Ablación térmica guiada por ultrasonidos

La termoablación es una terapia alternativa para los nódulos tiroideos sintomáticos benignos y los quistes tiroideos sintomáticos. Sin embargo, es necesario realizar previamente una biopsia con aguja fina significativa.

Diversos procedimientos de ablación tisular por efectos térmicos, la termoablación, se utilizan ya en la rutina clínica desde la década de 1970, y actualmente se consideran terapias establecidas en el tratamiento de tumores de hígado, pulmón, bazo, hueso y próstata en cierta medida. El principio funcional es la destrucción ablativa del tejido mediante calor. La ablación térmica de los nódulos tiroideos no compite con los procedimientos establecidos para el tratamiento de las enfermedades tiroideas benignas, como la farmacoterapia, la terapia con yodo radiactivo o la tiroidectomía, sino que debe considerarse un complemento útil a las modalidades de tratamiento existentes.

Fundamentos de la ablación térmica

El objetivo de la ablación térmica de los nódulos tiroideos es la necrosis irreversible por coagulación del nódulo tiroideo con la consiguiente reducción de volumen. Al termoablacionar nódulos tiroideos, el objetivo es alcanzar una temperatura de al menos 60 °C en la zona de ablación. A temperaturas de ablación de 60 °C, el efecto térmico se produce casi de inmediato y posteriormente se producen daños irreversibles en el nódulo. Los vasos con un diámetro inferior a 3 mm son destruidos por el calor (“embolización térmica” de los vasos). Se trata de un efecto deseado, ya que destruye los vasos intratiroideos que irrigan el ganglio. Este efecto no se produce con vasos de más de 4 mm de diámetro. En estos casos, se produce una pérdida de energía, también llamada “disipación de calor”.

Ablación por radiofrecuencia (ARF)

La ablación por radiofrecuencia consiste en colocar una sonda por vía percutánea en el bulto. La sonda está conectada a un generador de corriente alterna de radiofrecuencia. Una corriente fluye entre dos electrodos en la zona de la punta activa. La gran densidad de corriente local en un área pequeña crea energía de fricción iónica (calor), que forma la zona de ablación.

ARF de nódulos tiroideos benignos

En los metaanálisis [1,2] se investigó el efecto de la ARF en los nódulos tiroideos. Los metaanálisis mostraron una mejora estadísticamente significativa de los resultados (volumen, sintomatología, cosmesis, necesidad de medicación). La reducción media del volumen tras la ARF fue de 8,9 ml [2] a 9,77 ml [1]. El resultado dependía de la morfología nodal [3]. En los ensayos aleatorios monocéntricos, la reducción del volumen de los nódulos tiroideos quísticos primarios fue del 87% al 93% [4,5] y en el ensayo aleatorio de casos y controles de nódulos sólidos a los 6 meses fue del 49,1% ± 19,5% en comparación con el grupo de control [6]. El estudio prospectivo aleatorizado demostró que cuanto más pequeño es un nódulo tiroideo, mayor es la reducción relativa de volumen [7]. La ARF se realizó una o varias veces, unilateral o bilateralmente, para nódulos tiroideos benignos fríos o hiperfuncionales [3,8–14]. La ARF también es posible tras la realización de una lobectomía [15]. En los quistes tiroideos con coloide viscoso, la ARF puede realizarse tras la aspiración del contenido viscoso del quiste. Las recidivas son muy raras tras la ablación térmica de los quistes tiroideos, los quistes tiroideos pueden tratarse muy bien con ablación térmica [16]. Incluso tras una inyección previa de etanol, se consigue una reducción de volumen aún más significativa mediante la ARF [17,18]. La ARF monopolar de nódulos tiroideos hiperfuncionantes con TSH baja requiere múltiples tratamientos de ARF. Tras una única ARF de nódulos hiperfuncionantes, entre el 50 y el 67% de los pacientes seguían siendo hipertiroideos [13,21,22]. Con la ARF bipolar de nódulos tiroideos hiperfuncionantes, sólo el 10% siguen siendo hiperfuncionantes tras un único tratamiento. Esto se explica por el remanente del borde del nódulo hiperfuncional para proteger las estructuras termosensibles. La ARF bipolar es superior a la ARF monopolar en el tratamiento de los nódulos tiroideos hiperfuncionales [11,19,20].

Dado que sólo se destruye la parte hiperfuncionante del ganglio, la tasa de hipotiroidismo es inferior al 1%, mientras que la tasa de hipotiroidismo con la toma de levotiroxina de por vida tras la terapia con yodo radiactivo es del 10% en el primer año.

En un nódulo tiroideo con clasificación Thy 2 en la aspiración con aguja fina, se produjo una disminución de volumen del 67% en el periodo de observación de 24 meses. Sólo en la clasificación Thy3 se produjo un aumento de volumen en dos de los seis nódulos tiroideos. En los dos nódulos tiroideos se hallaron histológicamente carcinoma folicular y neoplasia microfolicular en el postoperatorio [23]. En un estudio a largo plazo durante 4 años, se encontró un aumento de volumen tras la ARF en la zona marginal del ganglio con una frecuencia del 5,6% [3]. El comité de expertos italiano recomienda la ARF para los nódulos tiroideos hiperfuncionales y para los nódulos tiroideos no hiperfuncionales mayores de 20 ml cuando los pacientes rechazan la terapia quirúrgica o la terapia con yodo radiactivo [24]. La Sociedad Médica Radiológica Italiana recomienda la ARF para todos los nódulos tiroideos benignos [25]. Existe una disminución significativa de la ecogenicidad y de la señal Doppler dentro de la zona de ablación tras la ARF bipolar con técnica “multidisparo” [26,27]. El Grupo de Trabajo Coreano (KSThR) recomienda la ARF con técnica de “disparo en movimiento” para todos los nódulos tiroideos benignos independientemente de su tamaño si el nódulo tiroideo provoca síntomas clínicos [28]. La ablación con éxito de nódulos tiroideos es posible tanto con técnicas de disparo como con sondas de ARF monopolares y bipolares [26,27,29].

Las complicaciones tras la ARF son raras [8,22,25,28,30]. En el análisis retrospectivo con cuatro centros de Corea, la tasa de complicaciones fue del 0,2% tras 2616 tratamientos [31], en el estudio multicéntrico retrospectivo con 13 centros tiroideos, la tasa de complicaciones fue del 3,3% en general, con complicaciones permanentes (hipotiroidismo y rotura de nódulos tiroideos) documentadas en sólo 2 pacientes. En estudios a largo plazo de más de cuatro años, la tasa de complicaciones fue del 3,6% [3]. La ARF bipolar también presenta bajas tasas de complicaciones [26,27]. En comparación con la tiroidectomía para los nódulos tiroideos multifocales benignos, los riesgos de complicaciones de la ARF son menores [32].

ARF de metástasis en ganglios linfáticos o recidivas locales de carcinoma tiroideo

En algunos casos, la cirugía o la terapia con yodo radiactivo tras la tiroidectomía no pueden realizarse para metástasis conocidas de carcinoma papilar de tiroides bien diferenciado. Tras la ARF de las recidivas locales o de las metástasis en los ganglios linfáticos, se constató una reducción significativa del volumen de las metástasis del 53% al 95% y una disminución de la tiroglobulina fabricante del tumor [33–37]. El control posterior a la terapia mediante biopsia no mostró evidencias de tejido maligno residual ni de recidiva del lado tratado tras la ARF [38–40]. También en las series de casos con recidivas de carcinoma papilar y folicular de tiroides bien diferenciado, el seguimiento a largo plazo tras la ARF no mostró indicios de progresión [41]. También en combinación con la terapia de radioyodo, la ARF demostró en un estudio prospectivo destruir con éxito los restos tiroideos tras la tiroidectomía [42]. Por ello, los comités de expertos recomiendan la ARF paliativa para las recidivas y metástasis del carcinoma de tiroides bien diferenciado cuando la terapia quirúrgica o la radioyodoterapia no son posibles o son rechazadas por el paciente [24,25,28].

La tasa de complicaciones de la ARF de metástasis y recidivas locales fue de alrededor del 7%, no se observaron complicaciones potencialmente mortales [25,36]. En comparación directa con la reoperación para la recidiva local, se encontraron menores tasas de complicaciones con la ARF con la misma eficacia [40].

Ablación por microondas (MWA)

En la MWA, se introduce una sonda de microondas por vía percutánea en el nódulo tiroideo. Se crea un campo de microondas en la zona de la punta activa. La onda electromagnética se atenúa por la excitación de los compuestos dipolares (agua de los tejidos, moléculas). La atenuación de la onda electromagnética se convierte en calor (energía de ablación).

MWA de nódulos tiroideos benignos

Ya con el primer estudio prospectivo se pudo lograr una reducción de volumen del 46 ± 30% al cabo de 9 meses en nódulos tiroideos benignos mediante MWA refrigerada [43]. En el trabajo retrospectivo con 222 pacientes y 477 ganglios, la reducción de volumen fue del 41%. La reducción de volumen dependió de la morfología nodal. Los nódulos quísticos mostraron una reducción de volumen del 80%, los ecocomplejos del 72% y los sólidos del 27% [44]. Las sondas MWA no refrigeradas mostraron una reducción significativa del volumen de más del 50% ya después de 3 meses [45,46]. En combinación con la terapia con yodo radiactivo, la actividad del yodo radiactivo necesaria para la terapia con yodo radiactivo pudo reducirse significativamente en estrúmenes muy grandes, la reducción de volumen fue del 30% [47,48]. La gammagrafía puede utilizarse para comprobar la eficacia de la ablación térmica en una fase temprana, antes de que sean posibles los controles del progreso volumétrico [45–48]. La AMM se ha utilizado para tratar con éxito los nódulos tiroideos benignos fríos o hiperfuncionales [49]. Debido a la sonda MWA más gruesa, en 4 de 11 pacientes se detectó un pequeño hematoma capsular de la glándula tiroides menor de 1 mm [43], con las sondas MWA no refrigeradas, en todos los pacientes se detectó un pequeño hematoma superficial [45]. No se produjeron complicaciones permanentes o potencialmente mortales en ningún estudio [43–45,50,51].

MWA de metástasis en ganglios linfáticos o recidivas locales de carcinoma tiroideo

En el estudio prospectivo de 17 pacientes con recidivas locales de carcinoma papilar de tiroides, se realizaron una o hasta cuatro AMM. La reducción de volumen tras 18 meses fue del 91 ± 14%. En el 30% no se pudo detectar ninguna recidiva local tras el tratamiento, no se produjeron complicaciones potencialmente mortales o permanentes [52]. En otro estudio, 21 microcarcinomas papilares en estadio T1N0M0 fueron tratados con MWA. Todos los microcarcinomas pudieron ser completamente ablacionados mediante una sesión de MWA. Tras 11 meses de seguimiento, no se encontró ninguna recidiva local [53]. No se produjeron complicaciones mortales ni permanentes.

Ultrasonidos de alto enfoque

Con el HIFU, la ablación térmica se realiza de forma no invasiva. La sonda de ultrasonidos funciona a 2 MHz y está curvada hacia dentro (cóncava). Esto hace que los ultrasonidos se enfoquen y dirijan a través de la piel hacia el nódulo tiroideo. La ablación consiste en calentar un volumen del tamaño de un grano de arroz a unos 85°C. La ventaja de este procedimiento termoablativo no invasivo es que no existe riesgo de infección. La concavidad del cabezal de ultrasonidos determina simultáneamente el grado de enfoque y, por tanto, también la profundidad a la que se produce el efecto térmico.

HIFU de nódulos tiroideos benignos

En el estudio de viabilidad de 2011, 25 pacientes de fueron tratados por primera vez con HIFU para el bocio multinodular, 16 pacientes mostraron cambios significativos en la ecografía y 17 nódulos tiroideos mostraron cambios como necrosis en la evaluación histopatológica posterior [54]. La gammagrafía puede utilizarse para comprobar la eficacia de la ablación térmica en una fase temprana, antes de que sean posibles los controles del progreso volumétrico [55,56]. La HIFU se ha utilizado para tratar con éxito nódulos tiroideos benignos fríos, indiferentes o hiperfuncionales [55,56]. La reducción del volumen después de 3 meses fue del 49 al 55% tras un único tratamiento con HIFU. En el único estudio prospectivo con 20 pacientes, la reducción de volumen fue del 49% [57].

Preterapéuticamente, el volumen medio del nódulo era de 5 ml; además, las distancias de seguridad estaban definidas por el sistema, lo que significaba que las zonas periféricas del nódulo tiroideo quedaban fuera de la zona de ablación [56–59]. No se produjeron complicaciones potencialmente mortales o permanentes tras la HIFU, tampoco se desencadena una tireopatía autoinmune inmunógena por HIFU en la glándula tiroides [54–59]. El conocimiento de las diferentes técnicas (RFA, MWA, HIFU) con sus ventajas e inconvenientes es elemental para una terapia individual mediante ablación térmica. Puede aprenderlos en el DZTA – Deutsches Zentrum für Thermoablation e.V. (Centro Alemán de Termoablación).

Algunos seguros médicos de Suiza cubren los gastos de la terapia. Por ello, las solicitudes procedentes de Suiza pueden enviarse al Centro Alemán de Termoblación e.V..

Mensajes para llevarse a casa

La termoablación es una terapia alternativa para los nódulos tiroideos sintomáticos benignos y los quistes tiroideos sintomáticos.
La tasa de hipotiroidismo tras la ablación térmica de un nódulo tiroideo hiperfuncionante es inferior al 0,01%.
Se requiere una biopsia con aguja fina concluyente antes de la termoablación de un ganglio hipofuncionante.
Las distintas técnicas RFA, MWA, LASER y HIFU pueden aprenderse en el Centro Alemán de Termoablación e.V..

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