Los hongos en las uñas no son sólo un problema estético, sino una enfermedad infecciosa que es contagiosa y puede propagarse. Del abuelo al nieto, de los pies a la cabeza. Por lo tanto, la onicomicosis debe tratarse – con la terapia de tres pasos, que es fácil de llevar a cabo en la consulta del médico de cabecera, bien tolerada y exitosa.
Los hongos en las uñas son una enfermedad antigua. Ya en 1854, Georg Meissner, estudiante de medicina en Gotinga, consiguió “descubrir la causa fúngica de la enfermedad”. Rudolf Virchow la denominó “onicomicosis”. Lo ingenioso de este término es que todos los agentes patógenos en cuestión pueden incluirse bajo él: Dermatofitos, levaduras y mohos.
Su descripción del cuadro clínico fue magistral:
“Estaba muy claro que el hongo había penetrado en los bordes por delante y luego se había introducido cada vez más profundamente en las grietas de las formaciones de cuernos, tanto hacia el centro como hacia atrás, de modo que finalmente, en la parte más trasera, en el borde de la lúnula, se formó el gran nido. Todas las manchas amarillas estaban llenas de hongos, y en las grietas yacían densos montones de esporas. La masa gris amarillenta era tan abundante que si se doblaba la hoja de la uña hacia atrás y se dejaba que volviera a su posición anterior, se levantaba un fino polvo”.
Lo que Virchow no podía prever era la propagación de la onicomicosis hasta convertirse en una enfermedad generalizada y que sería posible curarla. A partir de los 65 años, aproximadamente una de cada dos personas la padece en la actualidad. Los niños también se ven afectados, lo que era impensable hace años. Los hongos en las uñas se han convertido en una enfermedad familiar y por este motivo constituyen una de las áreas de tratamiento más importantes para el médico generalista.
La fuente más común de infección son los padres o los abuelos (Fig. 1). No sólo transfieren la disposición genética, sino también los receptores para el acoplamiento de los hongos en la piel. Si no se tratan, también transmiten el patógeno, la causa específica de la infección. La transmisión es importante. Porque ninguna infección se desarrolla sin hongos, independientemente de las circunstancias que la acompañen, que también influyen: piel húmeda, zapatos de plástico, problemas circulatorios, tabaquismo, deporte.
Fig. 1: Onicomicosis en abuela y nieta. Debe eliminarse la sustancia afectada por el hongo. Patógeno: T. rubrum.
Suministros para terapia
La necesidad de la terapia resulta del carácter de la infección. Aunque no es amenazador y no puede penetrar en el interior del cuerpo, porque los hongos de la piel pueden desarrollarse muy lentamente y sólo de forma óptima a temperaturas relativamente frías de 25-28 °C. ¡Te encantan los pies fríos!
Sin embargo, la infección puede extenderse por la piel, de uña a uña, a la ingle, por las manos, hasta la cara. Además, existe la presión del sufrimiento. Muchos pacientes se sienten poco atractivos, ya no van a la piscina y se autoexcluyen.
Un estudio de Szepietowski y Reich descubrió un grado de estigmatización igual de elevado en los pacientes con hongos en las uñas que en los que padecían psoriasis. La buena noticia es que el nivel de sufrimiento en el grupo de hongos en las uñas descendió al 40% del valor de referencia tan sólo seis meses después de iniciar la terapia.
La onicomicosis es, por tanto, una enfermedad agradecida, porque es curable. Porque tiene una causa específica, un agente patógeno que puede y debe ser eliminado. Los requisitos para el éxito son que el diagnóstico sea correcto y que la terapia se corresponda con el grado clínico de la infestación.
Clínica y diagnóstico
La onicomicosis suele ser un diagnóstico ocular sencillo. La uña afectada por el hongo es gruesa (Fig. 1) o está atrofiada (Fig. 3). Las uñas individuales resisten la enfermedad, algo muy característico de las infecciones fúngicas. A diferencia de la psoriasis, los efectos secundarios de los medicamentos o el envenenamiento de las uñas por formalina, que puede estar presente en los esmaltes cosméticos. En este caso, casi siempre se ven afectadas varias uñas al mismo tiempo. Si hay alguna duda sobre el diagnóstico clínico, debe tomarse una muestra. Incluso si es necesaria una terapia sistémica. Para ello, basta con cortar tantas virutas finas como sea posible de las uñas afectadas en una hoja de papel, doblarla y enviarla a un laboratorio por carta normal, sin desinfección previa.
Fig. 3: Niño de 8 años con onicomicosis antes y después de la terapia sistémica con fluconazol 150 mg, día 1-3 al día, 150 mg por semana a partir de entonces. Patógeno: T. rubrum.
Terapia
La clave del éxito reside en la interacción de las terapias externas e internas. El tratamiento se lleva a cabo en dos o tres etapas, dependiendo de la extensión de la enfermedad. Si la uña está engrosada (infección de tipo 1), debe extirparse la masa ungueal infectada (Fig. 1). Esto no es necesario para una uña que ya ha sido descompuesta por el hongo (infección de tipo 2) (Fig. 3).
Primer paso: eliminar la masa ungueal infectada
El primer paso es el más importante. Debe retirarse la uña afectada por el hongo. La extirpación es necesaria porque ninguna medicina interna es capaz de llegar a todos los patógenos desde el interior. A menudo quedan nidos amarillos después de la terapia con comprimidos, las temidas “rayas amarillas”, que son la causa más importante de recaída.
Se pueden considerar varias opciones para eliminar el material fúngico de la uña:
- Láser
- Fresado
- Tratamiento con un 40% de urea.
Este último es el único método que puede realizarse con gran eficacia, sin dolor y sin traumatismos por el propio paciente, normalmente a lo largo de dos semanas hasta que la uña enferma se elimina por completo. Si es necesario, puede repetirse tantas veces como se desee.
El rotundo poder y efecto de la urea se muestra en la figura 2. La parte fúngica de la uña se elimina como con un bisturí. Las partes que no están afectadas permanecen sanas como un bordillo. No hay dolor en el proceso. La capa protectora de las uñas permanece intacta y la piel circundante tampoco muestra efectos secundarios.
Los preparados de venta sin receta con un 40% de urea contienen urea (Onyster®) o urea y la adición de bifonazol (Canesten® Extra Nagelset). Tiene un amplio espectro de actividad contra todos los patógenos relevantes, lo que significa que el material de la uña desprendido de la urea ya no es infeccioso. La urea también actúa como agente de transporte y lleva el bifonazol al lecho ungueal, donde también puede desarrollar su efecto.
En comparación con la medicación con urea, es ilusorio creer que si se aplica un barniz acrílico como Loceryl® o Batrafen® sobre la uña engrosada una vez a la semana, los principios activos que contiene llegarán al lecho ungueal y la uña se curará como resultado. Limar la uña antes de dicha terapia de laca también es motivo de preocupación, ya que las virutas de la uña limada son infecciosas y una fuente grave de infección. Aparte del pequeño efecto de esta medida. Alternativamente, las uñas muy engrosadas pueden ser fresadas estérilmente hasta un nivel tolerable por un podólogo y tratadas posteriormente con urea.
Igualmente crítico es el tratamiento con láseres como el de 3 pasos, Pinpoint o Cool Breeze, que no ablacionan la uña, sino que sólo la atraviesan y la calientan hasta 60 °C. Esto debería hacer que los hongos murieran o se evaporaran. Esto no es muy creíble, ya que las esporas de los patógenos pueden sobrevivir hasta 80 °C y no contienen agua. El tratamiento también es caro. Sólo son eficaces los láseres que ablacionan la uña (láser erbium yag). Sin embargo, a diferencia de la terapia con urea, este tratamiento es doloroso, también caro y está asociado a efectos secundarios. Existe el riesgo de destrucción del lecho ungueal. Antes del tratamiento debe administrarse una anestesia de conducción.
La extracción quirúrgica de las uñas ya no está de actualidad. Es doloroso y crea un traumatismo en el que no se sabe si la uña volverá a crecer o penetrará en el tejido, lo que puede dar lugar a una nueva intervención quirúrgica y a la cicatrización del lecho ungueal.
Segundo paso: antimicóticos tópicos
La “herida ungueal” expuesta por la urea, o la uña ya descompuesta principalmente por el hongo (infección de tipo 2), debe tratarse sistemáticamente con antimicóticos tópicos. Para ello, entran en cuestión los preparados sin urea con bifonazol (Canesten® Extra spray o crema), que, a diferencia de las cremas con terbinafina (Lamisil®), también tienen un efecto protector antibacteriano y antiinflamatorio. Una gran ventaja del bifonazol es su aprobación ilimitada en niños y mujeres embarazadas.
Con barniz contra los hongos de las uñas
Otra opción es la terapia diaria con Ciclopoli® contra los hongos de las uñas. Es un barniz líquido e hidrosoluble que contiene ciclopirox. Esta sustancia tiene un efecto esporicida, lo que garantiza que no puedan producirse recidivas originadas por las esporas fúngicas que permanecen en el tejido de la uña. A diferencia de las lacas acrílicas clásicas, que se aplican con un pincel sobre la superficie de la uña, Ciclopoli cuenta con un sistema de transporte especial que permite que la sustancia activa penetre incluso en las capas más profundas de la uña. Es aconsejable continuar la terapia local hasta que la uña esté clínicamente completamente sana para crecer. El barniz esporocida debe seguir aplicándose de forma profiláctica durante algún tiempo después de finalizar la terapia interna (Fig. 4).
Fig. 4: Varón de 35 años con onicomicosis antes y después de la terapia sistémica con terbinafina 250 mg, día 1-14 al día, a partir de entonces 250 mg a la semana. Patógeno: T. rubrum. Terapia profiláctica adicional con barniz Ciclopoli.
Tratamiento del calzado
La profilaxis de las recidivas también incluye la desinfección del calzado, ya que las esporas fúngicas que contiene pueden sobrevivir más de seis meses.
Tercer paso: terapia sistémica
La terapia interna se añade al tratamiento local cuando una uña está afectada en más de un 50% o más de tres uñas están afectadas al mismo tiempo. Siempre debe basarse en un tratamiento local exhaustivo, ya que los éxitos curativos son más bien modestos, con una tasa del 40-70% con la administración de comprimidos únicamente.
La terapia tópica compensa este déficit y es, por tanto, el componente básico de cualquier tratamiento de la onicomicosis. En muchos casos, sólo ambas formas de terapia en combinación permiten un éxito curativo. Si las uñas individuales están ligeramente afectadas, el tratamiento local suele ser suficiente.
La tabla 1 contiene la información sobre la dosificación y las indicaciones de uso de los preparados sistémicos. El fluconazol (por ejemplo, Diflucan®) debe utilizarse en niños por su excelente tolerabilidad y la terbinafina (por ejemplo, Lamisil®) debe utilizarse en ancianos por su falta de interacciones. El valor del itraconazol reside en la terapia de patógenos especiales como S. brevicaulis.
Las diferencias en la eficacia de cada uno de los fármacos enumerados en la tabla son un motivo para determinar el patógeno antes de la terapia. En los niños, no debe llevarse a cabo ninguna terapia sin determinar el agente patógeno, ya que las uñas de los niños también pueden infectarse con gérmenes procedentes de animales domésticos. En los adultos, puede utilizarse una terapia empírica con terbinafina, ya que M. canis y C. albicans se dan con relativa poca frecuencia.
Nuevas opciones terapéuticas
Una innovación significativa en la terapia de la onicomicosis es el tratamiento a largo plazo con una dosis de 250 mg de terbinafina a la semana hasta la curación clínica, en combinación con la terapia local. Difiere fundamentalmente de la terapia aprobada recomendada en las directrices con 250 mg diarios de terbinafina durante tres meses.
En vista de la alta eficacia de la Terbinafina, para el Trichophyton rubrum ya 0,001 µg/ml son letales, una terapia de dosis tan alta ya no es apropiada y, además, demasiado corta, ya que después de tres meses no ha vuelto a crecer ninguna uña completamente infectada. Esto lleva al menos un año. Tras una breve fase de reagudización diaria, en los niños es de sólo tres días, basta con tomar los antimicóticos sistémicos sólo una vez a la semana a partir de entonces, mientras se continúa con la terapia tópica hasta que la uña haya crecido de forma saludable.
Una terapia de este tipo está casi exenta de efectos secundarios, es cómoda para el paciente y económica. El éxito de la sinergia de la terapia local e interna queda patente en los procesos de curación de las figuras 3 y 4. Un efecto secundario de la terapia interna es la rápida cicatrización de la piel de los pies, los espacios interdigitales o las manos, que a menudo también se ven afectados (Fig. 5).
Fig. 5: El mismo paciente de la Fig. 4. Cicatrización de la piel bajo terapia con terbinafina dos semanas después del inicio de la terapia.
Esto demuestra que el pie de atleta y los hongos de las uñas van juntos, están causados por los mismos patógenos, son dos fases de la misma enfermedad y los hongos de las uñas son casi siempre el resultado de una micosis pedis tratada inadecuadamente. Asimismo, debido al diverso espectro de patógenos, la tiña podal también debe tratarse con cremas que contengan sustancias con un efecto de amplio espectro: Bifonazol y ciclopirox. Esto debe hacerse a fondo durante dos o tres semanas para que los hongos de los pies no se conviertan en hongos de las uñas.
CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA
- La interacción de las terapias externas e internas es necesaria para la curación. El agente patógeno es así atacado y eliminado desde el interior y el exterior.
- El diagnóstico correcto, la cooperación del paciente y la terapia bilateral consecuente son decisivos para el éxito de la curación hasta que la uña haya crecido también de forma visualmente sana. De este modo, cualquier onicomicosis puede curarse de forma permanente.
Prof. Dr. med. Hans-Jürgen Tietz
Posibles conflictos de intereses: ninguno
PRÁCTICA GP 2013; 8(3): 29-33
