A menudo hay problemas en la relación médico-paciente - por ambas partes

En el tratamiento de las heridas crónicas, los médicos de cabecera suelen llegar a sus límites. Sobre todo porque la interacción con los afectados suele ser difícil. Un régimen terapéutico interdisciplinario, multiprofesional y transectorial puede ayudar.

Las heridas crónicas, aparte de las patologías poco frecuentes, se encuentran en tres grandes grupos: Úlcera de decúbito, úlcera venosa de la pierna, síndrome del pie diabético (SPD). Las úlceras decubitales se producen en pacientes ancianos e inmóviles debido a un aumento prolongado de la presión, por lo que deben interpretarse predominantemente como errores de enfermería. El problema es, por tanto, social, socioeconómico e independiente del comportamiento del paciente: Falta de enfermeras, presión del tiempo, falta de financiación por parte del sistema sanitario [1]. Las úlceras venosas de la pierna y la DFS, por otro lado, dependen de la cooperación del paciente para su tendencia a la curación.

La terapia de las úlceras venosas de las piernas está estandarizada: Los problemas surgen debido al dolor, que impide una limpieza adecuada de la herida. Aparte de las deficiencias en las técnicas de vendaje compresivo [2], el principal problema es que los pacientes rara vez o nunca se ponen las medias de compresión. En el caso del DFS, existe inicialmente la creencia generalizada de que existe una “microangiopatía oclusiva” que es la causante de la mala cicatrización de las heridas. El hecho de que esta microangiopatía fantaseada no exista en absoluto refleja un interesante problema epistemológico de las comunidades de estilo de pensamiento que no se puede exponer más aquí. Si existiera una macroangiopatía, hoy en día puede remediarse con métodos impresionantes. La cronicidad de la DFS se debe a la polineuropatía diabética: no se mantiene el alivio de presión necesario debido a la anestesia inducida por la polineuropatía, los pacientes caminan sobre sus heridas y rara vez o nunca llevan los dispositivos de descarga.

Las estrategias de la medicina orgánica para las tres enfermedades están bien establecidas y también ampliamente publicadas en directrices basadas en la evidencia. Sin embargo, la cooperación del paciente (la llamada conformidad, adherencia) no pudo mejorarse. “Los esfuerzos de investigación se centran en un número cada vez mayor de intervenciones para promover la adherencia al tratamiento, con resultados de metaanálisis que indican sólo un éxito moderado” [3]. Más allá de las áreas problemáticas de la tecnología y la cooperación de los pacientes, es cierto para los tres grupos de enfermedades que el éxito de la terapia debe ser interdisciplinar, multiprofesional y transectorial, coordinada idealmente por el médico generalista [4,5]. El diagrama ofrece una visión general de los actores implicados (Fig. 1).

En la dicción de la teoría de juegos, existe una “cooperación de egoístas racionales” [6], una constelación que está condenada al fracaso sin un control externo. No existe una coordinación general en el cuidado de las heridas crónicas. Lo que es objetivamente necesario es, por tanto, subjetivamente aleatorio y dependiente de las respectivas relaciones de transferencia y contratransferencia de los terapeutas implicados. Por tanto, los problemas surgen en el contexto psicosocial.

Cumplimiento e incumplimiento

“Cumplimiento” se refiere a la adherencia de los pacientes a las medidas de comportamiento prescritas médicamente. En la mayoría de los casos, estas medidas conductuales incluyen un cambio más o menos intensivo en el estilo de vida del paciente. Los intentos de conseguir que la gente haga cambios en su estilo de vida han resultado en gran medida infructuosos. El “incumplimiento” se traduce en malos resultados del tratamiento. Esto provoca diversas reacciones por parte de los terapeutas en un espectro que oscila entre la frustración, la impotencia y la agresividad (“paciente desmotivado”). Encontramos otra reacción típica ante el comportamiento de las personas con DFS: el desconcierto o la perplejidad, provocados por el cambio de matriz antropológica en la polineuropatía diabética (“atrofia de la isla corporal”).

El término “incumplimiento” suele codificarse negativamente, implica la posibilidad de la formación del libre albedrío por parte del paciente o la falta de voluntad de éste para comportarse de forma adecuada para la salud y, por lo tanto, se refiere a un complejo de problemas filosóficos que no ha sido debatido con mucha profundidad por la medicina de órganos. El mandato, la evaluación y el estado del paciente (DeShazer) deben aclararse de antemano para evitar decepciones o incluso la interrupción de la terapia.
Un estudio temprano [7] de pacientes con heridas crónicas descubrió los siguientes factores que influyen en el cumplimiento:

Grado de comprensión de las medidas de los terapeutas
Comprender la gravedad de la enfermedad y la vulnerabilidad del paciente
Dolor
Alcance de los cambios necesarios en el estilo de vida
Alcance de las molestias causadas por la enfermedad en contraste con el beneficio que cabe esperar de las medidas terapéuticas
La complejidad de las medidas que debe tomar el paciente

En consecuencia, la norma de expertos para el cuidado de personas con heridas crónicas formula los siguientes principios [8]:

Estrecha colaboración con los afectados, sus familiares y los grupos profesionales implicados.
Los cuidados de tipo agudo no son apropiados, ya que no son compatibles con la naturaleza crónica de la enfermedad ni con las necesidades cotidianas de los pacientes/residentes.
Estas experiencias tienen un impacto considerable en la cooperación de los afectados con los actores profesionales, pero también en el tipo y el alcance de la autogestión. Los pacientes/residentes que se describen como “incumplidores” con respecto a la terapia de compresión, por ejemplo, suelen hacer caso omiso de las prescripciones no por falta de comprensión o de voluntad de cooperar, sino por ideas divergentes sobre la terapia y su relevancia.
Los estudios sobre el tema de las “enfermedades crónicas” muestran que las personas afectadas no siempre aspiran a una gestión óptima de la enfermedad en sus cuidados, sino principalmente a la “normalidad” en la vida cotidiana.
La comunicación apreciativa y la planificación de los cuidados orientados a las necesidades, la formación y la orientación de los afectados deben considerarse requisitos importantes para el éxito del tratamiento de las personas con heridas crónicas.

El lado de los terapeutas: Si los terapeutas sospechan que el paciente no sigue las instrucciones, la llamada “relación médico-paciente” suele verse alterada. La falta de éxito en la terapia conduce entonces a diferentes recciones según la organización del carácter del terapeuta, por ejemplo

Frustración
Dimisión
Agresión
Cinismo
Validación

Las dificultades con el incumplimiento surgen cuando los médicos se malinterpretan a sí mismos como “líderes” de los pacientes. Los terapeutas susceptibles a ello hablan sin reparos de “gestión de pacientes” y de “mi(s) paciente(s)”. En un campo semántico así, tanto las exigencias excesivas como la decepción son inevitables. La incomprensión del liderazgo necesario por parte del médico se basa en la formación médica tradicional y en la socialización sobre los pacientes agudamente enfermos. Aquí es necesaria la actuación del médico y el éxito de la terapia depende de su cualificación, conocimientos y habilidad. La situación cambia radicalmente para los enfermos crónicos. “Si (la medicina científica) está en el centro de las enfermedades agudas, sólo es una parte, aunque indispensable, del proceso terapéutico en las enfermedades crónicas. Proporciona la base de los instrumentos y medidas diagnósticas y terapéuticas (…). Sin embargo, en el curso a largo plazo de la enfermedad, la calidad del tratamiento y, por tanto, el pronóstico dependen en gran medida del paciente y de cómo afronte la enfermedad, es decir, de lo bien que se adapten las medidas terapéuticas necesarias a su vida diaria [9].

Aclaración de pedidos y estado del paciente

Las terapias con enfermos crónicos fracasan si no existe un acuerdo al principio sobre las estrategias que deben adoptarse conjuntamente. Aclarar el mandato puede llevar tiempo al principio, pero en el curso posterior es útil para todos los implicados. La determinación del estatus del paciente (visitante, denunciante, cliente) y la aclaración de la orden son requisitos indispensables para un curso de terapia sin problemas de incumplimiento o incluso engaño [10]. La aclaración fundada de la orden depende a su vez de la evaluación del paciente bajo la pregunta: ¿Qué puede hacer el paciente? Aquí, los factores psicopatológicos influyentes adquieren una importancia fundamental. La evolución epidemiológica actual se aplica a todos los grupos de pacientes, con un aumento de la demencia en edades avanzadas, en parte acelerado por la diabetes mellitus [11].

Existen manuales de diagnóstico apropiados para operacionalizar los diagnósticos [12], en [13] se puede encontrar una introducción clínica para organoterapeutas sin formación psiquiátrica previa. Más allá del diagnóstico psiquiátrico, la evaluación incluye también las dimensiones psicomotoras, por ejemplo, la pregunta de si el paciente es capaz de ver sus pies en absoluto si ya le han aplicado láser, o la pregunta de hasta qué punto el dolor existente limita su capacidad para actuar [13].

Un área problemática cada vez más relevante, que ha recibido poca atención hasta ahora, es la adaptación de las estrategias terapéuticas al trasfondo cultural de los pacientes. Las imágenes corporales determinadas culturalmente, la corporalidad habitual y las influencias religiosas y étnicas deben abordarse e incluirse en la planificación. Aquí hay un desconocimiento considerable. Se puede encontrar una aproximación al tema de forma rudimentaria y no se puede profundizar más aquí [14,15].

La cuestión de la voluntariedad razonable

“Incumplimiento” es a menudo la codificación de la falta de voluntad del paciente para seguir los consejos médicos, las órdenes médicas. Esta connotación está especialmente extendida en el ámbito de las recomendaciones nutricionales y las dietas de reducción, pero también se encuentra en el campo de las heridas crónicas, por ejemplo hacia los pacientes que no llevan sus medias de compresión o, en el caso del síndrome del pie diabético, no cumplen con sus medidas de alivio de la presión. En este contexto, surgen regularmente contaminaciones moralizantes de las recomendaciones o incluso acusaciones abiertas.

La cuestión fundamental de la posibilidad del libre albedrío no se ha resuelto a lo largo de siglos de discusión filosófica [16] y, por lo tanto, no debe asumirse a la ligera, como suele ocurrir en el discurso médico [17]. Obviamente, la libertad de voluntad está completamente retirada en los pacientes con demencia, por lo que faltan aspectos morales y moralizantes en el problema de las úlceras por presión. Obviamente, la libertad de voluntad también está completamente retirada en pacientes con enfermedades psiquiátricas y problemas sociales considerables en su entorno. Casi todos los terapeutas tienen claro que la adherencia estricta no se da con los trastornos depresivos subyacentes. La evaluación de los llamados pacientes artefacto ya es difícil. [18]es decir, en personas que -más o menos- mantienen conscientemente sus heridas crónicas. También aquí se encuentran a menudo comentarios poco críticos y desvalorizadores, como el término mal empleado de “síndrome de Munchausen”, que refleja la frustración y la agresividad del terapeuta más que un enfoque racional y sensato del complejo problema somatopsíquico del incumplimiento.

En definitiva, el complejo de problemas aquí descrito se refiere al ámbito antropológica y ontológicamente fascinante de la “voluntad y la volición” [19] y, por tanto, fundamentalmente al problema cuerpo-alma [20] y también debería debatirse en esta dimensión entre terapeutas con ocasión de cada paciente individual.

Heridas crónicas en personas con diabetes mellitus

Mientras que las consideraciones descritas anteriormente se aplican a las úlceras por presión, las úlceras de las piernas y las heridas crónicas de etiologías poco frecuentes, la cuestión de la relación psicosomática entre el comportamiento del paciente y el curso de la terapia en la diabetes mellitus es completamente diferente. La polineuropatía diabética como única condición necesaria y al mismo tiempo suficiente para la aparición y frecuencia de recurrencia de las lesiones implica un cambio radical en toda la matriz antropológica del paciente, que no es comprensible ni explicable con los métodos constelacionistas habituales de la psicología y la premisa del dualismo antropológico. Debido a la “atrofia de la isla corporal” causada neuropáticamente [21], los pies se convierten en los llamados “componentes ambientales” de los que se sustrae la subjetividad. Mientras que los terapeutas se encuentran con el paciente y la herida en el nivel de la máquina corporal, el paciente actúa en el nivel de la facticidad subjetiva [22].
Esto conduce a tres fenómenos:

El paciente acude al médico demasiado tarde
El médico tratante subestima la gravedad de la enfermedad debido a la falta de síntomas
Algunas de las lesiones que conducen a la hospitalización son grotescas:

En consecuencia, los problemas de comunicación son obligatorios. Al igual que el síndrome de polineuropatía de la lepra o la sífilis, los pacientes carecen de mecanismos protectores reflejos, por lo que las lesiones son inevitables, incluso cuando la capacidad cognitiva está intacta. La importancia categórica de la polineuropatía y la constante “atrofia de la isla corporal” que provoca se pasa por alto en casi todos los estilos de pensamiento médico.

Los autores de la monografía pionera sobre el DFS, Hochlenert, Engels, Morbach [23], ofrecen una primera aproximación a este tema tan olvidado: “La característica central del síndrome del pie diabético es el menor desarrollo del dolor con el daño inicial. También se denomina “pérdida de sensibilidad protectora” y es consecuencia de la pérdida de fibras nerviosas finas. Por lo tanto, si el comportamiento normal de evitación y petición de ayuda no se produce en la medida adecuada, pueden producirse grandes daños. El grado de despreocupación mostrado por los afectados resulta asombroso para quienes no tienen experiencia en el trato con personas de sensibilidad reducida.”

Ambos trastornos juntos, la atrofia de la isla corporal y la falta de reflejos protectores, conducen automáticamente a un comportamiento involuntario del paciente con frecuentes recidivas y una sobrecarga permanente de presión en las heridas. Los terapeutas que están cerca del cuerpo, como los que se ocupan de las heridas, los podólogos o las enfermeras, están más familiarizados con estos comportamientos que los terapeutas médicos que actúan a distancia del cuerpo. El término “cumplimiento” como medida de la capacidad del paciente para seguir órdenes médicas es, por tanto, inadecuado en este contexto porque carece de sentido. El contexto del problema descrito en esta forma condensada, que parece abstracto y es difícil de comprender en una primera aproximación, se ha presentado con más detalle en muchos lugares [24]. Puede ayudar a mejorar o incluso relajar la perturbada relación médico-paciente al comprender la base corporal.

Posibles soluciones [25]

Como ocurre con todas las enfermedades crónicas y su terapia, la “aclaración del orden” está al principio (y se echa categóricamente en falta en la realidad).
La evaluación sistemática debe preceder a la terapia de la herida.
El contexto biográfico y la organización del carácter del paciente deben aceptarse como una limitación de las terapias orgánicas.
El psicosíndrome cerebro-orgánico como uno de los trastornos acompañantes más frecuentes debería poder diagnosticarse por competencia psicopatológica.
El entorno terapéutico también debe incluir la posibilidad de una comunicación abierta en la terapia de las heridas crónicas.
Una comunicación abierta significa también que se informa detalladamente a los pacientes sobre la terapia y que se les hace transparente el significado de los cambios de comportamiento. Sin embargo, el problema de la falta de transparencia parece cobrar cada vez más importancia en tiempos de creciente aceleración de los procesos y de gran reducción de los tiempos de espera.
Los efectos contratransferenciales del terapeuta, como la frustración, la resignación o la agresividad, son signos de las excesivas exigencias del propio terapeuta, ya sean debidas a unas expectativas excesivas del paciente, a un concepto inadecuado de la enfermedad o a una construcción antropológica distorsionada. Antes de culpar al paciente con términos como “incumplimiento”, la autorreflexión debería ser la norma aquí.
Por último, la lucha por la adhesión a la terapia exige también y esencialmente el cumplimiento y la adhesión de los terapeutas a las terapias establecidas. Incluso este requisito previo banal no siempre parece darse.

Para los pacientes con DFS

Cambio radical de la economía corporal y, por tanto, de la totalidad del ser humano y de su mundo vital. Se trata de un cambio radical de la economía corporal y, por tanto, de la totalidad del ser humano y de su mundo vital, provocado por la “atrofia de la isla corporal”.
Señalización de la comprensión por parte de los terapeutas: Los pacientes con atrofia de los islotes del cuerpo debido a una polineuropatía diabetógena sufren incluso sin síntomas prominentes. Ya no pueden “sostenerse con ambos pies en la vida”. Los terapeutas deben mostrarse siempre comprensivos y, si es necesario, preguntar también por los pensamientos suicidas.
Si se detectan signos de polineuropatía durante la exploración, debe pedirse al paciente que describa lo que siente “alrededor” de los pies. Para ejemplos de tales sensaciones y del sufrimiento causado por la insensibilidad, véase Risse [24].

Terapeutas saludables

Los terapeutas sanos están óptimamente preparados para las emergencias agudas/medidas intervencionistas sin fantasías de omnipotencia mediante la educación y la formación continuas. Esto también se aplica a la organización y la interacción del equipo de la unidad de tratamiento.

Los terapeutas sanos que asesoran y atienden a personas con enfermedades crónicas respetan el plan de vida personal del paciente y también pueden darse por satisfechos con soluciones subóptimas desde el punto de vista médico. La actitud interior se refiere aquí a la calidad de los conocimientos que se imparten como norma de calidad y medida de autoevaluación. En consecuencia, los terapeutas sanos no pueden hablar de “gestión de pacientes”. La conversación entre el terapeuta sano y el paciente, junto con una evaluación cualificada (¿Qué puede hacer el paciente?), conduce primero a la clarificación de la tarea [13], y después a la solución del problema en el contexto individual. Por lo tanto, un “cumplimiento deficiente” o un “paciente desmotivado” no pueden considerarse en absoluto un problema en estas circunstancias.

Pacientes sanos y sus terapeutas sanos

Conocidos desde hace décadas, pero desapercibidos en la medicina de órganos, incluida la diabetología, son los resultados de la investigación en terapia familiar y asesoramiento sistémico. Al final de un tratamiento, los pacientes no quedan satisfechos con su médico si no se aclaró al principio en qué se iba a trabajar. Esto significa que al inicio de un tratamiento de enfermedades crónicas siempre existe la aclaración del orden, una técnica que es fácil de aprender y que ya se ha trabajado y publicado en detalle para cuestiones diabetológicas [13]. Las mismas estrategias se aplican a la aclaración de órdenes en el tratamiento de heridas crónicas.

En el contexto de las heridas crónicas, pueden distinguirse tres tipos de estado del paciente:

El cliente tiene un problema (altos valores de BG) e ideas claras de una solución (gestión de heridas, institución certificada, etc.).
El denunciante tiene un problema (dolor, fiebre, olor) pero no una solución.
El visitante no tiene ningún problema (polineuropatía, atrofia de la isla corporal) y por lo tanto no solicita ayuda.

El visitante es ahora el que causa grandes problemas al organoterapeuta. Las posibilidades técnicas también se conocen desde hace mucho tiempo y, desgraciadamente, tampoco se han tenido en cuenta. Una primera pista con ánimos para seguir leyendo: Si el paciente no tiene ninguna queja, entonces De Shazer sugiere “que el terapeuta se limite a hacer cumplidos”. […] Puesto que no hay ninguna queja que tratar, la terapia no puede comenzar […] y por lo tanto sería un error que el terapeuta intentara intervenir aunque el “problema” sea es evidente para un observador” [10].

Mensajes para llevarse a casa

El tratamiento de las heridas crónicas es fundamentalmente interdisciplinar, multiprofesional y transectorial: cooperación de egoístas racionales.
El tratamiento de las heridas crónicas requiere siempre el consentimiento del paciente.
El término “conformidad” no debe utilizarse en el tratamiento de las heridas crónicas.
Desde una perspectiva antropológica, la polineuropatía diabética significa “atrofia de la isla corporal”.
Por ello, el comportamiento de los pacientes con DFS suele suscitar perplejidad o incluso agresividad a los inexpertos.

Literatura:

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