Los meningiomas de la base del cráneo pueden provocar distintos síntomas en función de su localización y tamaño. La intervención quirúrgica es muy exigente debido a la proximidad de los nervios craneales caudales. A continuación se presenta el tratamiento interdisciplinar de un meningioma del foramen magnum en el clivus inferior.
Caso clínico: La paciente de 39 años observó un aumento lento de la inestabilidad de la marcha y una tensión dolorosa de los músculos del cuello. Si se sospechaba una hernia discal cervical, primero se realizaba una resonancia magnética de la columna cervical. Sin embargo, estas imágenes no mostraban una estenosis del canal espinal como se esperaba, sino un meningioma en el foramen magnum ventral (Fig. 1). Neurológicamente, se detectaron síntomas de una discreta ataxia espinal, así como una paresia hipoglosal en el lado derecho con atrofia unilateral de la lengua.
La angiografía por catéter confirmó la pronunciada hipervascularización del tumor ya sospechada por la IRM. Bajo anestesia local, se procedió a la embolización del tumor a través de la arteria faríngea ascendente de ambos lados (densarcada) y de una rama meníngea de la arteria vertebral derecha. Para ello, se utilizó un embolado líquido (onyx = copolímero precipitante disuelto en DMSO). El resultado fue una desvascularización angiográficamente casi completa del tumor, que también era reconocible en la resonancia magnética realizada inmediatamente antes de la operación (Figs. 2, 3B, 4).
Cinco días después de la embolización, se realizó la resección quirúrgica (Fig. 3).
Se realizó un TAC intraoperatorio en posición lateral y se registró el sistema de navegación integrado. El clivus caudal y el foramen magnum ventral se expusieron mediante una minicraneotomía retrosigmoidal. Gracias a la colocación óptima del acceso por el ojo de la cerradura, no fue necesario aplicar ninguna retracción cerebral durante toda la operación. Los pasos de la resección microquirúrgica del tumor se controlaron endoscópicamente. Gracias a la embolización preoperatoria, el tumor desvascularizado y ya parcialmente necrótico pudo exponerse gradualmente sin hemorragia y sin lesionar las elocuentes estructuras circundantes. La electrofisiología intraoperatoria con medición SSEP/MEP y monitorización de los nervios craneales caudales no mostró cambios patológicos. Para el control de la resección, se realizó un TAC intraoperatorio inmediatamente después de la operación.
El curso postoperatorio primario fue regular, la ronquera y la disfagia mostraron una regresión rápida y completa; sólo un diminuto remanente tumoral era detectable en la resonancia magnética. La atrofia de la lengua ya no era detectable al cabo de seis meses.
Discusión: Este caso ilustra el valor de la colaboración interdisciplinar en tumores complejos de la base del cráneo utilizando técnicas modernas.
La desvascularización casi completa del tumor facilitó la resección posterior. La embolización con embolizado líquido (Onyx) permite la eliminación gradual del vaso umbilical tumoral y se realiza para lograr simultáneamente la oclusión de los vasos principales del tumor y su aporte colateral e inducir la necrosis tumoral subsiguiente. La elección de la vía de acceso endovascular es fundamental para evitar una posible afectación de la irrigación nerviosa craneal arterial. La resección controlada por endoscopia y tomografía computarizada permitió una visualización óptima, la neuromonitorización intraoperatoria un control funcional seguro de la resección en términos de terapia quirúrgica mínimamente invasiva y de máxima eficacia.
Literatura:
- Teo C. Procedimientos tumorales y neurovasculares asistidos por endoscopia. Neurocirugía clínica 2000;46:515-25.
- Shie et al. Embolización terapéutica de meningiomas con Onyx para la resección quirúrgica diferida. Surg Neurol 2008; 70:478-81
InFo NEUROLOGÍA Y PSIQUIATRÍA 2013; 11(1): 24-25
