204.0001/-782.
- Hilbert A, et al: Examen de trastornos alimentarios: versión en alemán de la entrevista estructurada de trastornos alimentarios. Diagnostica 2004. 50: 98-106.
- Paul T, Thiel A.: EDI-2. Inventario de trastornos alimentarios-2. Göttingen Hogrefe, 2004.
- Fairburn CG.: Terapia cognitivo-conductual y trastornos alimentarios. Schattauer Verlag, 2011.
- Sociedad Alemana de Medicina Psicosomática y Psicoterapia. Directrices del Colegio Alemán de Medicina Psicosomática para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos alimentarios. 2010 www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/051-026l_S3_Diagnostik_Therapie_Essstörungen.pdf.
