El congreso anual de este año de la “Asociación Americana de Cirugía Torácica” tuvo lugar en Minneapolis. El profesor Thierry Carrel presenta sus momentos más destacados.
Anticoagulación reducida tras la implantación de una válvula aórtica mecánica [1].
El estudio prospectivo PROACT de la FDA investigó si una anticoagulación peroral menos agresiva estaba más justificada que la recomendada por la “Asociación Americana del Corazón” o el “Colegio Americano de Cardiología”. El estudio se realizó en pacientes que recibieron una válvula aórtica ON-X.
Los pacientes con mayor riesgo de episodios tromboembólicos recibieron warfarina con un INR objetivo de 1,5-2,0 o 2,0-3,0 a partir de los tres meses postoperatorios. Todos los pacientes recibieron 81 mg de aspirina y se les permitió controlar ellos mismos su INR. Los resultados se muestran en la tabla 1.
Los autores concluyen que el INR en pacientes sometidos a sustitución de la válvula aórtica por una prótesis mecánica puede ajustarse en el intervalo 1,5-2,0 en combinación con dosis bajas de aspirina; esto conduce a una reducción significativa de los acontecimientos hemorrágicos sin aumentar la tasa de acontecimientos tromboembólicos.
Administración única de altas dosis de eritropoyetina dos días antes de la cirugía cardiaca [2].
Diversos estudios han demostrado que la administración a corto plazo de eritropoyetina puede reducir significativamente la necesidad de transfusiones de sangre ajena. Los protocolos anteriores se basaban en una administración de cinco días y a menudo provocaban problemas de cumplimiento por parte de los pacientes tratados. Por ello, los autores investigaron el efecto de una dosis única en bolo de 80 000 UI de eritropoyetina recombinante humana (ERH) dos días antes de una intervención cardiaca programada. El estudio se aleatorizó prospectivamente en 400 pacientes. El criterio de valoración primario fue la necesidad de transfusión de sangre y el secundario, la incidencia de acontecimientos adversos y complicaciones. Los niveles de hemoglobina se determinaron el primer, segundo y cuarto día. El grupo de HRE recibió una media de 0,39 concentrados de hematíes frente a 1,12 concentrados en los pacientes de control (p<0,01). El valor medio de hemoglobina en el cuarto día postoperatorio fue de 10,2±0,68 g/dl en el grupo de ERH frente a 9,02±0,92 g/dl en el grupo de control (p=0,02). Las tasas de mortalidad y complicaciones no mostraron diferencias significativas. El protocolo simplificado (dosis única) parece ser eficaz y evita los problemas de una aplicación más compleja.
Resultados tempranos tras la implantación transcatéter de válvula en válvula en Escandinavia [3].
La implantación transcatéter de válvula en válvula se utiliza cada vez más como alternativa a la sustitución quirúrgica de prótesis biológicas desgastadas. Los autores resumen la experiencia en Escandinavia entre 2008 y 2012.
Cuarenta y nueve pacientes fueron tratados en once hospitales; se implantó una válvula aórtica en 45 pacientes, una válvula mitral y una válvula tricúspide en dos pacientes cada una. La mayoría de los pacientes fueron tratados mediante un abordaje transapical y la mediana del tiempo de observación fue de once meses. No se observó mortalidad y el éxito técnico fue del 95,6%. Se produjeron las siguientes complicaciones graves:
- Insulto cerebrovascular (2,2%)
- infarto de miocardio periprocedimiento (4,4%)
- complicación del acceso vascular (2,2%).
La hemodinámica mostró un gradiente de presión medio entre 4 y 38 mmHg, (media 17 mmHg) y un gradiente de presión máximo entre 7 y 68 mmHg (media 30 mmHg). Este registro multicéntrico confirmó que el abordaje válvula en válvula es una opción aceptable para los pacientes de alto riesgo y que un número significativo de pacientes permanece con un gradiente de presión subóptimo. Las consecuencias a largo plazo de esta hemodinámica sistólica desfavorable necesitan más investigación.
¿Debe tratarse la fibrilación auricular paroxística durante la cirugía cardiaca? [4]
Varios ensayos prospectivos aleatorizados han demostrado la eficacia de la terapia de ablación intraoperatoria para la fibrilación auricular permanente. La situación es claramente menos clara en los pacientes con fibrilación auricular paroxística. La hipótesis de este estudio fue: la ablación de la aurícula izquierda no aumenta el riesgo perioperatorio y da lugar a una disminución de los episodios de FA.
Se observó a más de 4000 pacientes, 1044 de los cuales tenían fibrilación auricular preoperatoria. 541 pacientes presentaban fibrilación auricular paroxística (VHFli) y el 50% requirió cirugía de la válvula mitral. Se compararon los tres grupos siguientes: pacientes con VCFli que recibieron tratamiento (n=429), pacientes sin tratamiento (n=112) y, por último, pacientes sin antecedentes de VCFli (n=3271). La mortalidad a 30 días fue comparable en los tres grupos. Los pacientes tratados tuvieron una estancia hospitalaria más corta y una menor incidencia y complicaciones perioperatorias (24% frente a 45%). La tasa de insultos cerebrovasculares también fue comparable en los tres grupos.
Realizar una ablación auricular izquierda de las venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular no aumenta el riesgo perioperatorio ni la mortalidad perioperatoria. Los pacientes sometidos a ablación intraoperatoria mostraron una mayor tasa de intervalos libres de FA y una mejor supervivencia en comparación con los pacientes no tratados. Este estudio demuestra que la ablación de venas pulmonares puede ser una intervención útil en pacientes seleccionados.
Fuente: Congreso anual de la “American Association for Thoracic Surgery”, del 4 al 8 de mayo de 2013 en Minneapolis/EE.UU.
Literatura:
- Puskas J, et al: Reducción de la anticoagulación tras la sustitución mecánica de la válvula aórtica: resultados provisionales del ensayo aleatorizado PROACT de la FDA. AATS Abstract-Book, p. 87.
- Weltert L, et al.: Dosis única alta de eritropoyetina dos días antes de la cirugía: un enfoque simplificado a corto plazo para el recambio sanguíneo. AATS, Abstract-Book, p. 93.
- Ihlberg L, et al: Resultados clínicos precoces de la implantación transcatéter de válvula en válvula en los países nórdicos. AATS Abstract-Book, p. 97.
- Andrei AC, et al: ¿Debe tratarse la fibrilación auricular paroxística durante la cirugía cardiaca? AATS Abstract-Book, p. 107.
