Diagnóstico y tratamiento: una visión general actualizada

Los signos cutáneos patognomónicos de la dermatomiositis incluyen el eritema heliotropo, las pápulas de Gottron y los signos de Gottron. La determinación de autoanticuerpos específicos de la miositis es cada vez más importante para el diagnóstico. En cuanto a las opciones de tratamiento, recientemente se han aprobado oficialmente en Suiza las inmunoglobulinas intravenosas. Los corticosteroides y la terapéutica básica convencional siguen considerándose el tratamiento estándar. Los productos biológicos y las pequeñas moléculas se utilizan en usos no indicados en la etiqueta.

La dermatomiositis (DM) es una enfermedad autoinmune perteneciente al grupo de las miositis inflamatorias idiopáticas (cuadro) , que puede comenzar ya en la infancia, aunque también puede aparecer en la edad adulta avanzada [1–3]. Las tasas de incidencia más elevadas se documentan entre los 5 y los 14 años (DM juvenil) y entre los 45 y los 50 años. Las mujeres se ven afectadas aproximadamente dos veces más que los hombres, no se conoce una asociación familiar [4]. En el contexto de la afectación muscular, existe una destrucción muscular inflamatoria, que puede dar lugar a diversos grados de debilidad muscular, especialmente en los músculos del hombro y de la cintura pélvica próximos al tronco. Los signos clásicos en la piel incluyen erupción heliotrópica (Fig. 1), eritema en las mejillas, signo de Gottron (Fig. 2) y cambios en el lecho ungueal. Además de la debilidad muscular y los cambios cutáneos típicos, a veces se produce una afectación cardíaca y pulmonar. La Prof. Dra. med. Britta Maurer, directora clínica y médico jefe de la Clínica de Reumatología del Inselspital de Berna, ofreció una visión actualizada del diagnóstico y el tratamiento de la dermatomiositis [5].

Autoanticuerpos específicos de miositis, IRM y biopsia si es necesario.

En la patogénesis de la dermatomiositis, una microangiopatía mediada por el complemento con infiltrados linfocíticos perivasculares de la piel y los músculos desempeña un papel decisivo [6]. En una clasificación de las sociedades profesionales europeas y americanas (EULAR, ACR), los parámetros de los exámenes clínicos y de laboratorio se utilizan para calcular la probabilidad de un diagnóstico de DM (recuadro) [2,3,7].

www.imm.ki.se/biostatistics/calculators/iim

Los parámetros de miolisis creatincinasa (CK), mioglobina y lactato deshidrogenasa (LDH) suelen estar sólo ligeramente elevados o incluso normales en la DM [4]. La detección de determinados autoanticuerpos se asocia a diferentes manifestaciones fenotípicas de la dermatomiositis (Tabla 1). Sin embargo, en aproximadamente el 30% de todos los casos de DM no se detectan autoanticuerpos en el suero de los pacientes [8].

La resonancia magnética (RM) puede utilizarse para visualizar los infiltrados musculares inflamatorios. Las biopsias son especialmente útiles en los casos poco claros. A partir de una biopsia muscular, es posible detectar infiltrados inflamatorios, perivasculares y/o perifasciculares. Los hallazgos histopatológicos de las lesiones cutáneas en la DM incluyen la degeneración vacuolar de los queratinocitos basales, infiltrados inflamatorios linfocíticos alrededor de los vasos sanguíneos de la piel y depósitos intersticiales de mucina [9].

Se recomienda realizar una búsqueda de tumores en todas las formas de DM, ya que existe un riesgo estadísticamente mayor (revisión 1) [7]. La mayoría de las búsquedas de tumores se realizan en el primer año tras el diagnóstico de DM y hasta tres años después del diagnóstico, ya que la manifestación tumoral es más frecuente durante este periodo.

Corticosteroides en la fase de inducción – estrategia de ahorro de esteroides en el curso

Los glucocorticosteroides son el tratamiento de primera línea para la DM (Fig. 3) [8]. En la fase aguda, comience con 1 mg/kg de peso corporal al día hasta que se produzca una mejoría clínica y, a continuación, reduzca lentamente la dosis. La mayoría de los pacientes responden bien al principio, pero para ahorrar esteroides, debe administrarse un inmunosupresor adicional a los 6 meses como máximo; ya puede considerarse inicialmente una terapia combinada, sobre todo en las formas graves de progresión (Fig. 3) .

Los glucocorticosteroides más azatioprina son la combinación más común en el tratamiento de la DM [8]. La azatioprina debe administrarse de forma aditiva en una dosis de 1-3 mg/kg de peso vivo, especialmente en cursos graves, por ejemplo, debilidad generalizada, afectación de los músculos respiratorios o de la deglución, incluso al principio, pero tiene una latencia conocida de 3-6 meses hasta el inicio de la acción.

El metotrexato (MTX) es al menos igual a la AZA en la DM con marcada afectación cutánea y se prefiere a la AZA en la DMJ con función renal normal. El MTX es un antagonista del ácido fólico y funciona más rápido que la AZA a una dosis de 15-25 mg/semana, pero también pertenece a una clase de toxicidad más elevada. Ocasionalmente se produce neumonitis como efecto secundario.

Si falla la AZA o se produce un daño hepático tóxico como consecuencia, puede utilizarse como alternativa el micofenolato mofetilo (MMF, 2 g/d). La directriz actual [8] hace referencia a varios informes de casos que respaldan los beneficios de esta opción de tratamiento [13–15]. El MMF bloquea selectivamente la síntesis de purinas en los linfocitos, inhibiendo así su proliferación. Los efectos secundarios más importantes son la diarrea crónica, la anemia hemolítica y el edema.

La IGIV ya está oficialmente aprobada por Swissmedic

En los pacientes que no responden suficientemente a los glucocorticoides/AZA, resulta útil un ensayo terapéutico con inmunoglobulinas intravenosas (Fig. 3). Existen pruebas convincentes de la eficacia de la IGIV ^(Octagam®), que se confirmó en el ensayo de registro de fase III doble ciego y controlado con placebo ProDERM [18,19]. En Suiza, ^Octagam® recibió una ampliación de indicación de Swissmedic en febrero de 2023 para el tratamiento de la DM en adultos [30].

Las directrices recomiendan rituximab para los cursos refractarios de la enfermedad

El rituximab (RTX), un anticuerpo anti-CD20 utilizado de forma no autorizada para la DM en Suiza, se ha mostrado prometedor en los casos refractarios (Fig. 3) [16]. En cuanto a la posología, la directriz recomienda utilizar el “régimen inmunológico” con 2× 1000 mg i.v. a intervalos de 14 días, con una nueva administración después de aprox. 6-9 meses si esto parece necesario debido al curso clínico. Los pacientes del registro GRAID-2 recibieron una media de 3,09 infusiones [16,17]. No surgieron problemas de seguridad particulares en estos pacientes y la mayoría de ellos mostraron una buena tolerabilidad. Las infecciones son los efectos secundarios indeseables más importantes de la terapia con rituximab [16,17].

Si estas estrategias terapéuticas no son eficaces: ¿qué más hay?

En un pequeño estudio, Abatacept, que es un biológico, mostró resultados prometedores en la reducción de la actividad de la enfermedad en pacientes adultos con dermatomiositis refractaria [21]. Tras seis meses de tratamiento con abatacept, las biopsias musculares mostraron un aumento de las células T reguladoras (Treg) antiinflamatorias de la caja de horquilla P3 (FoxP3)+, lo que indica regeneración muscular y respuesta al tratamiento [21]. Tang et al. investigaron los efectos del abatacept en pacientes con miositis utilizando un conjunto de datos del estudio ARTEMIS y descubrieron que la proporción CD4/CD8 en el torrente sanguíneo en el momento de la enfermedad activa podía ser un factor predictivo de la eficacia del tratamiento [22]. La investigación de la eficacia y seguridad del abatacept en la dermatomiositis es objeto de varios estudios actuales [16].

Se dispone de varios informes de casos sobre el tratamiento con tofacitinib, un inhibidor de JAK, incluidos dos pacientes con dermatomiositis con calcinosis y enfermedad pulmonar intersticial que fueron tratados con tofacitinib durante 28 semanas y mostraron una respuesta muy buena. No se produjeron nuevas calcificaciones en ninguno de los pacientes, el tratamiento con tofacitinib fue bien tolerado y no se produjeron problemas de seguridad importantes [23]. En otro informe de caso, un paciente adulto con dermatomiositis hipomiopática positiva a anticuerpos anti-MDA-5 y anti-Ro52 con afectación pulmonar intersticial mostró una respuesta significativa al tofacitinib, evidenciada por la mejora de la capacidad de ejercicio, el estado de la piel y la enfermedad pulmonar intersticial. El tratamiento fue bien tolerado [24]. También se está debatiendo el uso de tofacitinib para el tratamiento de la dermatomiositis refractaria anti-NXP2 y anti-TIF1γ [25].

También existen pruebas procedentes de series de casos de que el inhibidor oral de la PDE-4 apremilast puede ser útil en pacientes con síntomas recurrentes de DM como complemento de otros fármacos inmunomoduladores [26]. En tres pacientes, apremilast 30 mg (2×/d) como tratamiento complementario produjo una mejoría significativa y efectos ahorradores de esteroides. Se desconoce el mecanismo de acción exacto del apremilast en la DM. Se cree que influye en la respuesta Th1 y Th2 [26].

Además del abatacept, el tofacitinib y el apremilast, el ustekinumab y la ciclofosfamida también se encuentran entre los agentes que se utilizan fuera de indicación en cursos por lo demás refractarios y que se están investigando en ensayos clínicos en curso.

Congreso: Actualización en alergia e inmunología (SGAI)

Literatura:

Dressler F, Maurer B: Dermatomiositis y dermatomiositis juvenil. Z Reumatol 2022. https://doi.org/10.1007/s00393-022-01205-5
Tomaras S, Kekow J, Feist E: Miopatías inflamatorias idiopáticas: actualizaciones sobre diagnóstico y clasificación. Act Rheumatol 2021; 46: 361-372.
Bottai M, et al: Consorcio del Proyecto Internacional de Criterios de Clasificación de la Miositis, el registro de Euromiositis y el Estudio y Repositorio de Biomarcadores de la Cohorte de Dermatomiositis Juvenil (JDRG) (Reino Unido e Irlanda). Criterios de clasificación EULAR/ACR para miopatías inflamatorias idiopáticas adultas y juveniles y sus principales subgrupos: un informe metodológico. RMD Open 2017 Nov 14;3(2): e000507.
Deutsche Gesellschaft für Muskelkranke e.V.: DGM-Handbuch Myositis, 2020, capítulo 3a. Dermatomiositis (DM), Prof. Dr. Eugen Feist, Prof. Dr. Cord Sunderkötter. miositispacienteguidebook2020web.pdf
“Dermatomiositis – Enfoques diagnósticos actuales y estrategias terapéuticas”, Prof. Dra. med. Britta Maurer, Alergia e Inmunología-Update (SGAI), 27-29.01.23.
Stuhlmüller B, et al.: Nuevos aspectos sobre la patogénesis de la miositis. Z Rheumatol 2013; 72: 209-219.
Schlecht N, et al: Actualización sobre la dermatomiositis en adultos. J Dtsch Dermatol Ges 2020; 18(9): 995-1013.
“Síndromes de miositis”, directriz s2k, Comisión de Directrices de la Sociedad Neurológica Alemana (ed.), Totalmente revisada: 28.04.2022.
Okiyama N, Fujimoto M: Manifestaciones cutáneas de la dermatomiositis caracterizadas por autoanticuerpos específicos de la miositis. F1000Res 2019 Nov 21; 8: F1000 Faculty Rev-1951. doi: 10.12688/f1000research.20646.1.
Sell S: Dermatomiositis en comparación multirregional, Disertación, Facultad de Medicina de la Universidad Friedrich-Alexander, Erlangen-Nuremberg, 2021.
Hill CL, et al: Frecuencia de tipos específicos de cáncer en la dermatomiositis y la polimiositis: un estudio basado en la población. Lancet 2001: 357(9250): 96-100.
Stockton D, Doherty V, Brewster D: Riesgo de cáncer en pacientes con dermatomiositis o polimiositis, e implicaciones del seguimiento: un estudio de cohortes escocés basado en la población. Revista británica del cáncer 2001; 85(1): 41-45.
Majithia V, Harisdangkul V: Micofenolato mofetilo (CellCept): una terapia alternativa para la miopatía inflamatoria autoinmune. Reumatología (Oxford) 2005; 44(3): 386-389.
Schneider-Gold C HH, Gold R. Micofenolato mofetilo y tacrolimus: nuevas opciones terapéuticas en las enfermedades neuroinmunológicas. Nervio muscular 2006; 34: 284-291.
Chaudhry V, et al: Micofenolato mofetilo: un inmunosupresor seguro y prometedor en las enfermedades neuromusculares. Neurología 2001; 56(1): 94-96.
Patil A, et al: Tratamiento de la dermatomiositis adulta y juvenil. J Cosmet Dermatol 2023; 22(2): 395-401.
17 Fiehn C, et al: Rituximab para el tratamiento de la poli-y dermatomiositis: resultados del registro GRAID-2. Z Rheumatol 2018; 77: 40-45.
Aggarwal R, et al. Eficacia y seguridad de IVIg (Octagam 10%) en pacientes con dermatomiositis activa. Resultados de un ensayo de fase III aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo (estudio ProDERM) [abstract]. Artritis Reumatol 2020; 72.
Dalakas MC, et al: Ensayo controlado de infusiones intravenosas de inmunoglobulina a dosis altas como tratamiento de la dermatomiositis. N Engl J Med 1993; 329(27): 1993-2000.
Stringer E, Feldman BM: Avances en el tratamiento de la dermatomiositis juvenil. Curr Opin Rheumatol. 2006; 18(5): 503-506.
Tjarnlund A, et al: Abatacept en el tratamiento de la dermatomiositis y la polimiositis del adulto: un ensayo aleatorizado de fase IIb de inicio diferido del tratamiento. Ann Rheum Dis 2018; 17: 55-62.
Tang Q, et al. Efecto del tratamiento con CTLA4-Ig (abatacept) en las células T y B de la sangre periférica de pacientes con polimiositis y dermatomiositis. Scand J Immunol 2019; 89:e12732.
Wendel S, et al: Tratamiento exitoso de calcificaciones extensas y afectación pulmonar aguda en dermatomiositis con el inhibidor de la Janus-cinasa tofacitinib: informe de dos casos. J Autoimmun 2019; 100: 131-136.
Hornig J, et al: Respuesta de la dermatomiositis con afectación pulmonar al tratamiento con inhibidores de la Janus quinasa. Z Rheumatol 2018; 77: 952-957.
Navarro-Navarro I, et al: Tratamiento de la dermatomiositis anti-NXP2 y anti-TIF1γ refractaria con tofacitinib. J Dtsch Dermatol Ges 2020; 19: 443-447.
Bitar C, et al: Apremilast como tratamiento potencial para la dermatomiositis de moderada a grave: un estudio retrospectivo de 3 pacientes. JAAD Case Rep 2019; 5: 191-194.
Charlton D, et al: Dermatomiositis cutánea refractaria con prurito grave del cuero cabelludo que responde al apremilast. J Clin Rheumatol 2019; 27:S561-S562.
28 Bobirca A, et al: Dermatomiositis amiopática anti-MDA5 – Un reto diagnóstico y terapéutico. Life 2022; 12(8): 1108. https://doi.org/10.3390/life12081108
Żychowska M, Reich A: Dermatoscopia y tricoscopia en la dermatomiositis: un estudio transversal. Revista de Medicina Clínica 2022; 11(2):375. https://doi.org/10.3390/jcm11020375.
Drug Information, www.swissmedicinfo.ch/ViewMonographie,(último acceso 03.03.2023).