Además de la piel y las vías respiratorias, los ojos también se ven afectados con frecuencia por una reacción alérgica. Tanto las reacciones de tipo inmediato, mediadas por IgE, como las de tipo tardío, mediadas por células T, pueden producirse en los párpados y la conjuntiva. El prototipo de reacción inmediata de los párpados es el edema de Quincke, y de la conjuntiva es la conjuntivitis de la fiebre del heno. El eccema de contacto en la zona de los párpados y la conjuntivitis gigantopapilar, por otro lado, son expresiones de alergia de tipo tardío. Desde el punto de vista patogénico, el eccema atópico de los párpados y la queratoconjuntivitis corresponden a una combinación de mecanismos de tipo I y de tipo IV.
La alergia es una respuesta inmunitaria específica excesiva. Desde el punto de vista patogénico, se distingue entre la reacción de tipo I (tipo anafilaxia), mediada por inmunoglobulina E (IgE) (el cuadro clínico más frecuente es la conjuntivitis alérgica), y la reacción de tipo IV (tipo tuberculina), mediada por células T (el cuadro clínico más frecuente es el eccema de contacto de los párpados). Otros ejemplos de reacción de tipo I son el shock anafiláctico tras una picadura de abeja o la urticaria aguda con edema de Quincke tras la ingestión de penicilina. El diagnóstico de una alergia mediada por IgE se basa no sólo en la anamnesis, las pruebas de punción (reacción inmediata a los 20 minutos) y las determinaciones de IgE específicas (RAST/CAP), sino también en las pruebas de provocación (conjuntival, nasal, bronquial, peroral o subcutánea, según la indicación).
En la reacción de tipo IV, se distingue entre una fase de sensibilización, con la presentación de los antígenos (haptenos) a través de las células dendríticas (células de Langerhans) a los linfocitos T auxiliares de los ganglios linfáticos regionales, y una fase efectora, en la que los linfocitos T sensibilizados vuelven a entrar en contacto con las células presentadoras de antígenos de la epidermis/cutis y liberan así linfoquinas causantes de inflamación. El esclarecimiento de la dermatitis de contacto se realiza mediante muestras epicutáneas (pruebas del parche) con lectura de la reacción al cabo de 48 y 72 horas y a menudo requiere una gran experiencia tras la búsqueda de la sustancia sospechosa.
Reacciones alérgicas de los párpados
Reacciones alérgicas inmediatas de los párpados: Los párpados con el tejido conjuntivo laxo son a menudo el asiento de hinchazones. Debe diferenciarse estrictamente si el edema es la expresión de una inflamación colateral como consecuencia de un eccema de contacto agudo, una urticaria de contacto (por ejemplo, tras un contacto con látex), un acontecimiento alérgico local (por ejemplo, tras una picadura de mosquito en la zona de los párpados) o un auténtico edema de Quincke de origen hematógeno, a veces también en el contexto de una urticaria aguda. Clínicamente, puede haber un edema pálido del párpado o un edema masivo y profundo; si es alérgico, se presenta prurito y a menudo conjuntivitis(Fig. 1). En cuanto a la etiología, los alérgenos de tipo inmediato incluyen fármacos, alimentos, alérgenos inhalantes, picaduras de insectos (edema no local, a distancia) y ocasionalmente cosméticos.
Fig. 1: Edema de Quincke tras aspirina (pseudoalergia)
El diagnóstico diferencial del edema de Quincke debe distinguir el angioedema hereditario debido a la deficiencia del inhibidor C1 (Fig. 2), el angioedema inducido por inhibidores de la ECA, el angioedema autoinmune(Fig. 1) y el angioedema idiopático. El edema de Quincke, que suele desencadenarse por la aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE), tiene una patogenia pseudoalérgica (desequilibrio en el metabolismo de los leucotrienos). Las infecciones (por ejemplo, la erisipela) con edema colateral, la hinchazón de párpados en la dermatitis de contacto aguda, el edema de párpados debido a una afección interna (hipotiroidismo, nefropatía) y el síndrome de la vena cava (trombosis) también deben incluirse en el diagnóstico diferencial.
Fig. 2: Angioedema hereditario por deficiencia del inhibidor C1.
Eccema de contacto de los párpados: El eccema de contacto de los párpados puede ser agudo (Fig. 3) o subagudo-crónico (Fig. 4) . Dependiendo del estadio, el picor, el enrojecimiento, los nódulos, las vesículas, el edema, la quemosis bulbi y la descamación ocupan un primer plano. Etiológicamente, a menudo entran en juego los cosméticos, las máscaras de pestañas (aditivos como conservantes, colorantes y fragancias, bases de pomadas), la terapéutica local (colirios, pomadas), pero también los alérgenos ocupacionales (vapores, polvos). También diversos alérgenos en monturas de gafas de metal o plástico, como el níquel, material plástico (acetato de celulosa, propionato de celulosa, resina epoxi), aditivos (suavizantes, estabilizadores, como inhibidores de los rayos UV [monobenzoato de resorcinol, salicilato de fenilo], pulimentos de cera (trementina, cera de abejas [Propolis](colofonia, colofonia), acrílicos (acrilatos) y disolventes (acetato de etileno) pueden ser la causa, por lo que debe utilizarse una amplia gama de pruebas para alérgenos de contacto para que el dermatólogo pueda aclararlo de forma específica. (Fig. 5).
Fig. 3: Eccema de contacto agudo y exudativo de los párpados
Fig. 4: Dermatitis de contacto crónica de los párpados
Fig. 5: Eccema de contacto de los párpados – Causa: Montura de gafas
Eccema atópico de los párpados: El eccema atópico de los párpados puede aparecer como parte de una neurodermatitis diseminada (eccema atópico) o de forma aislada. El picor, el enrojecimiento lívido de los párpados superiores e inferiores con infiltración palpable están clínicamente en primer plano. Un rasgo típico de la constitución neurodermítica es el doble pliegue del párpado inferior (Dennie-Morgan) (Figs. 6 y 7) . Etiológicamente, el polen (estacional: neurodermatitis como equivalente de polinosis), los ácaros del polvo doméstico, los epitelios de animales y los alimentos pueden determinarse como alérgenos anamnésicamente y mediante pruebas (prick tests, determinaciones de IgE específicas y, especialmente, pruebas de parche de atopia con reacción tardía). A menudo, sin embargo, el esclarecimiento alergológico sigue siendo negativo: se trata de la forma “intrínseca” del eccema atópico de párpados. Desde el punto de vista patogénico, esta manifestación atópica es una combinación de una reacción de tipo I (reacción inmediata dependiente de IgE en fase tardía) y una reacción de tipo IV con linfocitos T y eosinófilos. Los corticosteroides débiles tópicos (pomada oftálmica Ultracortenol®) y los inmunomoduladores pimecrolimus (Elidel® 1%) o tacrolimus (Protopic® 0,03%) se utilizan terapéuticamente. Las compresas de té negro también son útiles, así como el uso de gafas para la conjuntivitis, pero éstas suelen estar ausentes o ser muy discretas, incluso con etiología polínica.
bb. 6: Eccema atópico con leve hinchazón de los párpados
Fig. 7: Eccema atópico del párpado durante la estación del polen (neurodermatitis como equivalente de polinosis).
Reacciones alérgicas de la conjuntiva
Conjuntivitis – reacciones alérgicas inmediatas de la conjuntiva: la conjuntivitis alérgica puede producirse de forma estacional, en el contexto de una polinosis o de forma parental. Los síntomas clínicos incluyen picor, lagrimeo, ardor y fotofobia. Objetivamente, puede observarse enrojecimiento de la conjuntiva con vasodilatación (hiperemia), a menudo quemosis bulbi, ocasionalmente edema palpebral o reacción papilar (Fig. 8).
Fig. 8: Conjuntivitis alérgica (aquí para la alergia al polen)
Los alérgenos de tipo I que pueden detectarse en las pruebas de punción son el polen (estacional), los ácaros del polvo doméstico, las esporas de hongos, los epitelios de animales y los alérgenos alimentarios u ocupacionales (polvos proteínicos, harinas, especias, etc.) (Fig. 9).
Fig. 9: Conjuntivitis alérgica ocupacional en la alergia a un gránulo de proteína
Las opciones terapéuticas incluyen la profilaxis de la exposición (uso de gafas protectoras o mascarillas en caso de exposición ocupacional, limpieza del polvo doméstico, eliminación de animales domésticos, etc.) y la terapia farmacológica, principalmente tópica, sobre todo en caso de conjuntivitis aislada, o con antihistamínicos orales(Tab. 1).
Con sus síntomas que se repiten anualmente, la conjuntivitis “fiebre del heno” conlleva el riesgo de un cambio de nivel a rinoconjuntivitis, rinitis y asma por polen. En caso de síntomas graves y en la fase de rinoconjuntivitis, debe considerarse a tiempo la aplicación de un tratamiento de hiposensibilización (inmunoterapia específica, SIT), como única terapia causal. El éxito de la TIE, tanto sublingual como subcutánea, ha quedado demostrado en numerosos estudios doble ciego controlados con placebo de uno a cinco años de duración.
Conjuntivitis vernalis: La conjuntivitis vernal (querato)rara vez se ve en una consulta general y suele diagnosticarla y tratarla el oftalmólogo. Se produce antes de la pubertad (alrededor de los 11 a 13 años, rara vez después de los 30), tiene un curso de cinco a diez años y luego desaparece espontáneamente. El sexo masculino se ve afectado con mayor frecuencia y se manifiesta desde la primavera hasta finales del verano, especialmente en climas cálidos. Las complicaciones pueden incluir queratitis punctata y ulceración corneal con la consiguiente cicatrización. La imagen típica es la de los llamados “adoquines” en la conjuntiva tarsal. La atopia es común en los antecedentes familiares y personales, y los análisis de piel y sangre (IgE) no siempre son positivos para el polen. Se trata de un evento alérgico local: En el líquido lagrimal pueden detectarse eosinófilos y posiblemente IgE específica del alérgeno. También hay pruebas de una reacción de tipo tardío (células T). La terapia es difícil, los antihistamínicos no son muy eficaces, normalmente el oftalmólogo debe prescribir corticosteroides tópicos, posiblemente Tacrolimus (Protopic® 0,03%).
Queratoconjuntivitis atópica: Se da en pacientes con dermatitis atópica manifiesta y bastante grave (neurodermatitis) y suele aparecer entre los 18 y los 50 años. El curso es crónico durante muchos años, tanto en invierno como en primavera. Los pacientes se quejan de picor, lagrimeo, ardor y una secreción entre acuosa y mucosa de color blanco. Las complicaciones pueden incluir infiltración limbal, cicatrización y cicatrización corneal. Oftalmológicamente, se observa hiperemia de la conjuntiva, hipertropía papilar y, en las complicaciones, las denominadas manchas transtas de Horner y tensión corneal (Fig. 10). Los síntomas asociados o las complicaciones posteriores son la blefaritis crónica, el eccema del párpado superior, el symblepharon, el queratocono, la catarata (cataracta syndermatotica, Fig. 11), uveítis atópica, infección por herpes simple e incluso desprendimiento de retina. Es esencial que la atención se preste en colaboración con un oftalmólogo y un dermatólogo.
Fig. 10: Queratoconjuntivitis atópica
Fig. 11: Catarata (Cataracta syndermato-tica) en la queratoconjuntivitis atópica
Conjuntivitis gigantopapilar: Esta forma particular de conjuntivitis también la diagnostica el oftalmólogo. Clínicamente, los afectados se quejan de picor, exudado claro, visión borrosa y sensación de cuerpo extraño. Oftalmológicamente, se observan papilas gigantes de la conjuntiva tarsal, hiperemia, inyección ciliar y mucosidad. La conjuntivitis gigantopapilar se da en usuarios de lentes de contacto, blandas en el 2%, duras en el 5% de los casos. Es una alergia de tipo IV o reacciones de intolerancia al material de las lentes (polímeros), el líquido de irrigación, los colirios o los contaminantes.
Conjuntivitis alérgica de contacto: Esta conjuntivitis está desencadenada por alérgenos de contacto en la zona ocular, especialmente por terapéuticos locales, por lo que patogenéticamente corresponde a una reacción de tipo IV de la conjuntiva. El diagnóstico diferencial entre la conjuntivitis alérgica de tipo I o de tipo IV puede ser difícil (Fig. 12) y a menudo requiere intuición detectivesca y amplias pruebas cutáneas con alérgenos de tipo I y IV (Tab. 2).
Fig. 12: Difícil diagnóstico diferencial entre conjuntivitis alérgica de tipo I o de tipo IV. Causa aquí El timerosal (mertiolato), un compuesto orgánico de mercurio, utilizado como conservante en muchos colirios, limpiadores de lentillas y vacunas.
CONCLUSIÓN PARA LA PRÁCTICA
- Las enfermedades del ojo externo pueden afectar a los párpados o a la conjuntiva de forma aislada, con alergias de tipo I y de tipo V.
- En los párpados, puede producirse edema de Quincke o eccema atópico del párpado (en la neurodermatitis, pero también aislado) como expresión de una reacción inmediata mediada por IgE.
- El eccema alérgico de contacto de los párpados y la conjuntiva puede estar causado por cosméticos, máscaras de pestañas, material para monturas de gafas, agentes terapéuticos locales (ingredientes activos y aditivos como conservantes en colirios y pomadas) y sustancias ocupacionales.
- Las enfermedades oculares alérgicas requieren una aclaración por parte de un alergólogo, ya que sólo la eliminación del alérgeno permite liberarse de los síntomas. Las pruebas de punción y las determinaciones específicas de IgE, así como las llamadas pruebas de parche de atopia y las pruebas epicutáneas, se utilizan en función de la indicación.
- Especialmente el esclarecimiento mediante muestras epicutáneas requiere a menudo una gran experiencia tras la búsqueda de la sustancia sospechosa.
- La conjuntivitis en la alergia al polen es la forma más común de enfermedad ocular alérgica y suele ser el comienzo de la carrera atópica (rinitis, asma). Por lo tanto, la indicación de una inmunoterapia específica (SIT) debe realizarse en una fase temprana.
- Además de la conjuntivitis alérgica de tipo inmediato y tardío, pueden darse cuadros clínicos más graves de la conjuntiva, como la (querato-)conjuntivitis vernal -a menudo muy resistente a la terapia en los niños-, la queratoconjuntivitis atópica en la neurodermatitis (complicación: cataratas) y la conjuntivitis gigantopapilar como reacción de intolerancia en los usuarios de lentes de contacto. Su diagnóstico y tratamiento debe realizarlos el oftalmólogo, que remitirá al paciente a un alergólogo cuando sea necesario.
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