Directriz EuroGuiDerm – visión general de las recomendaciones actuales sobre la terapia del sistema

En los últimos tiempos se han producido avances significativos en el tratamiento de la dermatitis atópica, incluidas varias opciones terapéuticas sistémicas nuevas que han superado los obstáculos normativos. Esto también se ha incorporado a la directriz EuroGuiDerm sobre el tratamiento del eccema atópico publicada el año pasado. Así, también contiene información detallada sobre el uso de productos biológicos e inhibidores de la JAK.

Las directrices basadas en la evidencia proporcionan una visión global de las pruebas más recientes y constituyen una base importante para la toma de decisiones a la hora de seleccionar el tratamiento adecuado. El Foro Europeo de Dermatología (EDF) se ha comprometido a mejorar la asistencia sanitaria a los pacientes dermatológicos de toda Europa y hace unos años puso en marcha el Centro Europeo para el Desarrollo de Directrices. La directriz europea para el eccema atópico publicada en 2022 se elaboró según las normas EuroGuiDerm, que se describen en la página web de la FED. En general, la terapia sistémica se considera indicada cuando el eccema atópico de moderado a grave no puede controlarse adecuadamente con medicamentos tópicos y terapia de luz UV. La terapia sistémica también puede ser útil para reducir la cantidad de TCS administrada a los pacientes que requieren corticosteroides tópicos (TCS) prolongados para controlar el eccema atópico [1].

Sustancias innovadoras altamente eficaces: ¿qué es importante tener en cuenta?

En el caso de los dos biológicos dupilumab y tralokinumab, no sólo se califica de ventajosa la eficacia, sino también la tolerabilidad. No se requieren controles de laboratorio regulares ni otras medidas de seguimiento [2]. A diferencia de los inhibidores de la janus quinasa (JAK), que se caracterizan por un inicio de acción muy rápido, el dupilumab y el tralokinumab necesitan varias semanas para desarrollar toda su eficacia [1]. Los inhibidores de JAK también son opciones de tratamiento muy eficaces y seguras, teniendo en cuenta las contraindicaciones, los efectos secundarios y las pruebas de laboratorio necesarias. Mientras que los dos biológicos se aplican por vía subcutánea con intervalos de dosificación de 2 a 4 semanas, los inhibidores de JAK están disponibles en forma de dosis oral, recomendándose una ingesta diaria.

Biológicos: altamente eficaces y selectivos – no es necesario un seguimiento rutinario

La aprobación del primer biológico -el dupilumab- fue un hito importante y estableció nuevas normas para el tratamiento de la dermatitis atópica. En Suiza, el dupilumab ^(Dupixent®) está aprobado para el tratamiento de la dermatitis atópica (DA) de moderada a grave en adultos desde 2019, seguido de la ampliación de la indicación para adolescentes y, desde junio de 2022, el dupilumab también puede utilizarse en niños a partir de 6 años [3]. El dupilumab se une a la subunidad α del receptor de la IL-4, que forma parte de los complejos de los receptores de la IL-4 y la IL-13. En adultos, la dosis inicial recomendada es de 600 mg de dupilumab (dos inyecciones de 300 mg) y la dosis de mantenimiento es de 300 mg cada quince días. Para niños y adolescentes de 6 a 17 años, la dosis recomendada depende del peso corporal.

La directriz EuroGuiDerm indica que el tratamiento con dupilumab es generalmente bien tolerado y no se requieren análisis de sangre de química de laboratorio rutinarios [1]. La conjuntivitis se desarrolla en aproximadamente un tercio de los pacientes. Sin embargo, esto puede tratarse bien. La mayoría de las veces, el uso de colirios antiinflamatorios es suficiente y no es necesario interrumpir el tratamiento con dupilumab [4–6].

El tralokinumab ^(Adtralza®) también es un anticuerpo monoclonal humano, pero a diferencia del dupilumab, neutraliza específicamente la IL-13. En Suiza, el tralokinumab está aprobado para pacientes adultos con EA de moderada a grave desde junio de 2022 [3]. La dosis inicial para adultos es de 600 mg (4 inyecciones de 150 mg cada una), seguida de una dosis de mantenimiento de 300 mg (2 inyecciones de 150 mg cada una), con un intervalo de dosificación de 2 semanas cada una. A partir de la semana 16, el intervalo puede ampliarse a 4 semanas. Al igual que con el dupilumab, la directriz EuroGuiDerm menciona la conjuntivitis como un posible efecto secundario, aunque esto ocurre en una proporción menor de pacientes con tralokinumab [1,7]. Al igual que con el dupilumab, tampoco se requieren análisis de sangre de química de laboratorio rutinarios [1].

Inhibidores de JAK: administrables por vía oral y de rápido inicio de acción

La directriz EuroGuiDerm recomienda los mismos exámenes para el cribado inicial y el seguimiento del tratamiento para todos los inhibidores de JAK aprobados actualmente [1]. La directriz señala que la aprobación del abrocitinib siguió el consenso del esquema de terapia escalonada, razón por la cual este inhibidor de JAK no aparece en la lista, pero en la directriz también hay explicaciones detalladas sobre esta opción terapéutica. Común a todos los inhibidores JAK es la recomendación de un cribado básico, que incluya hemograma completo, perfil renal/hepático/lipídico y niveles de creatinina fosfoquinasa, así como cribado de hepatitis y tuberculosis (incluida radiografía de tórax). Para el seguimiento, se recomienda un hemograma completo, un perfil renal/hepático/lipídico y un nivel de creatinina fosfoquinasa tras cuatro semanas de tratamiento, o cada tres meses durante la terapia.

El baricitinib ^(Olumiant®) es un inhibidor selectivo oral de JAK1 y JAK2 que está aprobado en Suiza desde febrero de 2021 para el tratamiento de pacientes adultos con EA de moderada a grave [3]. La dosis estándar es de 4 mg (1×/d p.o.). La dosis de 2 mg (1×/d p.o.) se considera en pacientes de 75 años o más o en pacientes con infecciones crónicas/recurrentes o un aclaramiento de creatinina de 30-60 ml/min. La directriz EuroGuiDerm enumera las infecciones del tracto respiratorio superior, los dolores de cabeza y el aumento del colesterol LDL como los efectos secundarios más comunes del baricitinib en los ensayos clínicos [1]. El acné se produce con menos frecuencia que con otros inhibidores de JAK. No se notificaron neoplasias malignas en pacientes tratados con baricitinib durante el periodo controlado con placebo, ni perforaciones gastrointestinales, acontecimientos cardiovasculares positivos o casos de tuberculosis.

El upadacitinib ^(Rinvoq®) es un inhibidor de la JAK biodisponible peroralmente, selectivo y reversible que inhibe principalmente la JAK1 [3]. En Suiza, el upadacitinib está aprobado para el tratamiento de la EA de moderada a grave en adultos desde noviembre de 2021. La dosis oral recomendada es de 15 mg de upadacitinib una vez al día. Según la directriz EuroGuiDerm, las infecciones del tracto respiratorio superior y el acné fueron los efectos secundarios más comunes con el upadacitinib en los ensayos clínicos [1]. Las tasas de incidencia acumulada de acontecimientos adversos graves fueron del 0% para 30 mg, 2,4% para 15 mg, 4,8% para 7,5 mg y 2,4% para placebo.

El abrocitinib ^(Cibinqo®) es un inhibidor selectivo oral de la JAK-1. En Suiza, el abrocitinib está aprobado para el tratamiento de la EA en adultos desde abril de 2022 [3]. En la directriz EuroGuiDerm, los acontecimientos adversos relacionados con la dosis (200 mg, 100 mg, placebo) fueron náuseas (14,6%, 6,1%, 2,0%), dolor de cabeza (7,8%, 5,9%, 3,5%) y acné (4,7%, 1,6%, 0%). En los grupos de 200 mg y 100 mg de abrocitinib, las tasas de incidencia de infecciones graves fueron de 2,33/100 pacientes-año (PY) y 2,65/100 PY, respectivamente. Para el herpes zóster, las tasas de incidencia fueron de 4,34/100 PJ y 2,04/100 PJ, respectivamente, y para el herpes simplex, de 11,83/100 PJ y 8,73/100 PJ, respectivamente [1,8].

Otras sustancias activas mencionadas en la directriz

Además de las opciones terapéuticas sistémicas convencionales y nuevas, la directriz EuroGuiDerm también menciona los dos fármacos candidatos lebrikizumab y nemolizumab, ambos biológicos que se están investigando actualmente para su uso en la EA en estudios de fase III [1]. El lebrikizumab es un anticuerpo monoclonal que se une específicamente a la IL-13 que circula libremente. El nemolizumab bloquea la subunidad α del receptor de la IL-31. Otros agentes mencionados en la directriz incluyen el anticuerpo monoclonal anti-IgE omalizumab, que está aprobado para el tratamiento del asma y la urticaria crónica espontánea, pero no para el eccema atópico. La base probatoria del omalizumab en el eccema atópico es controvertida. Otra sustancia activa mencionada es la alitretinoína, aprobada en algunos países europeos para el tratamiento del eccema crónico de las manos. La alitretinoína es un principio activo del grupo de los retinoides.

Literatura:

1. Wollenberg A, et al: Directriz europea (EuroGuiDerm) sobre el eccema atópico: parte I – terapia sistémica. J Eur Acad Dermatol Venereol 2022; 36(9): 1409-1431.
2. Worm M, et al.: Terapia moderna de la dermatitis atópica: biológicos y fármacos de moléculas pequeñas. J Dtsch Dermatol Ges 2020; 18(10): 1085-1093.
3. Información sobre medicamentos, www.swissmedicinfo.ch,(última consulta: 08.03.2022).
4. Wollenberg A, et al: Seguridad de laboratorio del dupilumab en la dermatitis atópica de moderada a grave: resultados de tres ensayos de fase III (LIBERTY AD SOLO 1, LIBERTY AD SOLO 2, LIBERTY AD CHRONOS). Br J Dermatol 2020; 182: 1120-1135.
5. Akinlade B, et al: Conjuntivitis en ensayos clínicos con dupilumab. Br J Dermatol 2019; 181: 459-473.
6. Wollenberg A, et al: Conjuntivitis en pacientes con dermatitis atópica tratados con dupilumab: características clínicas y tratamiento. J Allergy Clin Immunol Pract 2018; 6: 1778-1780.e1
7. Wollenberg A, et al: Tralokinumab para la dermatitis atópica de moderada a grave: resultados de dos ensayos de fase III aleatorizados, doble ciego, multicéntricos y controlados con placebo de 52 semanas de duración (ECZTRA 1 y ECZTRA 2). Br J Dermatol 2021; 184: 437-449.
8. Simpson EL, Silverberg JI, Nosbaum A, et al: Análisis integrado de la seguridad del abrocitinib para el tratamiento de la dermatitis atópica de moderada a grave a partir del programa de ensayos clínicos de fase II y fase III. Am J Clin Dermatol 2021; 22: 693-707.
9. Drucker AM, et al: Tratamientos inmunomoduladores sistémicos para pacientes con dermatitis atópica: una revisión sistemática y un metaanálisis en red. JAMA Dermatology, 01 Jun 2020; 156(6): 659-667.

PRÁCTICA DERMATOLÓGICA 2023; 33(2): 32-33