El tratamiento estándar para los pacientes sintomáticos con fibrilación auricular paroxística y persistente <1 año es la ablación percutánea con catéter endocárdico si el tratamiento farmacológico no tiene éxito. La experiencia inicial en Suiza con la ablación híbrida, una combinación de ablación percutánea endocárdica y toracoscópica epicárdica por radiofrecuencia, demuestra ahora que es una opción de tratamiento posible y segura. Los resultados actuales del Inselspital son muy prometedores, pero su importancia sigue siendo limitada.
La ablación percutánea con catéter endocárdico es el tratamiento estándar para los pacientes sintomáticos con fibrilación auricular (FA) paroxística y persistente <1 año después de una terapia farmacológica infructuosa. Pero, ¿qué podemos ofrecer a los pacientes que padecen una FVC sintomática persistente de larga duración? ¿Cuáles son las opciones para los pacientes que se han sometido a múltiples ablaciones con catéter sin éxito? ¿Ofrece la cirugía una posible respuesta?
La operación de Cox-Maze, aunque muy eficaz (véase el informe anterior), era y es técnicamente difícil y requiere una máquina de circulación extracorpórea, ya que la operación debe realizarse en un corazón abierto y parado. Por lo tanto, es difícil justificar un procedimiento tan invasivo para los VCF. Para poder utilizar los buenos resultados de la operación de Cox-Maze en una terapia sensible más desarrollada, recientemente se han impulsado los enfoques mínimamente invasivos. El aislamiento epicárdico completo de la vena pulmonar en el corazón latiendo puede lograrse hoy en día mediante procedimientos toracoscópicos de bajo riesgo. Sin embargo, cuanto más mínimamente invasivos nos volvemos, más perdemos la posibilidad de poder realizar todas las fragmentaciones y lesiones originales de la exitosa operación Cox-Maze y, por tanto, aceptamos que la eficacia de la intervención disminuye.
Por lo tanto, merece la pena considerar la posibilidad de combinar los dos métodos, la cirugía mínimamente invasiva (epicárdica) y el cateterismo (endocárdica), con el fin de maximizar las ventajas de ambos métodos y minimizar al mismo tiempo los inconvenientes (Tabla 1).
Tratamiento a medida gracias a la cooperación interdisciplinar de
Bajo la premisa de combinar las dos opciones de tratamiento para obtener simbiosis positivas de las ventajas e inconvenientes respectivos, y con los conocimientos actuales y los sistemas de cartografía electrofisiológica de última generación, debería ser posible diseñar un tratamiento a medida para cada paciente por parte de un equipo interdisciplinar. En mayo de 2010 pudimos establecer con éxito este programa por primera vez en Suiza, en el Inselspital de Berna.
Los objetivos de la ablación híbrida de la VHF son:
- Las tasas de éxito deben ser mejores que las de la ablación endocárdica o epicárdica aislada, con una tasa de complicaciones menor.
- Se dice que es más rápida de realizar que la ablación endocárdica aislada.
- El tórax no debe abrirse (es decir, completamente por vía endoscópica).
Por consiguiente, es una intervención que puede realizarse en el laboratorio de electrofisiología(Fig. 1). Un laboratorio GMP de clase A es un requisito previo para ello.
Fig. 1: Configuración en el laboratorio de electrofisiología durante la ablación epicárdica
Intervención
El paciente está bajo anestesia general con intubación de doble luz. La colocación del paciente se muestra en la figura 2: Se insertan tres throcars intercostales torácicos derechos para permitir la inserción de la óptica y dos instrumentos (Fig. 2 b).
Fig. 2: a) Colocación del paciente durante la intubación de doble lumen;
b) Inserción de tres throcars intercostales torácicos derechos para poder insertar la óptica y dos instrumentos.
A continuación, se abre el pericardio bajo visión directa mediante videoendoscopia y se coloca un electrodo uni o bipolar en el corazón latiendo para realizar la denominada lesión en caja mediante ablación por radiofrecuencia para aislar todas las venas pulmonares (Fig. 3).
Fig. 3: a) Imagen intraoperatoria de la colocación del catéter de ablación epicárdico ; b) Imagen intraoperatoria de la lesión de ablación fresca;c) La cicatriz de ablación unos meses después de la operación.
Tras la posterior administración de heparina, el electrofisiólogo se hace cargo de la intervención y tras la inserción de los electrodos del catéter a través de la ingle hasta la aurícula izquierda, se verifica el aislamiento eléctrico de la ablación quirúrgica. Si es necesario, las brechas eléctricas se completan con un catéter(Fig. 4).
Fig. 4: Inserción de los electrodos del catéter a través de la ingle izquierda hasta la aurícula izquierda.
Hasta ahora, hemos tratado a siete pacientes (de 51 años de media) con este método en el Inselspital de Berna. La tabla 2 muestra las características preoperatorias. Hasta ahora, los principales candidatos han sido los pacientes con FVC persistente a largo plazo que no han respondido a la terapia con fármacos y catéteres.
No hubo complicaciones intraprocedimiento. Todos los pacientes fueron extubados inmediatamente después de la intervención. La mediana del tiempo de operación fue de 240 minutos (120-395 minutos). La exposición media total a la radiación fue de 19,4 minutos (11,4-59,6 minutos). Ningún paciente recibió productos sanguíneos extraños y la estancia media en el hospital fue de seis días. Los resultados del seguimiento se muestran en la tabla 3. Todos los pacientes están en ritmo sinusal. Dos pacientes necesitaron una ablación con catéter adicional al cabo de dos años debido a una arritmia auricular localizada, pero no a causa de las VHF.
Conclusión
- La ablación auricular toracoscópica combinada epicárdica y endocárdica con catéter en pacientes con FVC persistente de larga duración es factible y segura.
- Este procedimiento requiere una estrecha colaboración entre anestesia, electrofisiología y cirugía cardiaca.
- La experiencia actual es prometedora, pero limitada.
El intercambio entre electrofisiólogos/cardiólogos y cirujanos cardiacos, así como sus esfuerzos combinados en el tratamiento de la FVC, favorece la comprensión de esta patología y sus opciones terapéuticas, contribuyendo así al éxito del tratamiento de los pacientes.
PD Dr. med. Alberto Weber
