Para evaluar la gravedad de la quemadura/escaldadura, se necesita una estimación de la superficie y la profundidad de la quemadura tras el desbridamiento. El grado de quemadura se determina según los siguientes criterios: Color, consistencia y contenido de humedad de la herida, recapilarización y dolor del lecho de la herida y adherencia de los apéndices cutáneos. Las pequeñas lesiones térmicas de grado superficial pueden tratarse de forma ambulatoria en la consulta. Las zonas de la herida que no hayan cicatrizado al cabo de 10-14 días deben presentarse al especialista. Las escamas pueden ser profundas y requieren una nueva evaluación 24 horas después del traumatismo. Las quemaduras que afecten a menos del 10% de la KOF no deben enfriarse con agua fría (15-20°C) durante más de 10 minutos.
Las causas de las quemaduras pueden ser de varios tipos: térmicas, químicas o eléctricas. En general, las lesiones por quemaduras son frecuentes. En este caso, predominan las lesiones térmicas a pequeña escala, contraídas sobre todo en el hogar o durante el tiempo de ocio. Sin embargo, en Suiza aprox. 1000 personas al año [1] son hospitalizadas a causa de sus quemaduras. Alrededor de 180 personas están gravemente quemadas y necesitan ser ingresadas en una unidad de cuidados intensivos para quemados debido a la extensión y gravedad de sus lesiones. En Suiza existen dos de estos centros altamente especializados: en Lausana y en Zúrich. A continuación se resolverá cuándo exactamente deben remitirse los pacientes a un centro de este tipo o al hospital y qué zonas quemadas pueden tratarse sin problemas como pacientes ambulatorios en el consultorio familiar.
Para una evaluación adecuada de una herida por quemadura, son decisivos, por un lado, el conocimiento del agente nocivo dañino y, por otro, el tiempo de exposición/contacto. Para evaluar la gravedad, es necesario determinar con precisión la superficie y la profundidad de la quemadura. La regla de nueve sigue siendo adecuada para determinar la superficie corporal quemada afectada en adultos (Fig. 1).
En el caso de los niños pequeños, esta regla debe modificarse, ya que los niños tienen proporciones corporales diferentes, con una cabeza mucho más grande en relación con las piernas (Fig. 2) . Como herramienta sencilla para calcular la superficie corporal quemada afectada, se puede utilizar la palma de la mano del paciente incluyendo los dedos, esto corresponde aproximadamente al 1% de la superficie corporal [2,3]. En general, sólo deben incluirse en este cálculo las zonas de la piel en las que se hayan producido ampollas o una desepitelización profunda. Las zonas con eritema en el sentido de una quemadura de primer grado no deben considerarse para el cálculo de la superficie.
Para evaluar el grado de quemadura, se determinan el color, la consistencia y el contenido de humedad de la herida, la recapilarización del lecho de la herida, la dolorosidad y la adherencia de los apéndices cutáneos (tabla 1).
Atención primaria
Con el fin de evitar que la herida por quemadura se “profundizara”, estas heridas se enfriaban de forma estándar en el pasado. Sin embargo, como resultado del estímulo frío, también se produce una vasoconstricción y un deterioro de la perfusión de las zonas cutáneas potencialmente viables [4]. Tampoco debe subestimarse el riesgo de hipotermia en los pacientes, lo que posteriormente puede conducir a un peor pronóstico [5]. Así pues, la terapia con agua fría es objeto de debate y ahora hay estudios iniciales sobre el tratamiento local con agua caliente (37°C). En experimentos con animales, se demostró que una aplicación local de agua tibia a 37°C era más eficaz que un tratamiento con agua fría a 17°C. El daño secundario de una quemadura local circunscrita (aprox. 15% KOF) pudo retrasarse en comparación con los animales no tratados, pero no evitarse. En la superficie, el daño por quemadura tras la aplicación de agua caliente es significativamente menor que tras la aplicación de agua fría [6].
Sin embargo, el efecto analgésico del tratamiento con agua fría es indiscutible. Como conclusión para la práctica, las quemaduras de segundo grado que afecten a menos del 10% de la KOF pueden enfriarse con agua fría (15-20°C) durante diez minutos.
Las ampollas resultantes en la herida deben abrirse para una evaluación adecuada del lecho de la herida. Sin embargo, esto debe hacerse en condiciones estériles o con instrumentos estériles y, por lo tanto, no debe hacerse en el lugar de la emergencia.
Las prendas u otros materiales adheridos a la herida se dejan en su sitio y se cortan alrededor en el caso de quemaduras más extensas. Las propias zonas quemadas se cubren con un apósito de gasa estéril no adherente. Debe evitarse la aplicación de sustancias externas como pomadas o polvos. La aplicación de los llamados apósitos para quemaduras que contienen gel o aceite tampoco puede recomendarse ya debido a un efecto secundario de enfriamiento con el consiguiente riesgo de hipotermia para el paciente. Para el transporte a un hospital, debe protegerse al paciente del enfriamiento mediante una manta de calentamiento. La profilaxis antitetánica es obligatoria tanto en la consulta como en el hospital.
Terapia de infusión
No todas las quemaduras requieren una terapia de volumen. El límite es de al menos un 15% de superficie corporal quemada en adultos y de al menos un 10% en niños [2]. Si este es el caso, deben realizarse dos entradas de lumen grandes en el lugar del accidente, a ser posible a través de zonas no quemadas. En caso necesario, también pueden utilizarse zonas quemadas, que se consideran estériles. La infusión debe hacerse con cristaloides, preferiblemente con solución de lactato de Ringer. Para calcular la cantidad de líquido a infundir, utilice la fórmula Baxter: 4 ml/kgKG/%vKOF/24 h.
La primera mitad de la cantidad de líquido se administra en las primeras ocho horas tras el traumatismo. En las quemaduras más pequeñas, hay que animar al paciente a beber para asegurar el aumento de volumen requerido por os. Los pacientes que requieran terapia de volumen intravenoso deben ser trasladados al hospital.
Criterios de transferencia/Triage
Los siguientes criterios son decisivos para un traslado a un centro de quemados:
- Extensión de quemaduras >20% de KOF, sin embargo, debido a la infraestructura existente puede ser razonable trasladar ya a los pacientes con quemaduras entre un 10-20% al centro de quemados
- Traumatismo por inhalación, independiente de la extensión de la quemadura
- Lesiones por alta tensión o rayos, independientemente de la extensión de la quemadura
- Quemaduras con lesiones secundarias importantes, independientemente de la extensión de la quemadura
- Lactantes y pacientes de edad avanzada (>60 años) con una extensión de la quemadura superior al 10% de la KOF
- Todos los pacientes con problemas cardiovasculares, diabetes mellitus, inmunodeficiencia o inmunosupresión con medicación con una extensión de quemadura superior al 10% de la KOF.
- Quemaduras de II° y III° en manos, cara, cuello y genitales.
Tratamiento local
Una vez que se ha limpiado la herida y se han eliminado las ampollas, se aplican diferentes terapias locales en función de los resultados de la evaluación de la herida.
Quemaduras/escaldaduras superficiales: Si, tras abrir la ampolla, se observa una base de la herida rojiza, húmeda y dolorosa, con enrojecimiento que puede apartarse y el suceso accidental no es una escaldadura, puede aplicarse inmediatamente un apósito con un material no adherente que transporte fluidos, por ejemplo con Mepitel®, una red de poliamida transparente y flexible recubierta de silicona. Sobre ésta se aplica un apósito absorbente con compresas estériles. Este apósito semioclusivo puede dejarse colocado hasta diez días a menos que el paciente se queje de dolor o haya sospecha de infección de la herida. Como este régimen de tratamiento no expone la herida de la quemadura al aire, se reduce el dolor y el grosor del apósito no permite la contaminación bacteriana. Si el mecanismo del accidente es el escaldado, la herida por quemadura debe volver a evaluarse 24 horas después del traumatismo. Las escaldaduras son mucho más profundas que las quemaduras, y una herida que se evalúa como superficial de segundo grado inmediatamente después del traumatismo puede cumplir los criterios de daño profundo al día siguiente. Por esta razón, se aplica aquí un apósito con pomada Ialugen Plus® o una gasa, pero debe cambiarse a diario. Ialugen Plus® contiene sulfadiazina de plata y ácido hialurónico. En contacto con las secreciones de la herida, la sulfadiazina de plata se disocia y la plata actúa en la superficie, mientras que la sulfonamida penetra en la escara. La sulfadiazina de plata tiene un efecto bacteriostático y bactericida, algo mejor para los gérmenes gramnegativos que para los grampositivos. El ácido hialurónico tiene un efecto modulador durante la fase inflamatoria de la cicatrización de heridas y acelera la formación de tejido de granulación y la reepitelización. Si la herida por quemadura sigue siendo superficial, puede utilizarse un apósito de Mepitel®; si es más profunda, debe valorarse la posibilidad de un tratamiento quirúrgico.
Para las quemaduras en la cara, la aplicación de Hexacorton® spray es especialmente adecuada. La espuma se aplica varias veces al día. Al principio, se trata de un asunto húmedo y bastante antiestético. Sin embargo, la espuma aplicada forma posteriormente una costra seca durante varios días y proporciona así una buena protección contra las infecciones de las heridas. Es poco permeable a las bacterias y al vapor de agua, por lo que las bacterias ya presentes en la herida y las que se encuentran en la profundidad de los folículos pilosos no encuentran un caldo de cultivo y no pueden crecer en el ambiente seco. Por lo tanto, la herida por quemadura cicatriza sin verse afectada por alteraciones mecánicas e infecciosas bajo la costra protectora, que se desprende gradualmente por sí misma al cabo de diez días.
Quemaduras profundas: En cirugía pediátrica y de adultos, el Suprathel® -un sustituto cutáneo aloplástico absorbible compuesto por ácido poliláctico- se utiliza a menudo para las quemaduras de la piel media, es decir, las que son demasiado profundas para el grado 2a y demasiado superficiales para el grado 2b. Puede dejarlo sobre la herida de la quemadura hasta que cicatrice. Debido a la epitelización progresiva de la herida bajo Suprathel®, este sustituto cutáneo aloplástico se “desprende” y puede cortarse sucesivamente por los bordes.
En el caso de las quemaduras profundas, debe realizarse una necrectomía quirúrgica, en la mayoría de los casos mediante escisión tangencial. El patrón oro de la cobertura de heridas sigue siendo entonces la piel dividida. En las quemaduras de grado 3, no sólo hay pérdida de epidermis, sino también de dermis. Ésta sólo puede sustituirse mediante piel de espesor total, que sin embargo sólo puede obtenerse para zonas pequeñas, o mediante plásticos de colgajo. Si falta la dermis, responsable de la flexibilidad, la resistencia, la regulación térmica y la elasticidad, se producen las cicatrices típicas de las quemaduras profundas, con los consabidos déficits estéticos y funcionales. Por este motivo, a veces es necesario recurrir a equivalentes sintéticos de la dermis como Integra®. Integra está compuesta por fibras de colágeno bovino y glicoaminoglicanos. Durante un periodo de tres semanas, los fibroblastos y las células endoteliales del propio paciente brotan en este andamio. La neodermis resultante puede cubrirse con la propia piel dividida del cuerpo.
Si se quema más del 50% de la KOF, deben utilizarse otros conceptos terapéuticos, ya que no se dispone de suficiente piel escindida del propio cuerpo. La piel de donantes alogénicos y los queratinocitos cultivados de forma autóloga ofrecen una sustitución cutánea temporal y permanente cuya producción requiere mucho tiempo y es técnicamente compleja.
Evolución actual
Gracias a los últimos avances, ahora es posible producir una suspensión de queratinocitos directamente de forma intraoperatoria a partir de una biopsia de piel para zonas de heridas más pequeñas (ReCell®).
En el Hospital Infantil de Zúrich se está llevando a cabo un ensayo de fase I sobre el uso de injertos de piel autóloga, cultivada a partir de una biopsia de piel obtenida de los pacientes. En el Hospital Universitario de Zúrich, la investigación con células madre y el uso de cultivos de queratinocitos, que se producen en colaboración con el Centro Suizo de Medicina Regenerativa según criterios GMP, se utilizan cada vez más en adultos.
Cuidado posterior
Las zonas de piel trasplantada requieren una terapia de compresión constante mediante prendas de compresión en el primer año postoperatorio para reducir la cicatrización hipertrófica. Dado que las glándulas sebáceas no se trasplantan en las heridas cubiertas de piel dividida, las zonas cubiertas tienden a resecarse mucho y también se altera la termorregulación. Por lo tanto, es indispensable un cuidado regular de la piel con pomadas hidratantes (por ejemplo, Bepanthen®). Además, la piel debe protegerse con una crema de protección solar con FPS 50.
Para las cicatrices funcionalmente limitantes, que por ejemplo son inestables y se desgarran una y otra vez o muestran una contractura, se plantean diversas medidas terapéuticas. En nuestras horas de consulta especializadas en cicatrices, los especialistas discuten con los pacientes las distintas formas de terapia, como los parches con silicona, las infiltraciones de cortisona, la inducción percutánea de colágeno, la terapia con células madre, el tratamiento con láser y las correcciones quirúrgicas.
Para los controles ambulatorios
Horario de consulta de cirugía plástica: 044 255 27 38
Para traslados a la unidad de cuidados intensivos de quemados o información sobre el médico de guardia para cirugía plástica: 044 255 15 25
Literatura:
- Raffoul W, Berger M: Quemaduras: de la escaldadura al traumatismo eléctrico – definiciones y tratamiento. Foro Med Suiza 2006; 6: 243-251.
- Enoch S, Roshan A, Shah M: Urgencias y tratamiento precoz de quemaduras y escaldaduras. BMJ 2009; 338: b1037.
- Agarwal P, Sahu S: Determinación de la superficie de la mano y la palma como proporción de la superficie corporal en la población india. Indian J Plast Surg 2010 Jan; 43(1): 49-53.
- Jakobsson O, Arturson G: Efecto del enfriamiento local inmediato sobre la formación de edema en patas de rata escamadas. Burns Incl Therm Inj 1985; 12(1): 8-15.
- Lönnecker S, Schoder V: Hipotermia en pacientes quemados – influencias del tratamiento prehospitalario. Cirujano 2001; 72: 164-167.
- Tobalem M, et al: Los primeros auxilios con agua caliente retrasan la progresión de las quemaduras. JPRAS 2013; 66: 260-266.
PRÁCTICA GP 2015; 10(3): 32-36
