Cuando un paciente se presenta por primera vez con fibrilación auricular (FA) en la consulta del médico de cabecera, además de la documentación del ECG y el examen clínico, debe realizarse una búsqueda activa de posibles factores desencadenantes secundarios, como el hipertiroidismo. Luego está la cuestión del riesgo de tromboembolismo, la complicación más temida de la FVC. Este riesgo se evalúa según la conocida puntuación CHADS2 y, según las últimas directrices, según la puntuación CHA2DS2-VASc [1]. En la situación aguda, también debe iniciarse el control de la frecuencia en la FVC taquicárdica. Los betabloqueantes y los antagonistas del calcio, posiblemente en combinación con la digoxina, han demostrado su eficacia en este caso. Después, se recomienda una evaluación cardiológica que incluya una ecocardiografía para buscar y caracterizar la cardiopatía estructural. Esto es esencial para poder elegir correctamente la medicación en caso de control posterior del ritmo con medicación.
Si el control de la frecuencia no tiene éxito, es decir, si el paciente sigue sintomático o permanece taquicárdico, debe realizarse un control del ritmo farmacológico con un fármaco antiarrítmico específico de clase Ic (flecainida, propafenona) o de clase III (amiodarona, sotalol, dronedarona) en estrecha colaboración con un cardiólogo y, si es necesario, con un rítmico, en función de la cardiopatía, las enfermedades concomitantes y teniendo en cuenta las posibles interacciones y contraindicaciones.
Si el control médico del ritmo en pacientes sintomáticos no conduce a la liberación de los síntomas o a efectos secundarios intolerables, debe considerarse la terapia intervencionista de la FVC mediante ablación con catéter. Según las directrices europeas más recientes, la ablación primaria con catéter sin control médico previo del ritmo (ablación de primera línea) también puede considerarse si el paciente sintomático desea firmemente una terapia no farmacológica (elección del paciente) [1]. Este cambio en las directrices tiene su origen en los informes que indican que la terapia con catéter en una fase temprana de la enfermedad tiene resultados más favorables, incluidas menos reintervenciones [2]. Parece favorecer el éxito de la ablación con catéter que no haya cambios estructurales en las aurículas o que éstos sean limitados y que baste con una ablación limitada al aislamiento de las venas pulmonares.
En este sentido, merece una mención especial el interesante artículo de los doctores David Altmann y Peter Ammann en este número de CARDIOVASC. Los autores describen con detalle la importancia de los factores desencadenantes y los cambios del sustrato, en particular la fibrosis auricular, que tiene gran importancia para la estrategia de ablación (es decir, la extensión de la ablación necesaria con líneas de ablación adicionales). Por desgracia, el tipo de FVC -paroxística frente a persistente- y otros parámetros sustitutivos como el tamaño auricular, tienen a veces una importancia modesta a la hora de elegir la estrategia de ablación correcta. A menudo, el alcance de la alteración estructural y funcional de las aurículas sólo se pone de manifiesto durante el examen invasivo. Por lo tanto, sería muy deseable poder describir los cambios en las aurículas -es decir, la extensión de la fibrosis auricular izquierda- antes del tratamiento intervencionista de la fibrilación auricular, para poder planificar una ablación a medida, como ya se ha descrito en la literatura [3]. Esperemos que la descripción del sustrato previa a la intervención -preferiblemente mediante resonancia magnética cardiaca- permita en el futuro una ablación específica para cada paciente con resultados aún mejores, en beneficio de nuestros pacientes con FVC.
Si ya existen cambios estructurales en las aurículas y los pacientes sufren una fibrilación auricular persistente y duradera, la cirugía ofrece un método prometedor. En este sentido, las dos importantes contribuciones clínicas del PD Dr med Alberto Weber son muy interesantes e informativas.
Le deseo una lectura apasionante.
PD Dra. Hildegard Tanner
