Vigile las comorbilidades

Las comorbilidades pueden estar ya presentes en la manifestación inicial de la psoriasis en placas, pero a veces éstas sólo se desarrollan más tarde en el curso de la enfermedad. Tener esto en cuenta adecuadamente puede ayudar a reducir la carga de la enfermedad. Los tratamientos modificadores de la enfermedad, en particular los biológicos, actúan sobre la inflamación sistémica y también tienen un potencial prometedor con respecto a las comorbilidades.

Cada vez se reconoce más que la inflamación en el contexto de la psoriasis no se limita a la piel, sino que también provoca efectos inflamatorios sistémicos. Se ha confirmado en estudios la hipótesis de que las vías inflamatorias comunes y las vulnerabilidades genéticas compartidas subyacen a la psoriasis y a las comorbilidades comunes [1].

Genética, vías inflamatorias y factores del estilo de vida

Los análisis secundarios de Armstrong et al. muestran que los pacientes con psoriasis tienen un mayor riesgo de hipertensión y diabetes mellitus, lo que indica un componente sistémico [2,3]. Además, un metaanálisis de Qiao et al. halló una asociación significativa entre la psoriasis y el síndrome metabólico, lo que pone de relieve que la inflamación crónica puede favorecer varias enfermedades comórbidas [4]. Los estudios genéticos de Hebert et al. descubrieron que la psoriasis y la enfermedad inflamatoria intestinal comparten una predisposición genética común [5]. Un metaanálisis de Patrick et al., que incluyó 11.024 casos de psoriasis y 60.801 casos de cardiopatía coronaria, así como los correspondientes controles, identificó un loci genético diferente y tres comunes para la psoriasis y la cardiopatía coronaria. Cabe destacar que muchos de los genes compartidos por la cardiopatía coronaria y la psoriasis están relacionados con la inflamación sistémica, como el NFKB1, el TNF y la interleucina (IL)-17 [6]. Además, se sabe que ciertos factores de comportamiento que afectan al sistema inmunológico (por ejemplo, un índice de masa corporal elevado, infecciones, estrés, medicación) pueden desencadenar la psoriasis si existe una vulnerabilidad genética correspondiente [1]. Un tercio de los enfermos de psoriasis tienen sobrepeso (IMC ≥30 kg/m²) [30]. Budu-Aggrey et al. konnten unter Anwendung der Mendelian-Randomization-Methode einen kausalen Zusammenhang zwischen BMI und einem erhöhten Psoriasis-Risiko nachweisen [31].

Efectos sobre la calidad de vida, la morbilidad y la mortalidad

Las comorbilidades pueden afectar significativamente a los pacientes de psoriasis a lo largo de su vida y provocar un aumento de la morbilidad y la mortalidad [1]. Los factores psicológicos (por ejemplo, la disminución de la autoestima o la estigmatización social) también contribuyen a ello, favoreciendo el desarrollo de ansiedad, trastornos depresivos y tendencias suicidas [7]. En un estudio de cohortes basado en la población del Reino Unido, cada año se atribuyeron a la psoriasis 10.400 diagnósticos de depresión, 7.100 de ansiedad y 350 de tendencias suicidas [8]. Afortunadamente, hallazgos recientes también han demostrado que estos riesgos pueden contrarrestarse con medidas terapéuticas adecuadas. [9–11]Parece que el tratamiento con biológicos es capaz de reducir la frecuencia y el riesgo de depresión y trastornos del sueño en mayor medida que las opciones terapéuticas convencionales . En resumen, un tratamiento eficaz y tolerable de la psoriasis puede mejorar tanto los aspectos físicos como psicológicos y, en última instancia, reducir la carga general de los pacientes y contribuir a una mejor calidad de vida.

El concepto de la “Marcha Psoriásica”

Ya en 2011, Boehncke et al. describieron la “marcha psoriásica” como modelo explicativo de las comorbilidades cardiovasculares en la psoriasis grave. [25]La idea básica de la es que el aumento de la carga inflamatoria conduce a la resistencia a la insulina, que causa disfunción endotelial y posteriormente favorece la aparición de aterosclerosis y principales eventos cardiovasculares adversos (MACE) .

Se ha observado que la proteína C reactiva (PCR) y otros biomarcadores de la inflamación, así como los indicadores de la activación plaquetaria (por ejemplo, la P-selectina) están elevados en la sangre de los pacientes psoriásicos [26–28]. Además, los adipocitos viscerales son una fuente de mediadores proinflamatorios, lo que subraya el papel de la obesidad como factor exacerbante de la inflamación sistémica**. Las citoquinas proinflamatorias y las adipoquinas pueden promover posteriormente la resistencia a la insulina, que se ha demostrado que causa disfunción endotelial^$ (Fig. 1) [29].

** el factor de crecimiento endotelial vascular y las adipoquinas (por ejemplo, los antagonistas de la insulina resistina y leptina);
^$ por ejemplo, a través de la activación de la vía de señalización proaterogénica de la proteína quinasa activada por mitógenos (MAPK) en las células endoteliales o a través de la inducción de la vasodilatación dependiente del óxido nítrico (NO)

a [24]

Biológicos para la artritis psoriásica y las comorbilidades cardiometabólicas

Varios estudios han demostrado cómo las terapias sistémicas eficaces con biológicos pueden mejorar los síntomas de la artritis psoriásica (APs) e inhibir la progresión radiográfica [12–14]. Sin embargo, esto no se aplica por igual a todos los pacientes con APs, como han demostrado otros estudios [15–17]. Sin embargo, aquellos que no experimentaron una reducción de la progresión del daño estructural articular detectable radiológicamente durante el tratamiento con biológicos informaron de una reducción del dolor y una mejora de la función física.

Los productos biológicos no sólo pueden mitigar la afectación de la piel y las articulaciones, sino que, según algunos estudios, también tienen beneficios cardiovasculares. Existen pruebas de que los biológicos pueden ralentizar la progresión de la cardiopatía coronaria, restaurar la disfunción miocárdica, mejorar la función endotelial y reducir el número de episodios cardiovasculares graves (infarto de miocardio, ictus o accidente isquémico transitorio, angina inestable) [18–21]. Wu et al. realizaron un estudio de cohortes retrospectivo en el que compararon a 13.935 pacientes con psoriasis tratados con inhibidores del TNF-alfa con los que recibieron metotrexato y descubrieron que se producían menos acontecimientos cardiovasculares (infarto de miocardio, ictus o ataque isquémico transitorio, angina inestable) en los tratados con inhibidores del TNF-alfa [21].

Sin embargo, aún quedan muchas preguntas sin respuesta sobre los posibles efectos de los biológicos en los riesgos cardiovasculares y las pruebas son controvertidas. Rungapiromnan et al. realizaron un estudio prospectivo de cohortes en el que participaron 5468 pacientes sin tratamiento biológico con adalimumab, etanercept o ustekinumab y 2189 pacientes que recibían metotrexato. Sin embargo, no encontraron diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de acontecimientos cardiovasculares graves entre los dos grupos [22]. De forma similar, Bissonnette et al. utilizando datos del Registro de Evaluación Longitudinal de la Psoriasis (PSOLAR, por sus siglas en inglés), no hallaron una reducción de los principales acontecimientos cardiovasculares adversos (MACE; infarto de miocardio, ictus o muerte cardiovascular) en los pacientes con psoriasis que recibían biológicos en comparación con los que recibían terapia tópica o fototerapia [23].

En resumen, puede afirmarse que un enfoque multidisciplinar e individualizado es el más adecuado para garantizar una atención óptima a los pacientes con psoriasis y cualquier comorbilidad y para vigilar las constelaciones de riesgo.

Literatura:

“El tratamiento de la inflamación beneficia a la psoriasis y sus comorbilidades”, Allison Truong, MD, FAAD, 30 de julio de 2024, https://psoriasiscouncil.org/expert-insights/treating-inflammation (última consulta: 12.08.2024).
Armstrong AW, Harskamp CT, Armstrong EJ: La asociación entre psoriasis e hipertensión: una revisión sistemática y metaanálisis de estudios observacionales. J Hypertens 2013; 31(3):433-442; discusión 442-443.
Armstrong AW, Harskamp CT, Armstrong EJ: Psoriasis y riesgo de diabetes mellitus: una revisión sistemática y metaanálisis. JAMA Dermatol 2013; 149(1): 84-91.
Qiao J, Jia QN, Jin HZ: Asociación entre el síndrome metabólico y la psoriasis: un metaanálisis de estudios observacionales con grupos de control sin psoriasis. Arch Med Sci 2020; 17(6): 1558-1565.
Hébert HL, et al: Susceptibilidad genética a la psoriasis y la artritis psoriásica: implicaciones para la terapia. Br J Dermatol 2012; 166(3): 474-482.
Patrick MT, et al: Factores de riesgo genéticos compartidos y asociación causal entre psoriasis y enfermedad arterial coronaria. Nat Commun. 2022;13(1):6565. publicado el 2 de noviembre de 2022. doi:10.1038/s41467-022-34323-4
Van Voorhees AS, Fried R: Depresión y calidad de vida en la psoriasis. Postgrad Med 2009; 121(4): 154-161.
Kurd SK, et al: El riesgo de depresión, ansiedad y suicidio en pacientes con psoriasis: un estudio de cohortes basado en la población. Arch Dermatol 2010; 146(8): 891-895.
Strober B, et al: Asociación entre la exposición a biológicos y el riesgo de depresión en pacientes con psoriasis: un análisis retrospectivo de grandes datos de reclamaciones administrativas estadounidenses. Am J Clin Dermatol, Publicado en línea el 27 de junio de 2024. doi:10.1007/s40257-024-00877-w.
Strober B, et al: Síntomas depresivos, depresión y efecto de la terapia biológica entre los pacientes del Registro y Evaluación Longitudinal de la Psoriasis (PSOLAR). JAAD 2018; 78(1): 70-80.
Wu CY, et al: Depresión e insomnio en pacientes con psoriasis y artritis psoriásica que toman antagonistas del factor de necrosis tumoral. Medicine (Baltimore) 2016; 95(22): e3816. doi:10.1097/MD.0000000000003816.
Mease PJ, et al: Adalimumab for long-term treatment of psoriatic arthritis: 2-year data from the Adalimumab Effectiveness in Psoriatic Arthritis Trial (ADEPT). Ann Rheum Dis 2009; 68(5): 702-709.
Mease P, et al: Secukinumab mejora los síntomas de la artritis psoriásica activa e inhibe la progresión radiográfica: resultados primarios del estudio aleatorizado, doble ciego y de fase III FUTURE 5. Ann Rheum Dis 2018;77(6): 890-897.
Gottlieb AB, et al: Tasas bajas de progresión radiográfica asociadas a la eficacia clínica tras un tratamiento de hasta 2 años con guselkumab: resultados de un estudio de fase 3, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en pacientes sin tratamiento biológico con artritis psoriásica activa. RMD Open 2023; 9(1): e002789.
Mease PJ, et al: Adalimumab effectiveness in psoriatic arthritis trial study group. Adalimumab para el tratamiento de pacientes con artritis psoriásica de moderada a gravemente activa: resultados de un ensayo doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo. Arthritis Rheum 2005; 52(10): 3279-3289.
Zhang KL, Hou SY, Wu D: Eficacia y seguridad de secukinumab en pacientes con artritis psoriásica: Un metaanálisis de diferentes regímenes de dosificación. Clínicas (Sao Paulo) 2021 Oct 1;76: e2820. doi: 10.6061/clinics/2021/e2820
Deodhar A, et al; Grupo de estudio DISCOVER-1. Guselkumab in patients with active psoriatic arthritis who were biologic-naive or had previously received TNFα inhibitor treatment (DISCOVER-1): a double-blind, randomised, placebo-controlled phase 3 trial. Lancet 2020; 395(10230): 1115-1125. fe de erratas en: Lancet. 4 de abril de 2020; 395(10230): 1114.
Hjuler KF, et al: Asociación entre los cambios en la progresión de la enfermedad arterial coronaria y el tratamiento con agentes biológicos para la psoriasis grave [la corrección publicada aparece en JAMA Dermatol. 2016 Oct 1; 152(10): 1173-1174. doi: 10.1001/jamadermatol.2016.3933]. JAMA Dermatol. 2016;152(10): 1114-1121.
Ahlehoff O, et al: Función miocárdica y efectos de la terapia biológica en pacientes con psoriasis grave: un estudio ecocardiográfico prospectivo. JEADV 2016;30(5): 819-823.
von Stebut E, et al: Impacto del secukinumab en la disfunción endotelial y otros parámetros de enfermedad cardiovascular en pacientes con psoriasis durante 52 semanas. J Invest Dermatol 2019; 139(5): 1054-1062.
Wu JJ, et al: Evaluación del riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con psoriasis tratados con inhibidores del factor de necrosis tumoral-α frente a metotrexato. JAAD 2017; 76(1): 81-90.
Rungapiromnan W, et al: Riesgo de eventos cardiovasculares mayores en pacientes con psoriasis que reciben terapias biológicas: un estudio prospectivo de cohortes. JEADV 2020; 34(4): 769-778.
Bissonnette R, et al: Evaluación del riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores con terapia biológica en pacientes con psoriasis. J Drugs Dermatol 2017; 16(10): 1002-1013.
Tsiogka A, et al: The Impact of Treatment with IL-17/IL-23 Inhibitors on Subclinical Atherosclerosis in Patients with Plaque Psoriasis and/or Psoriatic Arthritis: A Systematic Review. Biomedicines 2023, 11, 318. www.mdpi.com/2227-9059/11/2/318#,(última consulta: 12/08/2024)
Boehncke W-H, et al. La “marcha psoriásica”: un concepto de cómo la psoriasis grave puede impulsar la comorbilidad cardiovascular. Exp Dermatol 2011; 20: 303-307.
Campanati A, et al: Niveles séricos de adipocitoquinas en pacientes con psoriasis que reciben inhibidores del factor de necrosis tumoral-α: Resultados de un análisis retrospectivo. Int J Dermatol 2015; 54: 839-845.
Shahidi-Dadras M, et al: Correlación entre el factor de crecimiento endotelial vascular y la aterosclerosis subclínica en pacientes con psoriasis. Int J Dermatol 2016; 55: 52-59.
Saleh HMA, et al: Activación plaquetaria: un vínculo entre la psoriasis per se y la aterosclerosis subclínica – Un estudio de casos y controles. Br J Dermatol 2013; 169, 68-75.
Kim JA, et al: Relaciones recíprocas entre la resistencia a la insulina y la disfunción endotelial: Mecanismos moleculares y fisiopatológicos. Circulation 2006; 113: 1888-1904.
Pavlova NT, et al: Aspectos psicosociales de la obesidad en adultos con psoriasis: una revisión sistemática. Skin Health Dis 2021 May 3;1(2):e33. doi: 10.1002/ski2.33.
Budu-Aggrey A, et al: Evidencia de una relación causal entre el índice de masa corporal y la psoriasis: Un estudio de aleatorización mendeliana. PLoS Med 2019 Jan 31; 16(1): e1002739.